摘要目的：觀察小柴胡汤治疗中风后眩晕的疗效，并初步探讨其作用机制。方法：选取2016年1月至2018年1月山东中医药大学第一临床医学院收治的中风后眩晕患者90例，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组45例，对照组予氟桂利嗪口服，静脉注射舒血宁注射液，观察组在上述治疗基础上加用小柴胡汤加减，1剂/d，200 mL煎服，早晚温服分服。2组均连续治疗10 d，比较2组治疗前后临床神经功能缺损程度评分量表（NDS）、FuglMeyer评分、日常生活能力（ADL）评分、Berg平衡量表评分（BBS）以及血液流变学指标的变化。结果：1）治疗前2组患者NDS评分、FCA评分、FuglMeyer评分以及ADL评分差异无统计学意义（P>005），经过10 d治疗后2组患者NDS评分下降，FCA评分、FuglMeyer评分以及ADL评分均提高，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<005），观察组优于对照组；2）治疗前2组患者BBS评分、MSQ、HAMA、HAMD评分差异无统计学意义（P>005），经过10 d治疗后2组患者BBS评分升高，MSQ、HAMA、HAMD评分均下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<005），观察组优于对照组；3）治疗前2组患者PV、FIB及WBV水平差异无统计学意义（P>005），经过10 d治疗后2组患者PV、FIB及WBV水平均降低，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<005），观察组优于对照组；4）观察组临床总有效率为9778%，与对照组70%比较，差异有统计学意义（P<005，χ2=288）。结论：小柴胡汤加减对中风后眩晕有理想疗效，可能通过改善血液流变学实现治疗作用。
关键词中风；眩晕；小柴胡汤加减；运动功能；日常生活能力；焦虑抑郁状态；血液流变学；临床疗效
Effects and Mechanism of Xiaochaihu Decoction on Vertigo after Stroke
Liu Chao1，Wang Zhonglin2
（1 Department of Encephalopathy，First Clinical Medical College of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250000，China； 2 Department of Encephalopathy，The Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250000，China）
AbstractObjective：To observe the effects of Xiaochaihu Decoction on vertigo after stroke，and to analyze its mechanism.Methods：A total of 90 patients with poststroke vertigo admitted to the First Clinical Medical College of Shandong University of Traditional Chinese Medicine from January 2015 to September 2016 were randomly divided into the control group and the observation group according to the random number table method，with 45 cases in each group.The control group was given flunarizine orally and Shuxuening Injection intravenously.The observation group was given Xiaochaihu Decoction on the basis of the above treatment，with 1 dose per day，and 200 mL decoction was taken in the morning and evening.The two groups were treated for 10 d continuously，and the changes of clinical nerve function defect scale （NDS），FuglMeyer score，daily living ability （ADL） score，Berg balance scale score （BBS） and hemorheological indexes were compared before and after treatment in the two groups.Results：1） There was no significant difference in NDS score，FCA score，FuglMeyer score and ADL score before treatment （P>005）.After 10 days′ treatment，the NDS scores of the two groups were decreased，and FCA score，FuglMeyer score and ADL score were all improved.The difference was statistically significant compared with those before the treatment （P<005）.The observation group was superior to the control group； 2） there was no significant difference in BBS score，MSQ，HAMA and HAMD score in the two groups of patients before treatment （P>005）.After 10 days′ treatment，the BBS scores in two groups were increased.MSQ，HAMA and HAMD scores were all decreased，and the difference was statistically significant compared with those before the treatment （P<005）.The observation group was superior to the control group； 3） there was no significant difference in the levels of PV，FIB and WBV in the two groups before treatment （P>005）.After 10 days′ treatment，the levels of PV，FIB and WBV decreased in two groups，and the difference was statistically significant compared with that before treatment （P<005）.The observation group was superior to the control group； 4） the total effective rate was 9778% in the observation group，which was significantly different from 70% in the control group （P<005，χ2=288）.Conclusion：Xiaochaihu Decoction has an ideal effect on vertigo after stroke，and it may achieve therapeutic effect by improving hemorheology.
Key WordsStroke； Vertigo； Xiaochaihu Decoction； Exercise function； Activities of daily living； Anxiety and depression； Hemorheology； Curative effect
中图分类号：R255文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.10.027
中风具有极高的死亡率及致残率，约有90%[1]的患者遗留明显的肢体功能障碍，以往对中风后遗症的关注多集中于肢体功能方面，近年来，大量临床研究[2，3]显示多数中风患者可反复发作眩晕症状，严重影响康复进程。《素问至真要大论》认为：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕发生与肝脏关系密切，肝喜条达，肝郁气滞则乘王伤脾，致使气血生化受阻，日久清窍失养而发为眩晕。张仲景又提出了痰饮致病理论，为后世医者“无痰不作眩”奠定了理论基础，痰湿内阻中焦，清阳遏阻无法濡养清窍而发为眩晕[4，5]，基于此，疏肝解郁、化痰开窍是治疗中风后眩晕的关键。小柴胡汤是和解少阳的经典方，可通利三焦、畅达气机，调节气血津液，迎合了中风后眩晕病因病机，故本团队利用小柴胡汤加减治疗中风后眩晕，获得理想疗效，但对其作用机制尚未明确，因此我们进一步进行机制探析，现报道如下。
1资料与方法
11一般资料选取2016年1月至2018年1月山东中医药大学第一临床医学院收治的中风后眩晕患者90例，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组45例，对照组中男23例，女22例，年龄45～77岁，平均年龄（58±123）岁，病程1个月至3年，平均病程（17±313）个月，脑梗死18例，脑出血17例，脑栓塞10例。观察组中男20例，女25例，年龄48～79岁，平均年龄（59±162）岁，病程2个月至35年，平均病程（18±267）个月，脑梗死19例，脑出血17例，脑梗死9例。2组患者在年龄、性别、病程、中风类型等方面比较，差异无统计学意义（P>005），具有可比性。本研究方案经过本院医学伦理委员会审批通过（伦理审批号202792831）。
12诊断标准所有入组患者诊断均符合2012年中华医学会脑血管分会颁布的《各类脑血管疾病的诊断要点》中关于脑卒中的诊断[5]。
13纳入标准1）符合诊断标准者；2）年龄≤80岁者；3）无合并严重感染者；4）知情同意并签署相关文书者。
14排除标准1）中风前即存在眩晕症状者；2）其他原因引起的眩晕；3）存在严重并发症或全身感染患者。
15脱落与剔除标准1）治疗过程中配合度差者；2）对中药过敏者；3）未完成疗程者；4）随访过程中因各种原因脱落者。
16治疗方法参照2017年中华医学会神经病学会颁布的《中国脑血管病防治指南》对入组患者进行内科疾病的治疗，包括个体化降压、控制血糖、调节血脂代谢、营养神经、改善脑代谢代谢等处理，缺血性脑卒中患者进行抗血小板或者抗凝治疗。防治并发症的治疗。对照组患者加用氟桂利嗪（西安杨森制药有限公司，国药准字H10930003）10 mg/次，1次/d。舒血宁（神威药业集团有限公司，国药准字13020795），09% NaCl 100 mL+舒血宁10 mL静脉滴注，1次/d。观察组在对照组治疗方案基础上加用小柴胡汤，详方如下：柴胡12 g、黄芩9 g、半夏9 g、党参12 g、大枣5枚、甘草3 g，痰浊蒙窍者加用茯苓15 g、白术12 g、厚朴9 g、陈皮9 g。气血亏虚者加黄芪15 g、当归12 g、葛根9 g。肝肾阴虚明显者加枸杞12 g、菟丝子12 g、熟地黄12 g。瘀血阻滞明显者加桃仁12 g、红花12 g、川芎9 g。肝阳上亢明显者加天麻12 g、钩藤9 g。肝火旺盛者加栀子9 g、龙胆草9 g。1剂/d，200 mL煎服，早晚温服分服。2组均连续治疗10 d。
17观察指标
171临床神经功能缺损程度评分量表（NDS）对患者意识状态、水平凝视功能、面肌、语言能力、肢体功能、步行能力进行评分，总分45分，以0～15分为轻度缺损，16～30分中度缺损，31～45分重度缺损。
172FuglMeyer评分对患者上肢及下肢的运动功能进行评定，其中上肢总评分是66分，下肢总评分是34分，分值越高提示患者运动功能越好。
173ADL评分包括两部分内容：一是躯体生活自理量表，共6项：上而所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；二是工具性日常生活能力量表，共8项：打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济8项。分值越高提示患者日常生活能力越强。
174BBS评分对患者不同体位转移能力进行评估，总评分<40分认为患者存在跌到风险，其中020建议使用轮椅，2140分建议辅助下步行，4156提示完全独立。
175眩晕评定量表（MSQ）对患者改变体位时诱发的眩晕的严重程度等级和持续时间等级进行评估，不同眩晕持续时间代表不同等级及分值。
176HAMA量表评分、HAMD量表评分HAMA所有项目采用0～4分的5級评分法，各级的标准为：无症状；轻；中等；重；极重。HAMD根据不同评分评定抑郁状态：正常：评分<7分；可能抑郁症：7～17分；存在抑郁症：17～24分。
177血液流变学指标对治疗前后血浆黏度（PV）、全纤维蛋白原（FIB）、血黏度（WBV）进行检测，嘱患者前日晚22：00后禁食，次日清晨空腹状态下抽取肘静脉血10 mL，采用锥板式旋转黏度计进行检测，操作过程严格按照说明书进行。
18疗效判定标准将临床疗效分为痊愈、显效、有效、无效4个等级，具体内容如下。痊愈：患者眩晕症状完全消失，随访2个月后无复发；显效：患者眩晕症状基本消失，活动后仍感不适；有效：患者眩晕症状有效改善，仍存在轻度不适感，对日常生活无影响；无效：临床症状无改善，甚至恶化[5]。
19统计学方法采用SPSS 220统计学软件进行统计分析，计量资料以（±s）形式表示，进行t检验；计数资料使用率（%）表示，并使用χ2检验分析组间差异。以P<005为差异有统计学意义。
2结果
21神经缺损功能水平治疗前2组患者NDS评分、FCA评分、FuglMeyer评分以及ADL评分差异无统计学意义（P>005），经过10 d治疗后2组患者NDS评分下降，FCA评分、FuglMeyer评分以及ADL评分均提高，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<005），观察组优于对照组。见表1、表2。
3讨论
现代医学认为头晕与目眩两类症状常并存，故统称为眩晕。最新临床研究证实约有48%～50%的中风患者遗留眩晕症状，严重影响患者的康复进程。古籍对眩晕症状多有记载，其属于“头眩”“目眩”“风眩”等病名范畴，《黄帝内经》、张仲景学乃古代医家研究眩晕病的起点，并在宋金元时期快速发展，至明清时代历代医家对眩晕病诊治内容更为丰富饱满[67]。《黄帝内经》认为本病主要病机无外乎肝阳上亢气血亏虚、痰湿中阻，故“无风不作眩”孕育而生，《素问至真要大论》认为：“诸风掉眩，皆属于肝”，因此眩晕发生与肝脏关系密切，肝喜条达，肝气郁滞横逆犯胃，则胃失和降，浊阴不散而壅堵清窍，亦或肝郁气滞则乘王伤脾，致使气血生化受阻，日久清窍失养而发为眩晕，故肝脾、胆胃失和导致气机升降失司，眩晕由此而生。直至《类证治裁·眩晕》指出：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升，阴不吸阳，以至目昏耳鸣，震眩不定”，由此确认治疗眩晕病的关键是调理气机[810]。《素问·阴阳离合论》写到：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”，少阳经脉介乎于表里之间，是连接表里经气枢纽，《伤寒论》曰：“口苦，咽干，目眩”乃少阳之为病，医圣认为少阳经为经络之枢，外感内伤皆可向外传输病邪，调和少阳气机是六经契机平顺之根本，由此我们认为中风后眩晕的发生乃少阳经气机不畅所致[1113]，因此调整少阳经气是治疗本病的核心环节。
小柴胡汤是和解少阳的经典方，首载于《伤寒杂病论》，有通利三焦，畅达内外气机，调和气血的作用[1415]。方中柴胡味苦性微寒，有疏肝解郁之功，亦可升阳达表，是本方君药；黄芩苦寒，如肝胆经以清热养阴，利胆退热，是本方臣药；半夏入中焦，有健脾和胃，行气燥湿化痰之功，人参、甘草可健脾益气和中，正气得充使外邪无以内侵，共为佐药；少阳经乃半表半里之经，邪亦处于半表半里之地，则营卫互争，故使用生姜、大枣之辛甘以调和营卫。故此小柴胡汤可调和肝脾胃，使营卫安顺，气机安和[1618]。本研究根据患者伴随症状辨证论治，痰浊蒙窍者加用茯苓、白术、厚朴、陈皮以加强健脾行气燥湿之功，气血亏虚者加黄芪、当归、葛根可养血活血，正气旺盛则可祛邪外出。肝肾阴虚明显者加枸杞、菟丝子、熟地黄可加强补益肝肾。瘀血阻滞明显者加桃仁、红花、川芎可有效活血化瘀通络。肝火旺盛者加栀子、龙胆草加强清热泻火除烦，保肝利胆之功。
现代医学认为血液流变学异常是眩晕发生发展的重要因素，当血液流变学受到不良因素影响时导致血液黏度及血小板聚集度上调，从而导致血液顺应性下降，导致微血栓形成，影响了血液循环功能，由此红细胞膜蛋白质非酶糖基化浓度逐渐上调，从而导致红细胞膜负电荷减弱，引起其电斥力，增加了红细胞的聚集性，此外，非酶糖化过程伴随着大量自由基的产生，导致红细胞膜蛋白质变性，增加了黏稠度，由此导致血液运行能力减弱，引发了眩晕症状的发生[1920]，因此改善血液流变学是治疗眩晕的关键。本研究我们发现2组患者经过一定手段干预后血液流变学指标均有一定程度改善，舒血宁是银杏叶提取物，可通过抑制血小板聚集能力改善脑组织的微循环，从而增加脑部血流量，改善眩晕症状，然而在研究中我们发现，加用小柴胡汤的观察组在改善血液流变学方面明显优于对照组，这说明小柴胡汤加减可进一步改善血液流变学指标，从而改善血液循环状态，促进病情恢复。
综上所述，我们利用小柴胡汤有效治疗了中风后眩晕症状，患者不但运动功能、日常生活能力有了明显提升，且通过改善眩晕症状明显改善了患者的负性情绪，而产生这一效应的作用机制可能是通过改善血液流变学实现的。
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