【摘 要】目的：探讨甲状腺微小乳头状癌行颈部淋巴结清扫术的治疗。方法：总结分析2010年10月～2013年6月期间本医疗组收治的60例微小乳头状癌行甲状腺腺叶切除+颈部中央区或者中央区及外侧III、IV区淋巴结清扫术的患者资料。结果：本组患者行颈部淋巴结清扫术，中央区淋巴结有有转移患者占36.7%，外侧区淋巴结有转移占16.7%，无重大并发症，术后一般住院3-5出院。结论：甲状腺微小乳头状癌较早发生淋巴结转移，特别是同侧中央区淋巴结，本组对甲状腺微小乳头状癌常规行中央区淋巴清扫，部分患者行外侧III、IV区淋巴结清扫术，取得较好的结果，笔者主张对甲状腺微小乳头状癌患者常规行中央区淋巴结清扫术。
【关键词】甲状腺；颈淋巴结清扫；微小乳头状癌
甲状腺乳头状腺癌（Papillary thyroid microcarcinoma， PTMC）是一种最常见的甲状腺癌，约占成人甲状腺癌的60% 及儿童甲状腺癌的全部，恶性程度低，较早发生颈部淋巴结转移，手术是目前首选的治疗方式。微小乳头状癌是指直径≦1cm的甲状腺乳头状癌，是否实施淋巴结清扫术尚存在争议。本医疗组于2010年10月～2013年6月对 60例甲状腺微小乳头状癌患者行甲状腺腺叶切除+颈部中央区或者中央区及外侧III、IV区淋巴结清扫术，取得良好的手术效果。现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组60例患者，其中男16例，女34例， 男女之比为1： 2.1，最小年龄24岁，最大年龄75岁，平均43岁，甲状腺峡部癌3例，单侧癌34例，双侧癌13例，肿瘤大小均≦1cm，术中冰冻及术后病理诊断为甲状腺乳头状癌，其中1例为甲状腺癌术后复发再次手术，1例为良性甲状腺疾病术后考虑甲状腺癌再次手术。患者均无明显临床症状，体检或者其他疾病行甲状腺B超检查提示甲状腺结节，怀疑甲状腺癌，其中有7例术前B超提示颈部有肿大淋巴结，余患者未及肿大淋巴结。
1.2 手术方式：手术均在气管插管全麻下进行，取胸骨切迹上方约1-2cm 颈部正中切口，长约3-10cm，采用普通电刀刮切电凝法（电凝功率30-40J），无缝线结扎完成手术，术中冰冻均提示为甲状腺微小乳头状癌，根据病变情况采用不同术式：3例甲状腺峡部癌患者均行双侧甲状腺全切除+双侧中央区淋巴结清扫术，单侧癌者手术均行癌侧甲状腺全切+对侧次全、部分或者近全切除+癌侧中央区或者中央区及外侧III、IV区淋巴结清扫，双侧癌者行双侧甲状腺全切除术+双/单侧中央区或者中央区及外侧III、IV区淋巴结清扫，手术后长期给予TSH抑制治疗。
2 结果
2.1淋巴结转移情况：60例患者术后病理均为甲状腺微小乳头状癌，其中清扫中央区淋巴结70侧，有淋巴结转移共25侧，平均清扫淋巴结数量5.34个（63/374阳性），清扫外侧区淋巴结37侧，有淋巴结转移共10侧，平均清扫淋巴结数量10.37（27/384阳性），有22例患者中央区淋巴结阳性（36.7%），有10例患者外侧区淋巴结阳性（16.7%），其中有3例患者中央区淋巴结阴性时，外侧区淋巴结阳性。7例患者术前B超提示淋巴结肿大，术后病理均证实淋巴结阳性。
2.2 并发症情况：本组病例术中出血量少，无继发性出血或血肿再次手术并发症，3例患者出现一过性低钙血症，经过补钙剂对症治疗后，症状缓解，无永久性甲状旁腺功能低下患者，1例患者术后出现短暂性喉返神经麻痹，均于术后1月左右症状消失，无永久性喉返神经损伤者，1例患者出现淋巴漏，经低脂饮食及充分引流后，愈合出院，切口一期愈合，无切口感染等并发症。
3 讨论
由于微小乳头状癌的病灶小， 缺乏明显的临床体征，术前正确诊断率较低， 既往多因其它甲状腺疾病行甲状腺切除术后标本病理检查才发现，近年来国内外采用超声引导下细针穿刺细胞学检查或穿刺活检技术，大大提高了PTMC 的术前诊断率。目前，PTMC 的治疗国内外均未达成共识，其手术治疗预后及其影响因素仍不十分明确。 因此，探讨 PTMC 手术治疗预后及其影响因素具有重要意义甲状腺微小乳头状癌的两个主要特征是颈部淋巴结转移和多中心病灶， 据报道淋巴结转移的发病率能够达到 64.1%[1]，而 PTMC的多中心病灶的发病率能达到34.2%[2]。手术治疗是首选的治疗方法，是否实施预防性淋巴结清扫术尚存在争议。
甲状腺微小乳头状癌体积小，但具有多发灶特点，因此有关甲状腺微小癌手术切除的范围，国内外不少学者为确保切除临床上不明显的多灶性病变，主张实施全甲状腺切除术[3]。但全甲状腺切除可导致永久性甲状腺和甲状旁腺功能低下。
甲状腺微小乳头状癌常规行颈区淋巴结清扫是必要的、安全的术式[4]。淋巴结是甲状腺乳头状癌最主要的转移途径，文献报道，PTMC淋巴结转移率约为26. 5%～37.5%[5]，本组患者中央区淋巴结转移率为36.7%，外侧区为16.7%。中央组淋巴结和同侧颈深组的淋巴结转移是最常见部位[6]。癌灶大小与局部淋巴结转移关系不大[7]。Mercante等[8]发现， PTMC淋巴结转移是颈部复发和远处转移的独立危险因子， 支持首次手术时行积极的淋巴结清扫以避免复发和转移。尽管有学者[9]认为， 甲状腺癌术中常规的中央组淋巴结清扫增加术后喉返神经和甲状旁腺损伤的机会， 因此， 在 PT MC 中不常规清扫中央组淋巴结。也有学者[10]认为， 中央组淋巴结清扫并不增加手术并发症的发生率。程若川等[11]的研究发现，随着甲状腺手术切除范围的增加，喉返神经损伤的可能性逐渐增加， 但是这种损伤随着喉返神经显露保护技术的提高和经验的积累是可以避免的，本组患者行颈部淋巴结清扫无永久性喉返神经损伤及永久性甲状旁腺功能减退并发症。
甲状腺微小乳头状癌因病灶小，症状不明显，常于体检行B超检查发现，目前手术治疗方式仍存在争议。我们认为对于甲状腺微小乳头状癌，应常规行中央区淋巴结清扫，对于术前检查或术中探查考虑有外侧区淋巴结转移患者，常规行外侧区淋巴结清扫，并不增加手术并发症。
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