摘要：自1943年Leo Kanner教授首次报道孤独症案例以来，有关孤独症的论述、诊断、病因和治疗方法的研究就一直没有停止过。而随着音乐学、美学、心理学、教育学、神经生理学、精神医学、符号学和临床医学等学科的产生与发展，利用音乐训练来治疗儿童孤独症无疑是一种全新的探索与尝试。为研究中国传统音乐在治疗儿童孤独症方面的作用，本文从现有资料和临床观察入手，全面总结了孤独症的病症、病因和发病机理，深入分析了音乐在儿童孤独症治疗中的作用和理论基础。同时，笔者用了5个多月的时间，对4名孤独症儿童进行音乐治疗训练。研究表明，中国传统音乐是一种对治疗儿童孤独症行之有效的方法。
关键词：中国传统音乐；音乐艺术；儿童孤独症；音乐治疗；实验研究
中图分类号：J60－05
文献标识码：A
文章编号：1003-9104(2009)07-0222-05
孤独症又称自闭症，是一种至今病因未明的、严重的、广泛性身心发展障碍性疾病，主要表现为语言、社交、行为、认知等方面的发育异常。根据DSM－IV的诊断标准，孤独症多起病于3岁以前，大部分患者还伴有智力低下的特征。自1943年Leo Kanner教授首次在John Hoopkins医院发现并报告孤独症至今，关于孤独症的病因、诊断和治疗的研究越来越深入，并取得重大进展。近年来，孤独症在我国的诊出率呈逐年增多趋势。根据2001年对全国六省市0～6岁儿童的抽样调查，在0～6岁儿童中精神残疾现患率约为0.101％，全国约有0～6岁精神残疾儿童10.4万人，其中孤独症占绝大部分。调查结果还表明，孤独症的发生存在着性别差异，男孩明显高于女孩，比例约为5：1。但临床观察发现，女性患儿的症状往往较为严重。
孤独症对人的社会化功能损害极大，致残率高，给家庭和社会造成了沉重的负担，必须引起更多的关注与重视。然而，目前我国大部分孤独症儿童没有得到及时而有效的治疗。在确诊的精神残疾儿童中，有50.82％的精神残疾儿童根本没有得到任何形式的诊疗与康复，这其中有父母不重视的因素，有经济条件的限制，也有诊断技术和治疗途径的影响。而运用中国传统音乐对孤独症儿童进行辅助性治疗，无疑是一种易于操作、成本低廉的办法。
1 孤独症的病症、病因及发病机理
根据现有资料和临床观察，孤独症主要有以下几个特征：一是孤独离群。喜欢生活在自我的狭小空间里，不善于也不喜欢与人交往，喜欢单独行动，对外界事物漠不关心，听而不闻，视而不见，反应冷淡，甚至带有一定的恐惧或敌对情绪。凡事以自我为中心，极度封闭，不考虑别人的看法与体会，我行我素，旁若无人。二是语言障碍。多数患者不善于通过语言表达自己，很少向人提问或回答问题，平时言语很少，极度严重的甚至终生不语，日常词汇有限，声音很小，常常以手势代替语言，喜欢自言自语和重复单调的话语。三是思维偏激。脑筋多“不转弯”，不少患者有异于常人的专注力，能长时间做一件常人认为比较枯燥的事情。行为非常刻板，喜欢单一的重复，对一切事物都强烈要求保持原样，如有变动则会有明显的焦虑反应。四是智力障碍。有3／4左右的孤独症儿童智力水平低下，少数患者智力达到或接近正常水平。部分患者由于专注力极强，一旦对某项事物产生兴趣，会表现出超常的天分，呈现智力孤岛现象。针对上述特征，医学界逐步建立了有关儿童孤独症的诊断标准，并通过行为评定、诊断访谈、社会适应能力评估等方法进行筛查和诊断。
研究表明，孤独症的发生与先天因素关系密切，而与家庭背景、生活环境、地理位置、经济水平、生活方式和受教育程度等后天因素无关，其先天因素表现为母体的情绪、营养、饮食习惯，以及出生时的异常情况等。通过孤独症患儿与正常儿童的比较，我们可以将儿童孤独症分为四个阶段：第一阶段是隐伏期(1－2岁)，病症尚未显现出来，不易引人注意；第二阶段是分化初期(2－3岁)，病症逐渐显露，患儿对事物的感知能力和自我表达能力低下，并会引起周围人的注意；第三阶段是分化成熟期(4－6岁)，孤独症特征非常明显；第四阶段是分化晚期，个体能力处于较低水平并趋于稳定。可见，4－6岁是治疗孤独症的希望时间，而2－3岁是治疗孤独症的最佳时间。
目前，有关孤独症的病因学和生化异常改变尚不十分清楚，但越来越多的资料显示，孤独症的发生可能与由多种生物学因素引起的中枢神经系统异常而导致的功能障碍有关。许多研究发现，大部分孤独症儿童都有过器质性脑病的历史，如在胎儿期和围产期脑损伤，则后天发生孤独症的可能性较大。同时，遗传因素、神经生理异常、神经生化改变、神经疾病和免疫功能缺陷等都与儿童孤独症有着密切关系。此外，社会心理因素在疾病的发生和发展过程中也会起到一定作用。调查显示，良好的家庭气氛、和睦的双亲关系对孤独症儿童的培养教育、促进其社会化有着积极的作用。
2 音乐在孤独症治疗中的作用和理论基础
当前，世界上还没有任何方法能够治愈孤独症，但采用多种方法进行综合治疗可以一定程度上缓解病症，提高孤独症儿童的社会适应能力，其中包括药物治疗、行为治疗、教育和训练等。从史前时代“法师”、“巫师”使用鼓、圣歌、歌舞进行魔法和宗教活动，到古埃及的长老医生将音乐作为心灵的药物，把歌曲治疗作为医学活动的一部分(Feder和Feder，1981)，人类早已经意识到音乐对于思想、情绪和身体健康所具有的特殊力量。亚里斯多德说“音乐是人类灵魂的良药”。由于孤独症儿童对不同频率的声音的感知，不同程度地存在感觉过敏或感觉迟钝的问题，围绕声音刺激对孤独症儿童心理影响的理论与实践研究不断深入，人们越来越清楚地认识到音乐在临床治疗中的生理／物理、人际／社会和心理／情绪等三方面的作用，形成了一系列有关音乐治疗的理论和方法。近年来，音乐作为治疗孤独症的一种干预性手段得到了医学界和音乐界的广泛重视，并取得了相当成功。
众所周知，音乐是一种伴随着愉悦的快感进行的强有力的感观刺激和多重体验，包括可以听到的声音和可以感到的声波振动。国外大量研究表明，音乐的节奏可以明显地影响人的行为节奏和生理节奏，产生各种不同的情绪反应，而选用合适的音乐可以有效地消除人的紧张情绪，促进人的身心放松，减少由于生理和心理上的长期紧张而对人体所造成的严重损害。尽管，孤独症儿童具有语言表达方面的障碍，但音乐作为一种非语言的交流手段比其他方式更容易进入他们的内心世界，刺激孤独症患儿的听觉神经，成为改善其身心功能、协调心理健康、建立良好情绪、矫正不良行为的有效手段。美国孤独症研究院院长Dr.Rimland认为，孤独症患者的音乐能力几乎是宇宙性的，尽管他们对周边的事物漠不关心，有的甚至没有语言，但对音乐通常会表现出极大的兴趣，有些患者甚至会表现出超凡的音乐感和超强的辨音能力。美国音乐治疗之父Gaston指出：“音乐的力量和价值就在于它的非语言
的内涵”。这种非语言的交流特点对于临床治疗非常重要，对普遍存在语言交流障碍的孤独症儿童来说更是如此。作为一种有效的交流媒介，它可以在治疗师与患者之间建立起良好的联系，形成有助于治疗成功的基本动力。正是由于孤独症儿童对音乐的特殊感知与反应能力，以及音乐具有舒缓心理、矫正行为、消除障碍等作用，运用音乐进行孤独症儿童的行为干预训练，来恢复、保持、改善孤独症儿童的生理和心理健康，增强其对社会和环境的适应能力，成了孤独症儿童康复治疗与训练的一种有效手段。
需要说明的是，本文以中国传统音乐作为研究对象并不是源于笔者狭隘的民族心理。音乐作为一种文化现象，存在着明显的文化差异的维度，影响着不同民族、不同地区和不同文化背景的人们对它的理解、感悟和认同。虽然，孤独症儿童从小生活在自我的狭小空间里，很少受到本地区和本民族文化的熏陶，但他们仍然可能会因人种差异和代际遗传而被打上地区和民族文化的烙印，表现出对所处民族和地区文化的心理认同，而对孤独症成人来说，对这种音乐文化差异性的反应可能会表现得更为强烈。当然，这只是笔者一种无谓的猜测、疑虑和担心，有关孤独症儿童跨文化的音乐治疗问题有待日后另行研究和探讨。
3 个案选择与实验研究
为进一步探明中国传统音乐对我国孤独症儿童的效果和作用，笔者从2008年开始对特殊音乐教育和特殊音乐治疗进行专题研究。2009年3月，又在南京市某特殊教育学校选择了8名孤独症学生进行对比试验，前后历时5个多月，获得了第一手实验数据。
3.1 对象选择
根据南京市某特殊教育学校提供的孤独症学生档案，笔者从中选择了7男1女，共8名学生，年龄均为9岁，其中实验组和对照组各4名。这8名学生肢体发育正常，说话吐词不清，生活自理能力、理解力、记忆力和与人交往能力都很差，不能进行学习和计算，并于2006年前后被南京市脑科医院诊断为孤独症。
3.2 研究思路、模式和技术
本研究尝试地运用心理学、神经生理学、教育学和音乐治疗等学科基础理论，根据孤独症儿童的不同表现，有针对性地进行音乐演听训练，努力提高他们的模仿、感知、协调、认知等方面的能力，以寻求一种适合我国孤独症儿童身心发展的训练方法。
针对孤独症患儿语言发展、社会交往、感知反应和行为控制等方面的问题，本次实验综合采用接受法、主动法和即兴演奏法等三种技术。
(1)接受法。接受法的核心理念是通过听到和倾听两个听觉程序，改变孤独症患儿的情绪和心理，并对音乐产生积极的反应。例如，通过聆听旋律优美、轻松活泼的中国传统经典曲目，使患儿舒缓情绪，身心放松，引发和促进其与治疗教师非语言的情感交流；通过音乐听力训练，使患儿提高通过声音获取信息的能力，改变其“充耳不闻”的毛病；通过听觉辨别，提高患儿对音乐的理解力。
(2)主动法。主动法强调的是通过听觉引导，在患儿与其所处的环境之间建立起积极的联系，并激发和使他们产生健康的变化，逐渐由聆听音响发展到亲身参与各种音乐活动。例如，让患儿直接参与到音乐活动中去；帮助他们稳定情绪，改善症状，促进大脑皮层的活动和调节；通过模仿性演奏、歌曲演唱和呼吸训练，增强患儿口、手、眼的协调能力，让患儿在自己熟悉的音乐情境中学习掌握声调的高低、语速的快慢、语气的强弱等。
(3)即兴创作法。让孤独症患儿在潜意识和半意识的指引下，自发性地甚至创造性地进行器乐演奏或自由演唱，以帮助他们随心所欲地抒发和宣泄内心情感。患儿即兴创作的乐器一般比较简单，多为不需要经过学习便可以演奏的节奏性或旋律性打击乐器。如小鼓、摇铃、三角铁、钢片琴等。
3.3 方案设计
3.3.1 治疗目标：短期目的是减少50％的刻板、四处走动的行为，减少50％情绪干扰行为，增加50％集中注意力演奏打击乐器；减少50％的焦虑、情绪发作和躁动，增强语言和非语言的交流能力。最终目的是提高患儿的社会融合性，消退干扰行为，提高注意持续时间、学会沟通、消除爆发性的情绪干扰行为。而从显性目标来看，主要是增加患儿随老师做动作的时间和次数。据此，我们确定靶行为A：减少不当行为——攻击性情绪扔、打物品；靶行为B：增加适当行为——将攻击性情绪转移到打击乐器的演奏上。
3.3.2 时间和地点选择：本实验在特殊教育学校约30平方米的音乐治疗室内进行，室内配有摇铃、铃鼓、小鼓、响板、木鱼、打棒、沙槌、三角铁、电子琴、钢片琴、奥尔夫音块、录音机、录像机等设备。音乐治疗以个别治疗为主、集体治疗为辅。个别音乐治疗每周1、3、5分别进行1次，每人每次30分钟左右。集体治疗每周进行1次，每次45分钟左右。
3.3.3 训练安排：通过教师和家长的陈述，进一步对实验组患儿进行观察和评估，并根据每位患儿的特点制定个别化治疗计划，以听觉刺激和节奏训练为主。(1)听力训练。主要让患儿多听一些中国传统音乐曲目中活泼明快的音乐作品，舒缓他们的紧张心理，使之熟悉并发生兴趣。(2)演唱和记忆训练。选用患儿熟悉或者具有生活意味和特定情感的歌曲，让他们跟着音乐的旋律进行模唱，引发其与音乐相伴生的情感和记忆。(3)演奏训练。在治疗教师的带领和指令下，进行简单的演奏训练。(4)发音训练。伴随着音调变化，进行呼吸调节和发声练习。(5)协调性训练。跟随音乐的节奏，完成拍手、行走、舞蹈等运动。
3.3.4 音乐选择：不同的音乐会引起人的不同心理体验，使人变得或倦怠，或活跃，或胆怯，或兴奋，因此针对每一位孤独症儿童选择合适的音乐十分重要。本次实验以中国传统音乐为主要研究对象，选择的多为中国传统经典曲目。开始时，主要选用每位患儿所喜爱的音乐作品。随着治疗过程不断推进，逐步选用风格多样化的中国传统音乐作品，以增强其适应能力。
3.4 治疗过程
在确定了治疗对象和治疗方案之后，2009年3月至6月和2009年9月，我们对实验组中的4位患儿分别进行了针对性治疗。每次治疗结束后，详尽地记录下治疗的日期、时间、训练方法、目标行为持续时间和目标行为频率等内容。5个多月的治疗过程没有固定模式和训练内容，具体实施计划常常应时而变。由于4位患儿从未接受过音乐专门的学习与训练，缺乏音乐基础，所以，治疗过程从最基础的乐器触摸、最机械的敲击训练和最简单的儿歌模唱开始，让患儿跟随老师做简单的动作，逐渐形成他们对音乐的基本印象，从而建立起患儿与治疗教师的情感联系和对音乐的第一反应。在治疗过程中，我们尝试性地采用音乐伴奏方式让孤独症儿童感知音乐的节奏；让患儿自由地即兴演奏乐器或无拘束地哼唱歌曲，以充分表达自己的情感和意愿；让患儿跟随着音乐的旋律，进行各种音乐游戏，增强他们的行为控制能力；让患儿在治疗教师的指令下完成各种音乐活动，增强与人交流的能力，实现对要求的遵从和对自身行为的控制。同时，我们还通过歌曲学习
和呼吸训练，帮助他们掌握一些语汇和节奏，形成对音调和节奏的正确控制。需要说明的是，在治疗过程中，患儿主动表达意识和能力较差，注意力很不集中，情绪波动大，有时会拒绝合作，治疗状况偶有反复。目前，针对上述患儿的音乐治疗仍在继续。
3.5 疗效测试与评估
本次实验在综合参考韦氏儿童智力量表、丹佛智力发育筛查量表、儿童社会适应能力量表、儿童孤独症诊断访谈量表、儿童孤独症行为评定量表等的基础上，结合音乐治疗的自身特点，设计了一套《特殊儿童音乐治疗测量用表》(囿于文章限制，在此不作详细介绍)。量表共分7大项、58个小项，每小项3分，总计174分。内容主要包括三个方面：一是动作协调能力和认知能力；二是乐器演奏技能(包括儿童打击乐器、音条乐器、键盘乐器)和音乐感受能力；三是情绪控制和与人交往能力。
量表中的所有内容由学生家长和未参与实验的教师协助填写，治疗前和治疗后的每个月各填写1次，由此获得了每位患儿的7份数据。我们对实验组和对照组的测量数据分别计取算术平均值，并通过这7组数据的纵向对比，以及实验组与参照组的横向比较来验证中国传统音乐在治疗儿童孤独症方面的作用。
图1数据显示，对照组初始测量数据稍好于实验组，且前2个月两组的数据增长相差不大，有关变化可能与患儿的自然增长有关。随后的2个月里，实验组学生的测量数据大幅提高(71.75－64=7.75)，而对照组学生的变化不太明显(66－64.25＝1.75)。尤其需要指出的是，在7月和8月暑假期间，两组学生的测量数据均有所降低，相较之下实验组的数据下降得更多一些。接着在暑假之后的第1个月内，实验组的测量数据又有较大提高(73.5－70.5=3)，而对照组的测量数据变化很小(65.75－65.5=0.25)。从这一连串的数据变化中，我们可以清楚地看到中国传统音乐对治疗儿童孤独症的实际效果，然而这样的治疗应当长期坚持。
4 结语
经过5个多月的音乐治疗和对孤独症儿童的行为干预性训练，该校任课教师和学生家长均反映4名接受实验的学生有了比较明显的变化：开始有了少量主动语言交流，词汇量有所增加，运动协调能力有了显著提高。参与实验的几位教师也都发现，这些孩子对音乐专注的时间从一开始的3－4s逐渐延长到2--3min以上，参与音乐活动的主动性明显提高，对他人发出的指令从“充耳不闻”发展到10次有5－6次左右的回应，对陌生环境的适应能力也有所提高。本次实验结果表明，中国传统音乐对治疗儿童孤独症确有比较明显的效果。然而，由于实验对象数量偏少，实验前我们又没有进行样本的重复测验，没有对儿童孤独症的类型进行严格的区分，缺少信度、效度和区分度等指标的检验，测试结果可能带有某种特定性和偶然性，本实验尚不足以充分证明中国传统音乐对于所有儿童孤独症的疗效。因此，正确运用中国传统音乐对孤独症儿童进行干预性治疗仍需要更加长期地、深入地研究。
