【摘 要】目的：探究体表标记辅助线在胸腹部肿瘤放疗中对摆位误差精度的影响。方法：随机选取80例需进行胸腹部放疗的患者，实验组以体表标记线辅助摆位，对照组正常摆位，之后用CBCT修正摆位误差，对摆位误差进行统计分析。结果：采用体表标记辅助线摆位的患者在X方向，Y方向上的误差减小，Z方向无明显变化。结论：体表标记辅助线明显提升胸腹部放疗病人的摆位精度。
【关键词】胸腹部肿瘤；体表标记辅助线；摆位误差；CBCT
Application of body surface marker auxiliary line in radiotherapy of thoracic and abdominal tumors
Zhoujun
Department of Oncology， Xinqiao Hospital， Military Medical University， Chongqing 400037， China
【Abstract】Objective：To investigate the effect of body surface marker-assisted line on the accuracy of placement error in thoracic and abdominal tumor radiotherapy. Methods：Eighty patients with thoracoabdominal radiotherapy were randomly selected. The experimental group was assisted by the body surface marker line， and the control group was placed normally. Then the CBCT was used to correct the placement error， and the placement error was statistically analyzed. Results：In the X direction， the error in the Y direction was reduced in the patient with the body surface marker auxiliary line placement， and there was no significant change in the Z direction. Conclusion：The surface marker auxiliary line significantly improves the placement accuracy of patients with thoracic and abdominal radiotherapy.
【Key words】thoracic and abdominal tumor， surface marker auxiliary line， placement error， CBCT
前言
调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）是在各处辐射野与靶区外形一致的条件下，针对靶区三维形状和要害器官与靶区的具体解剖关系对束强度进行调节，单个辐射野内剂量分布是不均匀的但是整个靶区体积内剂量分布比三维适形治疗更均匀，可以使肿瘤靶区得到准确的剂量，但对摆位精确度提出了非常高的要求[1]。摆位的不准确不仅会使肿瘤靶区剂量不足，导致肿瘤的控制效果差，还有可能会使邻近的危及器官超量，造成严重的放疗并发症和后遗症。放疗误差分为分次内误差和摆位过程中的随机误差[2]。分次内误差主要由病人的随机移动或周期性移动造成的，包含心脏跳动、呼吸运动和不自主的肌肉收缩等，是无法避免的[3]。随机误差是由不同治疗分次之间治疗时体位重复性的差异造成[4]。在治疗之前使用CBCT验证能够保证该次治疗的摆位误差精度，但影像获取的同时也会给病人带来额外的放射剂量[5]。在没有CBCT进行图像引导并且需要较长的治疗周期的情况下，摆位技术的提高对于放疗的精确度有直接影响。所以本文在定位时添加体表标记辅助线是提高摆位精度的一种尝试，尽量减少摆位随机误差，进一步提高放疗的质量。
1 材料与方法
1.1 实现条件
临床资料：选取2017年6月至2018年6月进行胸腹部放疗的病人共80例，随机分为实验组和对照组。实验组为A组，对照组为B组。均采取仰卧位，低温热塑膜固定，四维CT定位。
儀器设备：Philips Big-Bore大孔径CT，Elekta Senergy医用直线加速器并配备XVI影像验证系统，碳纤维一体化固定板。
1.2制模、体位固定和模拟定位
将患者仰卧平躺在碳纤维一体化固定板上，调整适当舒适的体位，选择适当的头枕，双手左上右下环抱置于额头上。用低温热塑网状膜覆于患者体表，双侧边条框固定于体板上，待体膜完全冷却后开始定位。取下膜体，将左右激光线对准碳纤维一体化固定板上的0点刻度位置，用定位专用溶液沿着激光线在患者体部左右两边各画上一条竖线，然后再在体部上沿纵轴激光线画上标记线，在胸口骨性标志附近垂直于中轴线画一条横线如图1。扣上体膜，在体膜表面与中轴线上十字的相同位置画上十字标记。移动CT定位床把患者移到定位的位置，在膜体上贴上定位线和铅点，进行CT定位扫描，再将扫描的图像传导到计划系统开始勾画靶区和制定计划。
1.3治疗摆位
实验组摆位：将治疗床床值归到0点位置。让患者平躺在碳纤维一体化固定板上，保证身体标记线与激光线重合，升起治疗床，将病人推送到摆位等中心处，再将病人定位时体侧所描画的标记线与碳纤维板上的标记刻度和侧面激光线重合，扣上体膜，调整治疗床位置，使体膜上定位线与机房激光线完全重合，摆位完成。对照组摆位：不必进行激光线与标记线对准。位置调整完毕之后，将体膜扣在病人身上，调整床的位置，使体膜上定位线与机房激光线完全重合，摆位完成。
1.4 统计学分析
记录每次CBCT验证的数据取绝对值后并进行统计学分析，统计软件为SPSS 22.0，采用的方法为独立样本t检验，得到结果并进行讨论。
2 结果
收集对照组及实验组共80例患者的CBCT验证数据共320组，得到左右（X），头脚（Y），腹背（Z）方向上的统计结果详见表1。对照组与实验组进行独立样本T检验，X，Y方向P<0.05具有统计学意义；Z方向P>0.05两组数据无明显差异。
3 讨论
该实验反映出体表标记辅助线对于X、Y方向上的摆位精度均有提高，若病人在摆位时出现翻转，会使体膜定位线无法与左右的激光线重合，此时一般会选择重新摆位，直至两侧激光线对准为止，故Z方向差异不明显。本次实验证明不使用体表标记辅助线摆位方法，三个方向的误差均在允许范围之内，但误差和波动范围较大。采用体表标记线辅助摆位之后，X和Y方向上的随机误差能够进一步减小，且减小波动范围。据朱中秀等人的研究，在胸部肿瘤放疗过程中Y轴可能产生较大的随机误差[6]，采用体表标记线辅助摆位能够尽量缩小随机误差，特别是Y方向的误差。
在CBCT验证时，采集图像和图像配准需要大量时间[7]，对于有癌性疼痛的病人来说很难坚持。对于低版本的直线加速器，CBCT验证系统并不是标配。因每次CBCT验证的剂量为20～22mGY，累计起来可能造成剂量超量的问题，再加上每次CBCT的额外验证费用，所以整个治疗过程中很难实现每次都使用CBCT图像引导。经过本文实验表明体表标记辅助线能在一定程度上减少摆位的随机误差，可减少CBCT的使用频率，降低CBCT额外产生的验证费用。采用体表标记辅助线最关键的是标记线的画法，标记线的位置需画在体部不易移动的骨性标志附近，尽量与碳纤维一体板上的刻度线重合，同时定位CT与治疗室里的激光线的重合度和精确度必须同步和准确。
综上所述，添加体表标记辅助线虽然略微增加了定位时的工作量，但对于摆位精度有相当大的提升，是值得在实际临床中推广的。
参考文献
[1]沈琪亮32例鼻咽癌调强放疗摆位误差的简单分析[J]中国医学物理学杂志2012.29（5）：3599—3601.
[2]白兰兰，田焕茹，姚婷，等；胸部肿瘤三维适形放疗摆位的重复性研究[J]现代肿瘤医学2010.18（9）：1759—1762.
[3]冯亚崇DTS在放疗摆位中的应用研究[D].南方医科大学.2011.
[4]肖崇娟 肺癌及食管癌放療摆位误差及对剂量学影响的研究[D]，中南大学，2012.
[5]罗焕丽，靳富，王颖，等.肿瘤放疗中体外误差与体内误差的关联性[J]中国医学物理学杂志，2016，33（1）：10-15.
[6]朱中秀，徐庆丰，许峰，等.锥形束断层CT对肺部肿瘤放射治疗摆位误差修正及其阈值的确定[J].中国肿瘤临床，2010，37（22）：1273- 1277.
[7]胡健，徐利明，姚颐，等。KV-KV、KV-MV和VBCT在头颈部调强放疗位置验证中的比对研究[J].中国医学物理学杂志，2010，27（4）：1988-1992.
