摘要：为了提高医保基金使用效率，切实减轻人民群众就医负担，努力实现医保、医院、患者三方共赢，促进医院可持续发展，从如下四方面探讨医院医保费用的管理控制：1.转变观念，树立控费意识；2.提高医疗质量，规范医疗行为；3.以信息化为手段，完善医保管理体系，提升医保管理绩效；4.探索支付制度改革。
关键词：医院；医保费用；管理控制
【中图分类号】R197.1【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2013）11-0603-01
国务院《深化医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》提出“到2011年基本医疗保障全面覆盖城乡居民”，这标志着全民医保时代的到来。作为医疗控费的主体，医院应主动适应，积极探索，在提供优质医疗服务的同时，主动控制医疗费用，提高医保基金使用效率，切实减轻人民群众就医负担。我院也在积极改进医保费用管理，努力实现医保、医院、患者三方共赢，促进医院可持续发展。
1转变观念，树立控费意识
据统计，近年来无锡市医保费用支出每年以两位数的速度增长。一方面是各医院为了实现外延式发展，医疗业务总量增加，以及医保人群不断扩大，加大了医保基金的支出，另一方面是医保支付范围不断扩大，部分进口药品、贵重材料、新技术、新疗法等纳入医保支付范围，使医保费用不断攀升。在医疗保险制度实施过程中，医院承担着提供医疗服务和控制医疗费用的双重作用。医院要加大医保政策宣传力度，对全体医务人员加强政策培训，树立“既要给患者看好病，又要使患者少花钱”的意识，医院管理者也要转变思想，扭转控制医疗费用会影响医院收益的观点，摒弃简单的逐利行为，处理好全局利益与局部利益的关系。因此，树立控费意识是做好控费工作的前提。
2提高医疗质量，规范医疗行为
2.1以提高医疗质量为核心，探索规范化诊断、标准化治疗的诊疗模式规范化的诊疗模式是提高医疗质量、使控费工作常态化的有力保障。
2.1.1积极探索临床路径管理，规范诊疗流程，建立疾病的标准化治疗模式，形成临床路径指南。
2.1.2无锡市门诊慢性病、特殊病种符合职工基本医疗保险规定的辅助用药和检查的费用，每月由统筹基金按规定的比例报销，减少了住院率及低标准住院情况，有效降低了此类病人医保费用的支出。
2.1.3健全医疗质量管理规章制度体系，实现标准化、信息化管理，对制度落实、合理用药等环节进行督导，保障医疗安全。
2.1.4加强医疗缺陷管理，防范医疗事故，减少院内感染，提升医疗品质。
2.2以合理用药为突破口，促进诊疗行为规范：一是医院药事委员会对药品的品种重新进行筛选，调整药品目录，以等效的国产、廉价药品替代进口、贵重药品。二是根据国家基本用药目录，针对科室的主要病种，制定科室基本用药目录，遵循医疗原则，按阶梯用药原则和抗生素分级使用规定，同等条件下尽量使用国产药和低档药，规范药品合理使用。三是制定合理用药评价体系及管理办法，严格执行《处方管理办法（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》等，对合理用药情况定期督查、讲评。发挥临床药师的作用，通过临床药师参加查房，对出院病历检查等加强对临床合理用药的指导。四是动态监控药品使用情况，对用量前10名的药品或短时间内用量骤升的药品进行分析，发现异常情况，及时采取警告、暂停或停止使用等措施。
3以信息化为手段，完善医保管理体系，提升医保管理绩效
3.1落实目标责任管理，将目标完成情况纳入绩效考核范畴。建立和完善医保费用控制指标体系，以关键指标为抓手，控制医保费用不合理增长。具体做法是医院医保办统计分析各科室上一年度医保费用、医保药费及其均次费用完成情况，充分考虑自然增长的趋势及政策变化带来的影响因素，将医保均次费用指标细化分解至各科室。医保专项考核结果在科室综合责任制考评、个人绩效考核中都按一定比例予以体现，采取“双月考核暂扣、年底清算”的方式，这对激发医生主动调控医保费用和医保药品费用起到了积极作用。
3.2以信息化手段为依托，丰富管理手段。依托医院信息化管理平台，不断丰富医保管理手段，建立全方位多环节的医疗保险封闭环路管理，重点加强环节管控，减少不合理检查、不合理用药、不合理治疗。一是以《基本医疗保险目录》为依据，将医保有关政策、法规嵌入医生工作站。对医保病人超范围、超剂量用药、限制性用药和抗菌药物分级等医嘱（处方）进行实时提示，使临床医生能将更多的精力转向救治病人，减轻熟记复杂多变的政策法规、管理制度的压力。二是通过计算机系统对门诊次均费用、次均药费进行提示，并实现门诊、住院次均费用以医生为单位的查询，使“责权利”相一致。
3.3建立网格化管理队伍，提升医保管理绩效。控制医保费用是一项涉及多部门、多人员的系统工程，仅仅依靠医保办通常无法取得理想效果。
3.3.1充分发挥院科两级管理，设立科室医保管理专员，定期召开医保专题会议，对医保费用完成情况每月通报，每月讲评。每半月向科室主任和超标医生发出友情提醒，使其及时了解医保病人的费用情况，及时有效控制费用。
3.3.2狠抓医疗收费管理，切实落实“收费一日清单”制度。在完善院内收费监督机制的同时，每天向每位住院患者提供“收费一日清单”，增加医疗消费透明度，同时医保办每月发放“医保病人满意度调查表”，征集汇总医保病人意见，及时予以反馈。让病人核查有无乱收费、多收费的现象，起到良好的监督作用。
4探索支付制度改革
费用能否得到有效控制与支付方式密切相关。支付方式改革作为医疗费用控制的主要手段，成为许多国家医疗保险制度和卫生改革的核心。无锡市人保局不断探索完善新机制，改革医疗费用支付方式，继总额预付制之后于2011年又推行了新的住院医保结算方法，即以调节系数对住院医疗费用进行总额控制。具体计算公式：住院医疗费用控制总额=上年（当年）本机构参保人员门诊住院率×调整系数 1×当年本机构参保人员门诊人次数×上年（当年）本机构参保人员均次住院费用×调整系数2。上述公式中的调整系数1、2，按同口径非参保病人与参保病人的门诊住院率、均次住院费用的一定比例确定。由于超过总额部分费用将由医院自己承担，医院必然会尽可能调整医保与自费病人的收治比例，努力控制费用，这对控制诱导需求，减少因供方逐利而带来的医药费用高速增长有着明显效果。但是由于传染病专科医院收治范围的局限性，新的结算方式将导致医院医保结算总额大幅度下降，不利于医院的正常发展和更好地履行传染病防治的政府职能。专科医院的调节系数与三级综合性医院以及二级医院不能一概而论，建议政府部门能充分考虑专科医院的特点，分别确定与之相适应的调节系数。同时对医院超出定额标准的合理费用，应给予一定的补偿。
