医师评估具有不同临床指标的患者发生尿路MDROs感染的风险，为医院感染防控的早期干预提供科学依据。现报道如下。
1 资料与方法1.1 临床资料 选取2012年7月至2017年12月医院收治的社区泌尿系细菌感染的患者共539例，并根据细菌的药敏试验结果分为MDROs组（214例）和非MDROs组（325例）。所有患者均符合《泌尿系感染诊断治疗指南》（2011版）的诊断指标进行泌尿系感染的诊断判定，而MDROs的诊断是指中段尿检测出一种病原菌对三类及三类以上抗菌药物同时出现耐药。排除标准：患者若为疑似社区泌尿系感染者，但在入院48小时后才进行中段尿培养阳性者。
1.2研究方法
1.2.1 MDROs的分离培养 所有疑似社区泌尿系感染患者在入院48小时内进行中段尿培养。细菌分离培养按照《全国临床检验操作规程》进行，应用法国生物梅里埃公司的VITEK 2-compact微生物分析仪、VITEK 2-GN 鉴定卡进行菌株鉴定。药物敏感试验是利用AST-GNB试剂盒按CLSL2010年推荐的稀释法判断结果。
1.2.2 ESBLs的检测 严格按照CLSL规定的确证试验方法操作，选用头孢他啶、头孢噻肟及头孢吡肟药物，当联合克拉维酸后，3个药物中任何一个药物的MIC相对单独药物的MIC减低≥3个倍比稀释液为ESBLs阳性。
1.3 资料收集 不同临床指标信息的收集，对所有疑似社区泌尿系感染的患者在入院48小时内查血常规、尿常规、血生化全套并进行登记。由统一培训的调查员对入选队列的539例患者进行临床资料的收集，包括以下九大方面：一般特征、泌尿系感染症状、生物学指标、抗生素使用史、泌尿系感染史、住院史、尿路梗阻性疾病、基础疾病、导致局部或全身免疫力下降的因素等多项临床指标进行调查。
1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学处理，MDROs危险因素的单因素分析采用χ2检验、连续性校正χ2检验，对差异有统计学意义的研究因素再进行多因素非条件Logistic回归分析，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2 结 果2.1 两组可能影响因素的比较 MDROs组和非MDROs组在血常规的白细胞≥10.0×109/L、尿常规的亚硝酸盐、使用三代头孢菌素、泌尿系感染史、前一年内的住院史、尿路梗阻性疾病≥3种、贫血、使用免疫抑制剂、尿管留置史、泌尿系统手术等10个因素间的差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 社区泌尿系MDROs感染的多因素非条件Logistic回归分析 在单因素分析的基础上，将有统计学意义的10个因素进行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示，血常规的白细胞≥10.0×109/L、使用三代头孢菌素、尿路梗阻性疾病≥3种、使用免疫抑制剂、尿管留置史是社區泌尿系MDROs感染的独立危险因素（P<0.05）。见表2。
3 讨 论 MDROs感染问题日益突出，入院患者常感染或携带MDROs，是医院感染防控面临的严峻挑战。本研究结果显示，患者具有血常规的白细胞≥10.0×109/L、尿路梗阻性疾病≥3种、使用免疫抑制剂、使用三代头孢菌素、尿管留置史等临床指标是社区泌尿系MDROs感染的独立危险因素。
研究[2]表明血常规白细胞数目≥2.0×109/L是留置尿管患者尿路感染的独立危险因素之一;本研究则表明当泌尿系感染患者的血常规白细胞计数较高，特别是当WBC≥10.0×109/L时，应警惕其有可能为MDROs感染。
目前研究显示，在医院和社区的获得性泌尿系感染中，大肠埃希菌是最常见的尿路细菌[3～4]，肺炎克雷伯菌次之[5]，且产ESBLs菌日益增多。本研究也显示产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌是社区泌尿系感染的主要MDROs。国内[6] 、国外[7]研究也表明使用头孢菌素是尿路感染产ESBLs大肠埃希菌、产ESBLs肺炎克雷伯菌的危险因素之一。细菌耐药性的产生是细菌基因突变积累的结果，抗菌药物起筛选耐药优势菌的作用。临床的经验用药、社区未严格控制抗生素使用等均是抗生素滥用的原因，也是耐药菌感染的主要诱因。因此，应对抗菌药物实行监督管理，强调有指征使用抗菌药物，在暴发流行时应限制第三代头孢菌素的使用，以降低MDROs尿路感染的概率。
本研究表明尿路梗阻性疾病≥3种是社区泌尿系MDROs感染的独立危险因素之一。国内陈伟等人[8]研究表明尿潴留、肾积水、神经源性膀胱均与MDROs尿路感染的发生相关;国外相关研究[9～10]表明泌尿生殖道病状、膀胱输尿管反流是社区泌尿系产ESBLs大肠埃希菌的危险因素。尿路梗阻性疾病常常由于结石、前列腺增生、肿瘤、尿道狭窄等原因，出现尿流不畅，尿液滞留，细菌不易由膀胱排出而大量繁殖，从而发生感染。当多种梗阻性疾病同时存在时，更阻碍尿流的通畅，增加MDROs感染的概率。
本研究与国内报道[8]基本一致，均表明留置尿管是泌尿系感染MDROs的危险因素。泌尿系统在正常情况下为无菌环境，置入尿管使尿道上皮细胞受到破坏，破坏尿道黏膜的屏障作用，削弱了膀胱及尿道对细菌的防御作用，也影响了膀胱对细菌的正常冲刷作用，且尿管的置入可带入细菌，从而造成尿路感染。因此，留置尿管时要严格掌握适应证，尽量避免进行置管导尿操作，对于长期留置尿管者，应尽早拔除留置的尿管。
国内外有关免疫抑制剂与泌尿系耐药菌感染的相关性研究结果不一致，国内研究[11]指出，免疫抑制剂的应用对产ESBLs大肠埃希菌尿路感染的发生无明显影响，而国内[6]国外[12]的研究显示存在相关性，免疫抑制剂的使用是耐药菌感染的危险因素之一。本研究表明，应用免疫抑制剂与社区泌尿系MDROs感染的发生有密切关系，应用免疫抑制剂者更容易发生泌尿系MDROs感染;考虑主要原因可能是在人体免疫力低下时，条件致病菌容易转化成致病菌，引起感染。临床应慎重对免疫抑制剂的应用，对已应用免疫抑制剂的患者，应及时留取尿标本送培养，以早期识别及干预。
综上所述，应严格控制使用抗生素的指征，特别是三代头孢菌素的使用;尽量减少使用免疫抑制剂，减少尿管留置等以减少社区泌尿系MDROs感染的产生。对具有易感MDROs因素的高危人群应及时进行监控和管理，及时采取隔离措施，对早期预防和控制医院MDROs感染具有重要价值。
参 考 文 献
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（收稿日期：2019-04-10 修回日期：2019-05-28）
（编辑：梁明佩）
