摘要目的：探讨输尿管下段阴性结石的诊断以及临床治疗经验。方法：输尿管下段阴性结石患者42例，所有患者均行B超检查，33例行CT检查，9例行KUB+IVU检查。治疗：25例行输尿管镜下钬激光碎石术；7例（结石直径<6mm）行药物治疗、10例行ESWL治疗。结果：CT诊断符合率100%，KUB+IVU未提示明显结石，90.48%患者B超检查有不同程度肾盂积水、上段输尿管扩张。10例行ESWL，5例成功，另5例失败后改为转输尿管镜下钬激光碎石术；7例药物治疗3个月，4例排出，3例反复出现肾绞痛、肾积水加重，改为输尿管镜下钬激光碎石术，成功碎石。输尿管镜下钬激光碎石术治疗33例，其中32例获得完全碎石，成功率96.97%（32/33），1例因结石远端输尿管闭锁转开放，所有病例经6个月的随访，未见严重并发症。结论：输尿管下段阴性结石，CT可作为首选诊断方法。对直径>6mm，难以自行排出的结石，首选输尿管镜下钬激光碎石术；对其他方法治疗失败的患者，输尿管镜下钬激光碎石术效果亦良好。
关键词下段输尿管阴性结石输尿管镜技术CT
输尿管下段阴性结石能被X线所穿透，在X片上不显影，因此通过KUB平片难以明确诊断，亦不能使用X线定位进行ESWL；同时由于结石位于盆腔内，受骨盆及肠气影响，使用B超检查诊断结石及定位亦较困难。2009年1月～2011年8月收治输尿管下段阴性结石患者42例，诊治满意。现总结如下。
资料与方法
本组输尿管下段阴性结石患者42例，男30例，女12例；年龄21～75岁，平均42岁。其中结石位于左侧25例，右侧17例，结石直径<6mm7例，≥6mm35例。42例患者均因肾绞痛入院，查尿常规均有不同程度血尿。
检查方法及结果：42例患者均行B超检查，发现有不同程度输尿管上段扩张、肾盂积水38例，诊断为输尿管下段结石10例；行KUB+IVU检查9例，均未提示有输尿管下段结石；行CT检查33例，均明确诊断为输尿管下段结石。
治疗方法及结果：7例药物治疗（结石<6mm）3个月，4例排出，3例反复出现肾绞痛、肾积水加重，改为输尿管镜下钬激光碎石术，成功碎石；10例行ESWL，5例成功，另5例失败后改为转输尿管镜下钬激光碎石术；输尿管镜下钬激光碎石术治疗33例，其中32例获得完全碎石，成功率96.97%（32/33），1例因结石远端输尿管闭锁转开放手术，所有病例经6个月的随访，未见严重并发症。
结果
7例药物治疗患者中有4例复查结石排出，另外3例3个月后复查积水加重，改为输尿管镜下钬激光碎术石，手术效果满意；10例行B超定位下ESWL，术前1天口服番泻叶行肠道准备，清晨禁食，术前憋尿，术后大量饮水，适量增加运动，并口服抗生素1周。成功5例，另5例发作肾绞痛明显，改为输尿管镜下钬激光碎石，手术均获得成功；33例行输尿管镜下钬激光碎石术。术前常规检查血常规、生化、凝血等，尿常规有白细胞者术前口服抗生素2～3天，术前1天口服杜密克行肠道准备，常规禁食，采用连续性硬膜外阻滞麻醉，取截石位，生理盐水低压灌注（29Kpa），输尿管镜直视下进入膀胱，调整进水速度，找到患侧输尿管口，将导丝插入输尿管，导丝引导下将输尿管镜置入患侧输尿管内。调整灌注速度，水压不宜太大，输尿管镜缓慢推进，窥见结石，观察结石大小、与黏膜关系及有无息肉。经输尿管镜工作通道插入钬激光光纤，直至结石表面，采取“直接粉碎”、“虫噬”等方法将结石最大直径粉碎至2mm以下。如遇息肉、肉芽组织，则采取切割、汽化等模式处理。碎石中应减小冲洗，以防结石上逃，亦可放置气囊输尿管导管于结石上方，囊内注水3ml，碎石完成后拔出。术后置入F7输尿管内支架管2～4周，留置导尿2～3天，常规给予补液、利尿、止血，静脉用抗生素3～5天，后口服抗生素3～4天。本组患者手术时间20～120分钟，术后住院3～7天，33例患者中，32例成功取出结石，1例因结石远端输尿管闭锁，无法置入输尿管镜而转开放手术。术中出现手术并发症2例，输尿管穿孔1例，为输尿管严重扭曲，进镜过程中所致，术后放置双J管，1周后出院，六周后拔除双J管。1例碎石过程中，因冲洗压力过大，结石上逃入中端输尿管，调整压力后继续进境，找到结石并击碎。30例患者术后均出现轻度腰酸或异物感；10例患者术后出现膀胱痉挛，给予对症处理后缓解，2例患者术后1天出现低热，继续抗感染、补液治疗后好转。所有患者均未出现术后严重出血。
讨论
尿石症的病因较为复杂，目前认为尿石症是各种因素共同促进的。各种外在因素诸如遗传、代谢异常和不良饮食等，通过对人体以及泌尿系统情况等内部因素起作用，从而引起尿石的形成。尿结石按成分分析，最常见的为草酸钙结石，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之。不同成分的结石在X线片上显影差异很大。草酸钙、磷酸钙在X线上可见高密度影，为阳性结石。磷酸镁铵为半透X线结石。
胱氨酸结石和纯尿酸结石在X线片上则不显影，在X线片上难以辨认，临床上所说的阴性结石即为胱氨酸结石和纯尿酸结石。胱氨酸结石是尿石中最少见的一种类型，见于一种罕见的家族性遗传性疾病，这类患者体内转输蛋白异常，胱氨酸在肾小管重吸收发生障碍，尿中胱氨酸含量增高，胱氨酸在尿中溶解度很低，当尿量少、pH低时，结石易形成。尿酸结石形成的危险因素有尿酸水平、尿量和尿pH，当人体摄入过多嘌呤时常致血中尿酸含量增高，pH<57时，尿液浓缩时尿酸易于结晶析出。
输尿管结石大多是继发于肾内结石，原发于输尿管的结石非常少见。结石多在肾脏内形成，进入输尿管后停留于输尿管的三个生理狭窄部位。据国内的统计资料显示[1]：70%的输尿管结石治疗时位于盆腔，15%位于输尿管中1/3，而在上1/3的则最少。
目前临床上诊断输尿管下段阴性结石的方法主要有泌尿系B超、KUB+IVU及CT。B超诊断输尿管阴性结石有一定的意义，检查简便经济，无创伤，可发现>2mm的结石，能反复多次检测，但反复检查不可避免的增加患者医疗费用，同时B超检查与检查者的临床经验密切相关，且当结石位于输尿管下段时，B超容易受骨盆、粪便及肠气等影响，患者体型肥胖时影响则更明显，本组仅10例患者B超提示输尿管下段有结石；KUB+IVU是泌尿系结石常用的诊断方法，但阴性结石在KUB上不显影。IVU可确定结石在尿路的位置，但其选择有一定的局限性，如对于严重肾功能不全、孕妇以及造影剂过敏的患者不能选用；肾绞痛发作时，由于尿路急性梗阻往往导致尿路不显影或显影不良；另外，IVU检查中所见结石影响与其他病变（畸形、狭窄、肿瘤、息肉等）不易鉴别，故对于输尿管下段阴性结石的诊断价值有限。CT分辨率高，不受肾功能、呼吸运动及结石成分的影响，无论是含钙、磷、镁成分的阳性结石，亦或是尿酸、胱氨酸的阴性结石，当结石直径>2mm时，均可在CT上成像，而且螺旋CT可对所获取的图像进行二维及三维重建，进一步提高小结石的诊断率。本组33例输尿管下段阴性结石患者均在CT平扫下确诊。CT检查下发现结石影时，应同时注意观察结石上方输尿管是否有扩张积水，该征象有助于鉴别输尿管外钙化影。结石嵌顿于输尿管时，可引起该部位增厚水肿，CT下可观察到轮缘征，此征象亦有助于输尿管征的鉴别诊断。Henegham报道轮缘征的出现率77%[2]，结石的平均直径4.3mm，而>6.3mm的结石则不出现轮缘征。CT对于>2mm直径尿石诊断准确率100%，对输尿管阴性结石，不能注射造影剂患者，薄层CT扫描是一种经济可靠的诊断方法。CT能为治疗方式的选择提供足够的信息，如结石的大小、部位、梗阻程度等。Nakada等研究发现[3]，根据结石CT值的差别，可以判断结石的成分。本组病例采用肾输尿管5mm的CT平扫，取得良好的诊断效果，33例患者均获得诊断。输尿管下段阴性结石在CT上主要表现：①结石以上输尿管扩张、积水，肾盂积水；②输尿管内高密度影，CT值120～600Hu，平均300Hu；③较小的结石仔细辨认也可见高密度影，同时结石所在输尿管周围有轮缘征出现。轮缘征、输尿管扩张积水以及肾盂积水有助于将静脉石、淋巴结钙化与输尿管结石区别开来。
目前，输尿管下段结石的治疗方法主要有药物治疗、ESWL以及输尿管镜下碎石或取石术。较小结石（结石<6mm）可药物治疗，同时予以大量饮水、适当运动，对于不能自行排出的结石，因结石小，ESWL非常困难。且输尿管下段阴性结石X线上不显影，不能用X线直接定位，故行ESWL治疗因常很难进行操作，而选择B超定位则容易受到骨盆、肠道气体等因素影响，故治疗效果差。本组选择B超定位ESWL10例，仅5例结石排尽。自输尿管镜用于治疗输尿管结石以来，对于输尿管下段阴性结石的治疗取得了良好的效果。在大多数的文献中，输尿管镜下取石术被认为是一种在麻醉下进行的能够“一步到位”的治疗方法。而钬激光为治疗输尿管结石提供了有效的手段，钬激光兼具碎石、切除组织、汽化等功能。本组32例患者，除1例因输尿管开口狭窄致放镜失败外，其余31例均输尿管镜下一次性取尽结石，术后恢复快，未出现严重并发症。输尿管镜下钬激光碎石在治疗输尿管下段阴性结石具有下面优势：①输尿管镜既可术中明确诊断又可快速解除梗阻，解除患者痛苦；②可以同时处理输尿管息肉，无“石街”形成可能；③因阴性结石硬度较含钙结石明显低，使用钬激光碎石效果好，残石率低，创伤小，术后恢复快；④在避免使用不当引起的黏膜损害的情况下，其对输尿管损害极小；⑤操作简便，适宜初学者使用。
综上所述，临床考虑为输尿管下段结石，而KUB未发现结石时，应选择行CT平扫，这是一种快速、准确、安全、有效的方法，易于被患者接受。对于诊断为输尿管下段阴性结石的患者，当结石较小时，可等待观察，大量饮水，口服排石冲剂等。若结石>6mm，难以自行排出者，建议行输尿管镜下钬激光碎石术，早期祛除结石，解除梗阻。所以，输尿管镜下钬激光碎石应作为输尿管下段阴性结石首选治疗方法。
参考文献
1吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2004：784.
2ollenbectBK，SchusterTG，seifmanBD，etal.Identifyingpatientswhoaresuitableforstentlessureteroscopyfollowingtreatmentofurolithiasis.Juro，2003，170：103.
3NakadaSY，HoffDG，AttaiS，etal.Determinationofstonecompositionbynoncontrastspiralcomputedtomographyintheclinicalsetting[J].Urology，2000，55（6）：816—819.
