[摘 要]文章从我国农村合作医疗的形成、发展、解体、重建等几个阶段介绍了其制度变迁的过程，分析了当前农村合作医疗存在的问题与不足，建议在完善法律法规的同时加大宣传力度、加大政府对农村新型合作医疗的投入，在有条件的地区可以试行家庭账户制度，并完善农村医疗救助制度。
[关键词]农村卫生事业；政府；合作医疗；医疗保险
[中图分类号]R197．62 [文献标识码]A [文章编号]1672—2728(2006)05—0108—04
我国是一个有着近10亿农民的农业大国，但是自20世纪80年代以来，原有的农村合作医疗体系迅速解体，现有的医疗体系还没有建立起来，使得看病难、看不起病、因病致贫、因病返贫等现象在农村地区普遍存在。有无医疗制度，实行何种医疗制度，不仅直接关系到农村地区的经济发展，而且直接关系到农村地区乃至整个国家的稳定。
一、农村合作医疗制度的变迁
(一)农村合作医疗的初步形成阶段
农村合作医疗制度是中国卫生工作的基本制度之一。它“是在各级政府支持下，按照参加者互助共济的原则组织起来，为农村社区人群提供基本医疗卫生保健服务的医疗保健制度[1](P6))。我国农村合作医疗制度最早可以追溯到1944年抗日战争时期在陕甘宁边区建立的医疗合作社。建国以后具有互助性质的合作医疗保健制度正式出现在我国农村是在1955年农村合作化高潮时期，在陕西、河南等省出现了一批由农村生产合作社举办的具有公益性质的保健站和医疗站，采取由社员出一部分经费、由农村合作社公益金中提取适当补助的办法，筹集资金，以解决本社农民防病治病问题。
1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中规定，合作社对因工负伤或因工致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而首次强调了集体对农村社会成员疾病医疗的责任。1959年11月，卫生部在山西稷山县召开全国农村卫生工作会议，在其写给中共中央的报告及其附件中提到了《关于人民公社卫生工作问题》，这是政府对农村合作医疗采取行动的标志。1960年2月2日，中共中央转发了卫生部的报告及其附件，并要求各地参照执行。
这一阶段的农村合作医疗制度刚刚开始组建，呈现明显的互助特征，同时由于建国初期经济发展水平不高，人民的生活水平普遍较低，农村合作医疗的水平和覆盖范围也相对较低，重要的是中央对该制度的重视，制定了一些相关的条例，为以后的大面积推广提供了有利条件。
(二)农村合作医疗的迅速推广阶段
1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放在农村的报告》，强调农村基层卫生保健工作，极大推动了农村合作医疗事业的发展。到1965年底全国已有山西、湖北、江西等10多个省、自治区、直辖市的部分农村建立起农村合作医疗。
“文化大革命”期间农村合作医疗得到了大面。积的普及，主要原因是毛泽东同志作出了“合作医疗好”的指示。农村的绝大多数地区，形成了较为完善的县、公社和生产大队三级预防保健网，拥有51万正规医生、146万不脱产的赤脚医生、236万生产队卫生员，还有63万农村接生员，被世界卫生组织和世界银行誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”和“以最少投入获得最大健康收益”的中国模式。到1976年，全国已有90％的农民参加了合作医疗，基本解决了农民的医疗保健问题。
这一阶段的农村合作医疗得到了迅速的推广，覆盖了绝大多数的农村地区，同时培养了大批的农村医疗工作者，以最少的投入给予了最多人基本的医疗保障，但是这种量的迅速扩张在很大程度上是由于当时的政治环境，再加上农村合作医疗的资金主要来自于集体和农民个人，缺少政府的投入，这也意味着一旦集体经济受到冲击，该制度势必会受到影响。
(三)农村合作医疗的解体阶段
20世纪80年代，“家庭联产承包责任制”在我国农村迅速推广。由于失去了集体经济的支持，同时由于政府宏观指导思想的偏差，全国绝大多数的农村合作医疗迅速解体。据1985年的调查，全国实行合作医疗的行政村由过去的90％猛降至5％。1998年的统计表明继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的4．8％[2]。”。农村合作医疗的解体使广大农民再次陷入到没有医疗保障的境地，因病致贫和因病返贫现象在许多农村普遍存在。据调查，农村中因病致(返)贫的农民占贫困户的30％～40％，有的甚至高达60％以上。
(四)农村合作医疗的重建
为了解决农村地区广大农民的医疗问题，从2003年起全国开展了调查、制定试点方案工作，试点开始推行。2004年4月，国务院批转的卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》，标志着全国范围内新型农村合作医疗制度的试点工作全面展开。新型农村合作医疗制度是由政府组织，引导和支持农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助制度。《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》明确规定中央政府对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民每年按人均10元的标准给予补助，地方政府对参加新型农村合作医疗的农民按每人每年不低于10元的标准给予补助。
根据国务院新闻办公室举行的新闻发布会，到2004年10月，全国已有30个省、自治区、直辖市的310个县(市)开展了新型农村合作医疗制度的试点，共有6899万农民参加，全国共筹集资金30．21亿元。在筹集资金中各级财政补助15．01亿元，农民个人缴费10．88亿元，集体和其他社会赞助40．32亿元。截至2004年6月底，已有4194万人次的医药费用得到报销，报销金额达13．94亿元，占筹资总额的46．14％，其中住院医药费用平均有27．25％得到报销。
农村合作医疗的重建工作与以往几个阶段最大的不同是政府的参与。政府的参与有利于农村合作医疗的资金筹集，以及在尽可能短的时间内建立相关的法律法规以保障该制度的顺利推行。
二、目前我国农村合作医疗制度存在的问题与不足
经过一年多的试点，新型农村合作医疗体系运行良好，在试点地区取得了良好的效果，但是其各个方面都不同程度地暴露出一些问题，主要表现在以下几个方面：
首先，新型农村合作医疗制度缺乏完善的政策及法规，甚至不存在一部完整的关于农村医疗制度的法律法规。到目前为止，新型农村合作医疗试点中借用的只是2002年10月中共中央、国务院做出的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》及2004年4月国务院批转的卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》。各地
方政府也只是以这两个文件为参照推行农村合作医疗。由于缺乏完善的政策法规，合作医疗在很长的一段时间内被视为是次要政策，甚至曾一度被认为是“乱收费”项目，列为农民的负担不允许征收，但同是国家又规定，为建立农村合作医疗地方政府可以向农民收取一定的费用[3]。。
其次，农民参加合作医疗的意愿不够强烈，卫生部1997年在对2960户农民的调查中发现有近1／3的农户不愿参加合作医疗，主要存在三方面的原因：第一，部分贫困户基本上交不起钱，没有足够的经济能力支付全家的合作医疗费用。第二，完全有能力支付保费的农民也不愿参加合作医疗，主要是认为合作医疗报销的费用太少，保障程度太低，还要逐级审批，手续太烦琐，没有吸引力。第三，很多农民对乡、村干部不信任，他们担心干部中饱私囊，一旦自己生病医药费用可能很难得到及时合理的报销，再加上之前一段时间农村合作医疗制度出现的反复，收到的成果很小，农民担心交了钱仍然得不到保障，对政府信誉产生质疑”[5]。。
再次，新型农村合作医疗缺乏持续稳定的资金来源。筹资问题是农村合作医疗能否持续有效运行的核心问题。能否按时筹集到足额的资金关系到新型农村合作医疗的成败。由于农民投保积极性较低，农民自筹资金就很难到位，而各级政府往往以农民自筹资金到位为前提划拨财政拨款。这就致使新型农村合作医疗的资金整体到位率较低。根据国家卫生部规划财务司汇总的新型农村合作医疗制度情况决策报表，2003年各级财政和个人合作医疗筹资的平均到位率为52．41％，人均筹资水平为34．80元，其中农民个人筹资水平为14．60元，已超过每人每年10元的标准；省、市(地)、县、乡财政补助已达15．3元，也超过了10元的标准；中央拨款人均只有3．16元，远远没有达到人均10元的标准。中央政府应该是农村医疗保障最有力的支持者，借助于中央政府的财政实力，有助于新型农村合作医疗的顺利推行，但是在筹资过程中中央政府的财政拨款却无法及时足额地划拨到位，这种情况势必会影响到农村合作医疗的推行。
第四，新型农村合作医疗的管理体制存在问题。在新型农村合作医疗的试点地区，管理新型农村合作医疗的是市合作医疗办公室，直接对各定点医疗机构进行业务上和行政上的管理，但是对定点医疗机构却没有直接的人事权和财权，这就导致医疗机构有可能利用这两项权力，让非参合人员享受新型农村合作医疗的待遇，使医院增加病源，这就会增加合作医疗基金的开支。
另外，在管理的流程方面也存在一定的问题。参加合作医疗的病人要经过两个结算窗口才能报销到医药费用。首先是普通病人结算窗口，由参加合作医疗的病人自己垫付医药费，然后再到新型农村合作医疗的报销窗口经审核后报销相应的费用。有的试点地区甚至要经过医院、乡、县三层审核才能报销，手续十分烦琐。这也使得广大农民不愿参加合作医疗，影响来年的参合率。
三、完善我国农村合作医疗的几点建议
新型农村合作医疗经过一年多的试点，运行稳定、效果良好，参合率与资金到位率和传统的农村合作医疗相比都有了很大的提高。但仍然存在着一些问题，如果不能及时妥善地处理好以上的几个问题，势必会使新型农村合作医疗重蹈传统合作医疗的覆辙。针对以上提到的问题，提出以下几点建议：
第一，完善相应的法律法规及政策。从国外的模式来看，各国的情况都是在制度的形成初期就建立了相关的法律法规，有了法律的约束，农村合作医疗的发展势必会更加稳定。目前，指导新型农村合作医疗制度的是《关于做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》。这对于新型农村合作医疗的试点还勉强能应付，一旦新型农村合作医疗在全国范围内推广开来，势必无法满足要求。国家应根据农村的情况制定统一的农村合作医疗的相关法规，以规定农村合作医疗的实施办法、医疗保险的组织、参加合作医疗各方的权利和义务等，而各省、自治区、直辖市应根据当地实情，因地制宜地制定适合本地区的相应的地方性法律法规，并以此明确规定参合农民医药费用的报销比率、报销程序等相关问题，避免相关部门的政策措施发生冲突。
第二，加大宣传力度，提高农民参加新型农村合作医疗的积极性，提高参合率。许多地区农民的参合率不高，其中一个重要原因是政府的宣传力度不够。农民对新型农村合作医疗的情况根本不了解，使得农民不愿参加新型农村合作医疗。刘雅静、李秀英对山东省农村医疗制度进行调查时发现，农民参加新型农村合作医疗的比率与政府的宣传力度密切相关。相关的政府部门应当充分利用各种形式宣传新型农村合作医疗，使农民加强对新型农村合作医疗的了解，提高广大农民的健康意识和风险共担意识，同时利用各种农民喜闻乐见的形式宣传新型农村合作医疗的相关政策。各级政府应当在深入了解农民对新型农村合作医疗的认识、疑虑和意见的基础上，广泛宣传，做到家喻户晓；另一方面，要耐心地解答农民心中的疑问，讲解相关的政策内容。农民了解了新型农村合作医疗政策，就可以从根本上提高参合率，还能为新型农村合作医疗的全面推广创造良好的氛围。
参合率的提高相应地使得农村自筹资金得到一定的保证。新型农村合作医疗制度是一种医疗互助共济制度，因此必须符合大数法则，如果参合率太低，农民自筹资金就比较少，相应的各级政府部门的财政拨款也就很少，这样就无法起到保障农民医疗的作用。一定的参合率是新型农村合作医疗稳定运行的重要基础。各级政府部门应当将保证一定的参合率作为一项重要工作来抓。
第三，加大政府对农村合作医疗的投入。从国外的情况来看，无论是发达国家还是发展中国家，农村地区的医疗保险资金的来源主要是政府拨款和投保人交纳的保费，而政府的财政拨款总是占大多数，如日本就占到了50％，加上雇主为雇员缴纳的保险费，雇员只需要承担很少一部分的医疗费用。在我国新型农村合作医疗制度中，资金来源是由中央政府、地方政府和农民个人共同承担的，而农民能报销的医疗费用却相对较少。农村合作医疗制度从最初创立到现在出现过多次反复，其中一个重要原因就是政府对农村合作医疗的关注太少，如果说在工业化初期财力极度紧缺，城市普遍实行低工资的条件下实行城乡分离政策，把农民排斥在国家社会保障体系之外有一定的合理性的话，那么在当前城乡收入差距不断加大，城乡医疗资源分配严重不公，而国家财力已明显增长的情况下，国家应把卫生和医疗保障工作的重点放到农村去。假如新型农村合作医疗制度在全国推广，各级政府对9亿农民作转移支付，按每人每年20元的标准，每年全国财政转移的总量为180亿元，这对于我国每年2万亿元的财政收人而言只占0．9个百分点。因此，对于一个国家而言，不是有没有钱的问题，而是是否给与农民的医疗卫生更高优先权的问题。
另外，在我国，新型农村合作医疗制度具有“逆向选择”。急需政府提高医疗补助的贫困地区往往因为农民交不起合作基金而无法享受政府的医疗补助，而享受政府医疗补助的往往是经济发展较快、比较富裕的地区。这就需要政府对各地的情况加以了解，因地制宜拨发医疗补助，对贫困地区的农民，政府应当给予更大的关注。长期以来，占全国人口3／4的农村人口一直只占有全国10％的卫生费用，这也正是世界卫生组织2001年公布的《2000年世界卫生报告》中，中国在卫生费用负担的公平性方面排在191个成员国的倒数第四位的原因。将工作重心向农村倾斜是应该的，更何况建立公共卫生体系本来就是政府的责任。
第四，规范新型农村合作医疗的管理，改善管理流程，简化申报手续。在新型农村合作医疗的建立过程中应当探索更为有效率、更切实为农民着想的管理途径。首先，在资金的管理中，到2004年4月合作医疗基金有36．21亿元，支出15．36亿元，节余20．84亿元，补偿占实际筹集资金的42．00％，补偿比率偏低，节余过多。资金管理上只要保证“略有节余”，节余过多容易影响参保的积极性，可采用适当调高报销比率、降低起报线等办法。其次，农村合作医疗作为国家社会保障体系的一部分，在新型农村合作医疗运行的过程中要探索适当的办法，加速城乡社会保障的接轨，有条件的地区可以探索建立家庭账户制度，即将筹集到的合作医疗基金的一部分以家庭账户的形式由农民自己持有，用于门诊及较少医药费用的支付；另一部分合作医疗基金则用于大病统筹。再次，在新型农村合作医疗运行过程中，应加强对管理部门的监督，避免“医患合谋”。
第五，建立农村医疗救助制度。医疗救助是医疗保障制度的一个组成部分。由于农村中的穷人往往没有能力参加合作医疗，更没有能力参加商业医疗保险；另一方面，即使农民已经参加了合作医疗制度或商业医疗保险，但因为较高的报销门槛，所以那些低于这一标准的病人无法受益，而且即使符合条件，往往也只报销超过起付线的一定比例，农民个人的负担仍然很重。所以，需要加强医疗救助制度建设，为农民提供一定的福利性医疗保障，摆脱因病致贫和因病返贫。医疗救助的方式有很多，按照当前农村的情况，可主要采取减免贫困农民医疗费用和合作医疗费，给予超过一定数额医疗费的重病农民适当的一次性补偿，组织城市医生下乡服务等。另一方面，笔者认为可以从新型农村合作医疗基金中提取适当的比例建立医疗救助基金，专门用于患有慢性疾病或家庭贫困病人的医疗救助，只要保证基金略有节余即可。
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