【摘要】 本研究从维持性血液透析（MHD）患者的角度出发，综述国内外最新研究文献及相关报道，试从维持性血液透析患者的营养不良类型、评价方法及护理对策等方面，拟对维持性血液透析营养评价及护理新进展进行分析，以期为其临床治疗提供指导意义。
【关键词】 维持性血液透析； 营养不良； 评价方法； 护理
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.12.089 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）12-0184-03
绝大多数肾脏疾病患者在病情发展至中晚期时，多采用替代疗法进行治疗[1]，其中“维持性血液透析”因其透析技术成熟、疗效理想，且能够有效延长患者生存期，从而备受临床推崇及患者青睐。但是，在维持性血液透析治疗过程中，大部分患者会逐渐出现营养不良的状况。有研究显示，维持性血液透析治疗1年以上营养不良发生率可达30%～40%，其中重度营养不良反应约为10%、中度营养不良约为20%～30%[2-3]。临床证实，营养不良会大大提高维持性血液透析患者的死亡率及相关并发症发生率[4]。据调查，在临床透析治疗过程中，至少有50%以上透析患者因营养不良直接导致其死亡，或因透析并发症的发生而间接导致其死亡[5-6]。因此，改善维持性血液透析患者的营养状况对于延长透析患者生存期有着至关重要的作用，故本文就“维持性血液透析营养评价及护理新进展”作一综述分析，以期为其临床治疗提供参考价值，详情报道如下。
1 维持性血液透析患者营养不良的类型
“营养不良”概念最早由Stenvinkel等[7]于20世纪末提出，并明确指出“营养不良与炎症递质间的关系”，而后美国学者Kaysen GA[8]将维持性血液透析患者发生营养不良类型分为“Ⅰ型营养不良”与“Ⅱ型营养不良”两种类型，并沿用至今。
Ⅰ型营养不良即“非炎症型相关营养不良”，主要特征为炎症因子水平明显增高，多由能量或（和）蛋白质摄入不足引起。临床表现为皮下脂肪减少、体重减轻、四肢无力、肌肉萎缩等，这主要与长期低蛋白、低热量饮食等生活习惯有关，可以“改善饮食、补充营养”等护理策略为干预原则[9]。
Ⅱ型营养不良即“炎症型相关营养不良”，多因机体释放的C-反应蛋白、血清淀粉样蛋白A、肿瘤坏死因子-α等炎症介质与细胞因子相互作用而致病。Ⅱ型营养不良的发生与炎症因子息息相关，即炎症因子水平显著增高，且患者血清白蛋白明显降低，还伴有氧化应激反应及蛋白质分解代谢升高等情况的发生，通常临床上将维持性血液透析患者的这种炎症状态又称为“微炎症状态”。一般情况下，通过传统饮食干预对Ⅱ型营养不良效果甚微[10]。
2 维持性血液透析患者营养状况的评价方法
2.1 物理学测定法
（1）生物电阻抗仪与双能X线吸收仪：可直接测定患者体内水分、脂肪水平及骨密度[11]；（2）功能学测定：握力测定；（3）身体指数测定：包括患者身高、体重、体质指数（BMI）、上臂围、上臂中部肌围、肱三头肌皮褶厚底等，此方法简单、方便、可操作性强、可重复操作，能够有效反映患者的皮下脂肪含量水平，但精确性不高。
2.2 生物化学标志法
（1）酪氨酸新陈代谢物质[12]；（2）因氧化产生的应激反应的生物标志；（3）线粒体复合物和线粒体柠檬合成酶活性[13]；（4）胰岛素样生长因子、胰岛素生长因子结合蛋白质-1：临床治疗中，比较常用的蛋白能量营养不良指标，虽然此法简单方便，但稳定性较差；（5）白蛋白、转铁蛋白等，这是目前临床常用的观察指标，测定方法简单标记、结果可靠。
2.3 整体评估法
（1）主观综合营养评估（SGA）：通过临床医生的经验，根据病史和体检主观分析患者营养状况的一种简单评估方法，主要包括四个方面（最近的体重变化、食欲减退、皮下组织和肌肉体积）进行七分制评分[14]；（2）改良SGA：与传统SGA相较，改良SGA通过全量化的评分方法对患者营养状况进行评价，其敏感度更高、操作更简单，是一种十分有潜力的新型营养不良筛查工具[15]；（3）营养不良-炎症评分：临床评价维持性血液透析患者营养状况的主要方法之一，且得到了广泛应用，尤其适用于Ⅱ型营养不良患者的营养评价。
2.4 营养风险筛查法
营养风险筛查法是由ESPEN（欧洲肠外肠内营养学会）于2002年发布的一种营养评价工具，通过结合人体测量、疾病严重程度、近期体重变化、营养摄入变化等指标进行综合评价，评分≥3分作为营养不良的风险界值[16]。
3 维持性血液透析患者营养不良的护理对策
3.1 加强饮食营养管理
首先，必须让患者及家属意识到饮食管理的重要性及营养不良的危害性，请营养师或专科护士采用“一对一”的方式进行讲解，根据饮食原则并结合患者的自身特點，如年龄、病情、透析情况、活动量、饮食习惯等并制定个体化饮食管理方案，教会患者科学饮食，并联合家属起到监督作用，督促其实施。饮食原则宜进食高蛋白、高热量、高钙、低磷、低钾的食物，并适当限制水钠的摄入，每周透析2次者蛋白质摄入量宜1.0～1.2 g/（kg·d），每周透析3次者蛋白质湿热量宜1.2～1.5 g/（kg·d），蛋白质的种类最好以富含人体氨基酸的高生物效价动物蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等。摄入充足的热量以防止组织蛋白质的分解，以提高蛋白质的利用率。水分的摄入量控制在两次透析间期体重增长不超过原体重5%为佳[17]。另外，还可以通过改变烹饪方式来加强饮食营养管理，比如采用煮沸去水的方式将肉、青菜等食物进行处理，从而降低磷、钾的摄入，口渴时可口含柠檬冰块来减少水分的摄入等[18]。
3.2 做好心理干预及健康教育
开展健康教育，提高患者饮食治疗依从性。健康教育对改善患者自我管理能力和提高保健知识有效，因此必须做好心理干预及健康教育，并将其认真落实，贯穿整个治疗过程[19]。（1）心理干预：密切关注患者的心理变化，积极与患者及家属进行沟通，赢得患者及家属的信任，增进护患关系，若交流过程中发现患者有一定的负性心理，如焦虑、抑郁、害怕等，必须及时进行心理干预，使其保持乐观的治疗态度；另外，由于维持性血液透析是需要终生进行治疗的，故透析并发症多，且患者家庭经济压力大等原因也是不容忽视，更有甚者对治疗表现出消极或抵制情绪，因此要多多关心患者，鼓励患者，可结合一些成功案例或现身说法的方式帮助患者消除心理负担，增强生活信心。（2）健康教育：开展维持性血液透析及营养不良健康知识讲座，发放《维持性血液透析健康手册》给患者及家属，并向其讲解相关健康知识、治疗方法、注意事项、遵医用药及合理饮食的重要性等，通过健康教育，使透析患者及家属认识到营养护理的重要性，鼓励患者积极配合饮食治疗，在日常中学会自我调节，提高营养治疗的依从性。有学者对40例维持性血液透析病人护理研究表明系统规范的健康教育对维持性血液透析患者营养状况的提高具有非常重要的意义，应广泛开展系统规范的健康教育[20]。以提高其认知及自护能力，并鼓励患者做回归社会，做一个正常的“普通人”。
3.3 充分血液透析
大量资料报道，透析不充分会导致蛋白质摄入不足，从而引起营养不良，反过来营养不良又会引起透析不充分，如此这般形成恶性循环[21-23]。反言之，充分血液透析会帮助患者改善胃肠道症状，纠正胰岛素抵抗及酸中毒，从而减少蛋白质的分解代谢，提升患者食欲，最终改善营养不良状况。因此，要尽可能减少维持性血液透析患者透析不充分的情况发生，可利用个体化透析方式进行干预，比如采用低温透析、超滤曲线、血容量监测、采用生物相容性较好的透析器等进行充分血液透析，进而减少透析并发症的发生，改善患者营养状况。
3.4 有氧运动
美国医学会（ASMA）指出，透析患者每周最好运动3～5次，单次运动时间控制在15～30 min，以患者自我感觉良好为准[24]。运动原则讲究“循序渐进、量力而行、持之以恒、贵在坚持”，运动时要穿着宽松、舒适、透气的衣服，以最佳的状态进行运动锻炼。运动方式可根据自身情况或喜好进行选择，比如散步运动（在家或社区周边散步走动）、台阶运动（在家门口的楼梯进行上下台阶的运动）、社区活动（广场舞、打太极、舞剑）等[25-26]。加强患者有氧运动，在空气清新、植物茂盛、阳光充沛的环境进行康复运动，有助于提高患者身体素质，增强抵抗力与免疫力，还有消食作用，从而提升食欲，改善患者营养状况。
目前关于血液透析患者营养不良的问题已引起了医学及护理学界的广泛关注，通过对维持性血液患者的营养状态进行科学评估，采用科学合理的营养干预和管理，并结合各种优质的护理服务及干预措施，将有效改善患者的营养状况，提高维持性血液透析患者生存率和生活质量。因此，通过营养干预及管理改善维持性血液透析患者的营养状态，不失为一条切之可行、行之有效的优秀方案，这对于提高患者生活质量和延长生存期，减少住院率，节约医疗资源，均有着十分重要战略意义。
参考文献
[1]刘霞.营养护理对维持性血液透析患者生活质量影响的研究[J/OL].实用临床护理学杂志：电子版，2016，2（7）：44-45.
[2]刘淑芹.饮食营养护理并同时进行心理护理在维持性血液透析治疗老年尿毒症患者中的作用[J].中国保健营养，2016，26（4）：210.
[3]赵军，李强，杨世峰，等.甲状旁腺激素水平对慢性肾衰竭患者维持性血液透析期间机体营养的影响[J].现代生物医学进展，2016，16（21）：4150-4152，4137.
[4]张瑜.营养护理对维持性血液透析患者生活質量影响的研究[J].饮食保健，2017，4（6）：62-63.
[5]应凤叶，牟立红，代甜.心理干预联合左卡尼汀对维持性血液透析患者营养指标及炎症状态的影响分析[J].中国生化药物杂志，2017，37（9）：234-235.
[6]蒲蕾，洪大情，吴姝焜，等.营养评估法对老年维持性血液透析患者死亡的预测[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2014，23（1）：36-41.
[7] Stenvinkel P，Heimbürger O，Paultre F.Strong association between malnutrition，inflammation and atherosclerosis in chronic renal failure[J].Kidney International，1999，55（5）：1899-1911.
[8] Kaysen G A.The microinflammatory state in uremia： causes and potential consequences.[J].J Am Soc Nephrol，2001，12（7）：1549-1557.
[9]苏小平，吴小青.在血透室长期维持性血液透析患者中应用营养护理指导对患者生活质量影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（29）：3733-3734.
[10]马懿，简讯.高通量血液透析缓解维持性血液透析患者微炎症状态与营养改善状态的研究[J].医学综述，2016，22（15）：3056-3058，3063.
[11]范淑芳，徐燕琳.心理干预联合马来酸依那普利片对维持性血液透析患者血清微炎症指标和营养指标的影响[J].中国生化药物杂志，2017，37（8）：189-190.
[12]叶琼，邵国建，刘琦，等.握力测量在维持性血液透析患者营养评估中的应用[J].现代实用医学，2016，28（4）：432-433，457.
[13]林芳.心理干预联合马来酸依那普利片对维持性血液透析患者血清微炎症指标和营养指标的影响[J].中国生化药物杂志，2017，37（8）：264-266.
[14]洪大情，王君如，张亚玲，等.不同营养评估方法与维持性血液透析患者死亡关系的比较[J].中国血液净化，2014，13（12）：815-818.
[15]李明明，孙利军，穆立芹，等.生物电阻抗法用于维持性血液透析患者营养评估分析[J].中国临床医生杂志，2017，45（4）：42-44.
[16]梁丹华，谭荣韶，刘岩，等.三种营养筛查工具对维持性血液透析病人透析相关性蛋白质-能量消耗的评价比较[J].肠外与肠内营养，2017，24（3）：138-142.
[17]蒋蔚.营养护理对维持性血液透析患者营养状况和生活质量的影响分析[J].心理医生，2016，22（18）：227-228.
[18]王靖民，王梦琦，刘雅娟.个体化营养指导对维持性血液透析患者钙磷代谢的影响[J].中国实验诊断学，2017，21（2）：282-284.
[19]孙慧娟，陈献广，柴毅，等.系统饮食教育对维持性血液透析患者营养不良及钙磷代谢影响的研究[J].护理管理杂志，2016，16（2）：135-136.
[20]骆美良，胡岗，李薇，等.情境体验式健康教育联合心理辅导在维持性血液透析患者中的应用[J].中华现代护理杂志，2015，21（12）：1408-1411.
[21]陈丽芳.营养与心理护理对维持性血液透析患者生活质量改善的效果[J].内蒙古中医药，2014，33（27）：168-169.
[22]张玲，李海燕.针对性强化营养护理对维持性血液透析患者生活质量的影响[J].交通医学，2016，30（4）：392-393，395.
[23]张姝娣.营养护理联合健康教育对维持性血液透析患者营养状况及生活质量的影响[J].河南医学研究，2017，26（5）：957-958.
[24] Luttrell K J，Beto J A.，Tangney C C，et al.Selected Nutrition Practices of Women on Hemodialysis and Peritoneal Dialysis：Observations From the NKF-CRN Second National Research Question Collaborative Study[J].J Ren Nutr，2014，24（2）：81-91.
[25]张瑜凌，王梦婧，俞苹，等.维持性血液透析患者饮食蛋白摄入与营养状况的相关研究[J].中华肾脏病杂志，2016，32（3）：161-166.
[26]董梅，代正燕，翁敏，等.营养不良-炎性反应综合征对维持性血液透析患者生活质量的影响研究[J].中国全科医学，2016，19（28）：3444-3447，3451.
（收稿日期：2017-11-22）
