摘要：在临床上，骨骼肌缺血再灌注损伤，是因复杂性因素，导致血液回流受阻，引起组织性功能障碍，属于临床常见性、多发性手术并发症。虽然该现象原因尚未清晰，然而血管功能障碍有着主要作用，血管损伤主要因素就是H2O2。本文主要研究骨骼肌缺血再灌注损伤血管机制及防治作用和进展。
关键词：骨骼肌缺血；再灌注损伤血管机制；防治作用
对于骨科而言，是因复杂性因素，导致血液回流受阻，引起组织性功能障碍，经常引起截肢等并发症，血管功能障碍有着主要作用，白细胞黏附、血管内皮功能障碍极有可能为该疾病起始点。为减轻血管损伤，降低内皮渗透性增加量，一直氧自由基，缓解血管功能障碍，可减轻再灌注损伤。笔者根据自身多年的骨科临床经验，主要研究骨骼肌缺血再灌注损伤血管機制及防治作用和进展。
1骨骼肌缺血再灌注损伤血管机制
1.1细胞黏附、血管内皮功能障碍影响 对于骨骼肌缺血再灌注损伤，内皮细胞起着重要作用。根据相关研究表明，对于微循环缺血灌注，NO释放具有中澳保护作用，在再灌注损伤中，内皮细胞出现功能障碍，会引起再灌注损伤。在再灌注过程中，缺血之后，微动脉血管管径比初始状态显著性变狭窄，引起白细胞、内皮细胞变肿胀，红细胞呈“线串”状。加上时间增加，白细胞体积逐渐增加，而数量随之减少，部分白细胞扩大，占毛细血管小静脉。对于部分小静脉、毛细血管，因单个红细胞边界不够清晰，导致间隙出血。多核白细胞因为移行，引起黏附、水肿，导致管腔出血，打乱微血管灌注平衡。
由于多核白细胞滚动，产生移行、黏附，主要为超毛细血管静脉，特别是分叉处，其黏附、移行机制尚不明确，如果内皮上附着有多核白细胞，可释放蛋白酶、细胞毒性酶，或脂类代谢物、氧自由基，对组织、内皮造成进一步损伤。再灌注对血管内皮造成损伤，损伤内皮之后，在暴露胶原纤维上，附着有血小板，血浆纤维在血小板表面附着，产生白色微栓。同时，内皮损伤之后，会增加血栓素合成，提高血小板凝聚，进而产生白色微栓，No功能被减弱，或者丧失。内皮舒张机制，也是血管痉挛重要原因。对于骨骼肌再灌注损伤，因红细胞聚集之后，形成白色微栓、白细胞附壁，增加血液黏度。减小了血液流速，如果白色微栓对微血管造成堵塞，必然引起红细胞聚集，如此恶性循环，会增加中灌注损伤。因此，待再灌注之后，随着时间推移，会进一步加重微循环障碍。
1.2再灌注损伤H2O2的血管影响 对于血管平滑肌，H2O2对其细胞生长，产生双重效应。对血管平滑肌细胞繁殖具有刺激作用，同时又会导致细胞凋亡，影响其舒张和收缩功能。由于平滑肌钙敏感性下降，或者细胞钙离子增加，会产生H2O2血管效应。然而，H2O2对血管具有十分广泛作用，所涉及机制十分复杂，了解并不健全，需进一步研究。
1.3血液流变学变化影响 如果血液流变学发生变化，则表示血液微循环、徐烨动力学发生变化，和组织损伤程序十分密切，在再灌注早起，血液流变学呈现显著异常，例如纤维蛋白原量增加，血浆黏度提高，红细胞压积增加，进而增加了血小板聚集，红细胞变形或电泳降低，血液呈现高凝和高黏状态，细胞膜出现损害，微循环发生血管痉挛，可呈现白色微血栓，细胞翻滚和贴壁数量增加，可减少组织灌流，酸中毒、缺氧情況更加严重，红细胞刚性也随之增加，提高了血液黏滞度。由于血栓形成，对血流造成阻塞，增加了微循环障碍，产生恶性循环。所以，怎样恢复微循环改变，缓解血液流变学，是恢复骨骼肌再灌注损伤的关键步骤。
2骨骼肌缺血再灌注损伤血管的临床表现
对于骨骼肌缺血再灌注损伤血管，随着病程逐渐发展，主要分为两个阶段，一是急性缺血期。二是血供重建再灌注期。
2.1急性缺血期 处于急性缺血期时，骨骼肌患处出现剧烈疼痛，皮肤温度降低，皮肤发绀或苍白。检查骨骼肌或运动之后，疼痛会加重。一般而言，最典型的就是骨骼肌患处僵硬，或者坏死之后强直，特别是远端关节，例如脚踝或膝关节出现冻僵问题。随着肢体僵硬，则出现代谢综合征，待1d之后，肢体出现严重性肿胀，触及了整个患肢，特别是大腿、小腿最为明显。对于水肿，主要是肌肉组织里出现，肿胀肢体出现柔软或者拉紧，呈现一种非凹陷性状态。同时，随着皮肤发绀，或温度降低。针对患者发生躁动或者神志恍惚时，出现定向力障碍，因神经症状因代谢物质，或者氮质血症，在脑组织中共同作用。处于该时期，由于代谢发生不同程度紊乱，例如高钾血症或酸中毒，如果没有及时纠正，极易发生严重性并发症。
2.2血供重建再灌注期 重建构建血供之后，例如再灌注时期的征兆，随着缺血程度差异也不同，如果病情严重，即使恢复了血供，因远端组织灌注不完整，疼痛没有减轻，还会加重。如果灌注不完全，由于肌间动脉分支出现受阻，则血供不容易恢复。如果关节或肌肉僵硬得到一定缓解，受累的骨骼间隙综合征会依然存在。待血供恢复之后，纤维蛋白组织、血小板进入循环系统之后，会导致严重并发症。
3骨骼肌再灌注损伤的防治作用
3.1 B-七叶皂苷钠防护作用。对于代谢障碍，白细胞炎症反应，氧自由基炎症等等相关因素，对再灌注损伤有着关键性作用，丙二醛属于氧自由基过氧化代谢物，可反映自由基水平。在自由基防护系统中，超氧化物歧化酶能够清楚自由基，该活性反映自由基的抵抗水平。使用B-七叶皂苷钠，自由基含量能够显著下降，SOD活性随之提高。同时，B-七叶皂苷钠能够消肿，降低组织损伤，对酶性非脂性过氧化，具有抑制作用。
3.2 NSMA抑制剂保护作用。在药物学中，NSMA属于泛醌抑制剂。在人体呼吸过程中，通过呼吸链，将电子传递给氧，可释放部分电子，氧分子还原单子，释放超氧阴离子双氧水、自由基氧。因缺血供氧，在线粒体内，呼吸链电子出现传递紊乱。同时，缺氧之后，黄嘌呤转变成氧化酶，氧化还原之后，转变为超氧阴离子，再生成自由基、过氧化氢。在实验过程中，出现缺血再灌注。随缺血时间延长，再灌注电子漏随之增加。由于电子漏增加，对呼吸链电子传递产生影响，减少ATP，进而减弱了氧自由基的氧化保护、清除功能。因此，使用NSMA，对氧自由基生成具有一定影响，可减轻骨骼肌再灌注损伤。
3.3白细胞介素-1保护作用 使用白细胞介素-1之后，白细胞介素水平显著下降，血浆IL-1B、过氧化物酶也随之下降，肺组织、骨骼肌微结构损伤随之减轻。因骨骼肌缺血再灌注，在白细胞介素的肺损伤、骨骼肌损伤中，具有介导作用。
3.4缺血预处理 对于骨骼肌缺血的处理方法，主要是预处理为主，是缓解再灌注损伤重要方法。现阶段，对于再灌注缺血的预处理，主要是保护损伤阶段。根据相关研究，预处理11 min左右缺血，2个循环对损伤没有保护作用，5个循环有保护作用。多次循环保护作用比单词循环明显要好，对于缺血保护、预处理时间，具有一定规律性，缺血预处理对内源性活性物质具有刺激作用，释放出NO和腺苷，可參与保护。另外，根据研究表明，缺血预处理使用止血带，可发挥最好保护作用。
3.5 No合成酶阻断作用 对于骨骼肌再灌注损伤，因No代谢产物逐渐增高，使得微循环血管通透性随之增大。根据相关实验表明，3 h缺血损害，可导致骨骼肌肌肉水肿，或血管受压。同时，因局部组织浓度较高，NO可改变离子通道，引起肌浆膜电位损坏，抑制了细胞膜泵功能，损伤DNA，这些损伤比水肿损伤更加严重。通过阻断NO，可减轻组织损伤，缓解白细胞聚集，调节白细胞聚集反应，降低再灌注损伤。
3.6 术前治疗 对于该疾病治疗，通常选择手术治疗，给予液体补充之后，对电解质和酸碱平衡度进行纠正，不管是否存在肌红蛋白尿，必须选择碳酸氢钠进行纠正，对于已存在酸中毒情况，必须排出肌红蛋白。如果小腿骨骼，或者更高位肌肉发生僵硬，必须给予肌筋膜切开术，实际手术方式，按照肌肉水肿范围，以及术中组织活力情况确定。
3.7术中和术后治疗 一般而言，必须及早选择取栓术，或者必要性血管重建手术。在手术中和手术后，选择碱性药物或者甘露醇，避免肌肉持续受损，待PH值恢复至正常水平方可停止药物。选择碱性药物，肌红蛋白尿十分重要，为避免酸性环境中，肌红蛋白的沉积。另外，对于电解质平衡，主要是使血K水平降低至正常水平。如果发生肾衰竭情况，必须进行血液透析，一直到肾功能恢复。同时，对于灌注血管损伤，选择氧自由基清除剂，降低缺血骨骼肌再灌注肌肉持续损伤。使用奥古蛋白、过氧化化氢酶，能够清除各类H2O2与O2，两种药物联合使用效果良好。对于过氧化物酶，能够促进H2O2转化成水，防治OH产生。同时，还可以运用维生素E，选择甘露醇，能够抵抗氧自由基，缓解细胞水肿情况，能够保护好心肌骨骼肌。若肢体出现坏疽情况，必须实施截肢术。虽然未出现显著坏死情况，为避免缺血肌组织中发生代谢物扩散，特别是广泛性和严重性横纹肌溶解，必须实施截肢术。
4结论
综上所述，在临床上，骨骼肌缺血再灌注损伤十分常见，由于肢体创伤和血栓形成，或者挤压综合征和断肢再植等症状，都会导致骨骼肌缺血再灌注损伤。一般而言，骨骼肌缺血再灌注损伤血管机制主要是细胞黏附、血管内皮功能障碍影响，再灌注损伤H2O2的血管影响和血液流变学变化影响。在临床防治中，主要运用B-七叶皂苷钠、NSMA抑制剂保、白细胞介素-1、No合成酶阻断等保护作业作用，以及缺血预处理、术前、术中和术后治疗，促进骨骼肌血运恢复正常，防止缺血组织进一步损伤。
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编辑/雷华
