在今年的全国“两会”上，全国人大代表、河南省开封市第一人民医院副院长蒋忠仆继续保持了他的人民“忠仆”风格，光是议案就带来了九条，其中多条涉及医药卫生领域。蒋忠仆代表在全国“两会”期间建议，通过采取深化公立医院改革、加强区域卫生服务均衡化、充分调动社会力量发展健康服务业等多种措施，提升医疗服务质量，进一步推动我国医疗卫生事业发展。
公立医院改革是医改的
重点和难点
蒋忠仆代表表示，中共十八届三中全会指出：“加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动。”近年来，我国公立医院改革稳步推进，县级公立医院综合改革试点全面实施启动，新农合支付制度改革进一步深化，便民惠民措施广泛开展，区域医疗联合体探索取得初步成效。在肯定成绩的同时，蒋忠仆代表指出，目前公立医院改革存在着县级医院人才短缺、医务人员劳务价格偏低、分级诊疗模式尚未形成、政府财政投入严重不足、医疗机构债务沉重等诸多问题，不容忽视。
谈及县级医院人才短缺问题，蒋忠仆代表以河南省为例分析说，河南省卫生技术人员中91.6%的研究生学历人员及70.7%的高级职称人员集中在城市医院。基层人才短缺主要原因有两方面：一是编制少，晋升职称难。县级公立医院床位和人员编制都是上世纪90年代核定的，现开放床位数和在职职工人数远远大于编制数。为解决这一矛盾，部分医院采用人事代理方式引进急需人才，但由于职称晋升指标与编制人数挂钩，人事代理人员较难晋升职称；二是待遇低，知识更新慢。2012年，城市医院医生人均年收入在6.6万元左右，而县级医院医生人均年收入只有4.5万元，而且接受继续教育的机会少，知识和技术很快落伍。
蒋忠仆代表表示，公立医院接近80%的收入来自检验检查收入和药品耗材的加成收入，医务人员劳动价值被严重低估。如Ⅰ级护理要求“每15-30分钟巡视一次，观察病情变化，测量生命体征”等，护士要3班倒，但收费标准仅8元/床日；又如单胎顺产接生“含产程观察、胎心监测、会阴侧切”等，产程平均持续13-15个小时，收费标准仅为县级210元/次、市级255元/次、省级300元/次。“以药补医”的机制使医生和医院沦为药厂的“打工仔”。
蒋忠仆代表认为，当前分级诊疗模式未形成的原因有三：一是基层服务能力低，群众不信任；二是医保报销“门槛”和报销比例在不同层级医疗机构之间差距不大，医保引导病人下沉的“经济杠杆”作用没有充分发挥；三是部分三级医院自身定位不准确，在常见病、多发病上投入了太多的人力、物力。
“目前政府财政投入严重不足，医疗机构债务沉重。”蒋忠仆代表仍以河南省为例说，2012年河南省全省公立医院财政投入只占公立医院总收入的5.3%。40个县级公立医院综合改革试点县中，能够按政策全额承担国家规定的离退休人员费用只有18个县（市），7个县（市）完全未承担，25个县（市）按在职在编人员基本工资的30%予以补助。粗略统计，河南省平均每所三级医院、二级医院、一级医院分别负债2.93亿元、4593万元和473万元。随着公立医院改革的深入，药品实行零差率销售，偿债没有了资金来源，地方政府和医院顾虑重重。
为使公立医院改革顺利推进，蒋忠仆代表建议建立“农村特岗医师”制度，改革编制及人事制度，推进医疗服务价格改革，落实和完善政府投入政策，探索医疗联合体服务模式，并完善公立医院考核机制。
要做到以上几点，蒋忠仆代表指出，应专门为县（市）医院及乡镇卫生院选聘临床急需人才。参照特岗教师制度，资金由中央和地方共同承担，服务期满留任的，确保有编有岗。改革编制及人事制度，重新核定公立医院床位及人员编制，建立动态调整机制；改革人事制度和职称制度，落实医院的用人自主权，保证人事代理人员在职称晋升上与在编人员一视同仁。按照总量控制、结构调整的原则，降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格，提高能体现医务人员技术劳务价值和医疗服务合理成本的诊疗、护理、手术、治疗、床位以及中医特色服务项目价格，理顺医疗服务价格的结构性矛盾，使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿。全面落实对公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用等六项政府投入政策；加大中央和省级财政的投入力度，对国家级贫困县、省级贫困县取消卫生项目配套资金，增加对财力薄弱县（市）的一般转移支付，减轻县级财政的配套压力；研究制订公立医院债务化解办法，锁定、剥离并逐步化解公立医院的债务。鼓励各地充分利用信息化手段，实行联合体内部“五统一”管理（即统一业务管理、统一资源利用、统一信息系统、统一人员调配、统一签约服务），推进医疗资源纵向流动，促进社区首诊、分级诊疗格局的形成，并提高费用控制指标、分级诊疗指标、对口帮扶指标和公共卫生服务指标在各级公立医院考核中的权重，引导并激励公立医院回归公益性。
促进区域卫生服务均衡发展
蒋忠仆代表说：“近年来，我国已经形成了较为完善的医疗卫生服务格局，基本满足了城乡居民对基本医疗服务和公共卫生服务的需求，有效提升了城乡居民的健康水平，但与快速的经济发展、与人民群众日益增长的医疗卫生服务需求相比，医疗卫生事业发展还存在较为滞后的状况。”他指出，目前优质医疗资源与需求相比有差距。随着医保和新农合政策的落实，老百姓医疗消费水平不断提升，大医院人满为患“看病难”的现象日趋严重，优质医疗资源明显不能满足百姓所需。医疗卫生事业城乡发展尚不均衡。从医疗卫生机构分布看，城市拥有更多的大型和优质医疗机构。近年来，各级政府和卫生行政部门做了大量工作，努力改善并缩小城乡在医疗资源数量和配置、医技水平、科研能力等方面存在的差异，但这些工作仅推开几年时间，尚无法完全解决区域间发展不均的问题。医疗卫生人才分布也同样不均衡，偏远地区人才引进困难。近年来，卫生、编制部门虽多方协调努力，进一步增加了卫生系统的人员编制数，努力增加基层医疗卫生人才，但基层卫生院和村卫生室因地段偏远、住房配套和有效的激励机制等方面，存在着较大的政策阻碍，难以吸引优秀人才到农村和边远地区的医疗卫生机构工作。为进一步推动医疗卫生事业发展，促进区域卫生服务均衡发展，蒋忠仆代表提出了多项建议。
首先要统筹规划，优化卫生机构总量配置及总体布局。在新一轮城镇化推进中，要结合各地实际，并对医疗卫生事业科学发展地进行合理判断，按照方便群众原则，配套医疗机构设置规划，提出总量和配置布局的前瞻性目标，并切实推进规划落地。卫生部门要科学论证，牵头做好卫生资源专业规划，努力建设和完善符合各地实际和居民医疗卫生服务需求的基本医疗服务和公共卫生服务网络；同时根据发展需求，继续加大优质医疗卫生资源引进力度，进一步完善和优化医疗卫生资源布局和配置，进一步提升医疗卫生服务环境设施和服务条件。规划、土地部门要充分考虑卫生专业规划意见，在保证社区卫生服务中心等基本医疗机构落地的同时，还要考虑二、三级医疗机构及有关公共卫生服务机构的布点，做到对医疗卫生机构整体规划，布局合理，配套环境合适。
其次，要强化责任，完善政府主导、多方参与的卫生投入机制。政府卫生投入增长幅度要高于财政经常性支出的增长幅度，使政府卫生投入占财政经常性支出的比重同步提高。应进一步强化政府责任，继续加大对医疗卫生事业发展的投入力度，按照“突出重点，分步实施”的原则，切实保障所需资金，提高财政资金使用效益。在加强社区卫生服务机构收支两条线管理和绩效评估的基础上，保证社区卫生服务机构收支平衡，正常运行。要研究并完善公立医院补偿机制，实现公立医院补偿向服务收费和财政补助两个渠道的转变；对符合区域卫生规划的公立医院基本建设、大型设备购置及重点学科建设等发展建设支出，所需资金要根据轻重缓急和承受能力，由财政统筹安排。要完善公共卫生服务经费投入机制，对涉及公共卫生服务的各类机构，经费采取全额或适度倾斜的保障措施。要鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，形成政府主导、投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制；特别是在农村和边远地区，可通过购买服务等方式，鼓励社会力量办医，以对公办医疗形成有益补充。
蒋忠仆代表认为，我们还要做到城乡统筹，促进卫生资源配置均衡化发展。要以城乡统筹为目标，切实推进各地医疗卫生资源配置的均衡化。要将医疗卫生机构设置的重点放在人口大量导入区域和农村、边远地区。卫生部门要根据整体发展规划和医疗卫生发展的实际需求，通过设立分支、迁建新址、加强医疗联合体建设、组建医疗集团等形式，积极引导卫生机构、人力、技术等存量和增量资源向农村、向边远地区流动，并在设置医疗点时考虑交通便捷，方便群众就医。积极探索医疗资源共享模式，以区域中心医院为牵头单位，把一定区域内的多家医疗机构资源整合，组成区域医疗联合体，打破以往“各自为营”的局面，实现优质资源区域内全覆盖，切实落实“基层首诊、分级诊治、急慢分治、双向转诊”的就医模式，为群众提供安全、价廉、高效、优质、方便、连续的医疗服务。
蒋忠仆说，在做好上述工作的同时，还要多管齐下，加大医疗卫生人才队伍建设力度。蒋忠仆代表建议组织、编制、人保、财政等部门要针对基层医疗卫生人才紧缺的现状，抓紧制订人才推进措施，特别是编制、户籍、住房等方面，吸引和鼓励优秀人才积极投身和参与到基层医疗卫生事业中。针对目前人才短缺的重点领域，如全科医师、社区公共卫生服务人员和院前急救技术人员等，卫生部门要联手相关部门，制订专门的解决方案，包括在职晋升、在职培养、福利待遇等方面要有激励举措。此外，针对医务工作者劳动强度大，职业风险高的现状，建议通过事业单位改革，先行先试，适当提高基层医护人员的收入。此外，还要进一步发挥各级政府、组织、社会团体的作用，为医疗卫生人才提供一个更加良好的工作环境和社会氛围，让他们有更良好的成长途径和发展空间。
充分调动社会力量，
加快我国健康服务业发展
蒋忠仆代表认为，随着生活水平的不断提高，广大群众对健康服务的需求持续增长。大力发展健康服务业不仅是满足群众迫切需要、提升全民健康素质、保障和改善民生的重大举措，而且是提升服务业水平、有效扩大就业、形成新的增长点、促进经济转型升级的重要抓手。因此，各级政府应从战略高度重视发展健康服务业，在切实保障人民群众基本医疗卫生服务需求的同时，加大改革力度，充分调动社会力量，加快发展内容丰富、层次多样的健康服务业，实现基本和非基本健康服务协调发展，并努力将健康服务业培育成新兴的支柱产业。
由于我国健康服务业尚处于起步阶段，市场很不成熟，蒋忠仆代表建议政府尽快研究编制我国健康服务业发展规划，制订财税、金融、土地、价格、工商管理、质检等方面相应的落实意见或工作措施，设立“健康服务业发展引导资金”，着重发挥舆论引导、政策引导、资金引导、政策法规的配套等方面的作用。要放宽市场准入，鼓励社会资本、境外资本依法依规、以多种形式投资健康服务业，加快落实对社会办医疗机构在社保定点、专科建设、职称评定、等级评审、技术准入等方面同等对待的政策。要适应健康服务业大发展的新要求，制定和完善健康服务业各类服务标准，建立健全健康服务行业协会，加强健康服务业人才培养，统筹城乡、区域健康服务业资源配置，进一步强化政府服务功能，努力打造一个多种所有制并存、高中低产业层次兼顾、多种服务形式和谐并存并繁荣发展的健康服务产业体系。
关于如何做到突出重点，大力发展我国健康服务业问题，蒋忠仆代表认为，首先需要大力发展非公立医疗机构，进一步开放医疗服务市场，减少对社会资本举办医疗机构的相关行政许可事项。鼓励有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量及境外投资者举办医疗机构，鼓励具有资质的人员（包括港、澳、台地区人员）依法开办私人诊所，鼓励发展非营利性的非公立医疗机构，支持非公立医疗机构向高水平、规模化的大型医疗集团发展。公立医院资源丰富的城市，可引导社会资本以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组，积极稳妥地把部分公立医院转制为非公立医疗机构，促进非公立和公立医疗机构合理布局，形成多元化办医格局。其次是大力支持社会力量举办养老机构。要认真落实《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》，在资本、场地、人员等方面，进一步降低社会力量举办养老机构的门槛，简化手续、规范程序、公开信息，行政许可和登记机关要核定其经营和活动范围，为社会力量举办养老机构提供便捷服务。鼓励境外资本投资养老服务业；鼓励个人举办家庭化、小型化的养老机构，社会力量举办规模化、连锁化的养老机构；鼓励民间资本对企业厂房、商业设施及其他可利用的社会资源进行整合和改造，用于养老服务。加快建设医疗、护理、康复、临终关爱“四位一体”的养老服务机构。引导公益慈善组织重点参与养老机构建设、养老产品开发、养老服务提供，使公益慈善组织成为发展养老服务业的重要力量。再次是大力培育中医药和休闲养生健康服务产业。建议国家制订扶持中医药发展的政策措施，加大对中医药产业的支持及扶持力度，鼓励在中医药服务休闲养生健康服务产业方面先行先试。在保护名院、名医、名科、名店、名药、名厂的基础上，重视对小微中医中药服务机构的支持力度，提升中医药医疗保健服务能力。要加快建立休闲养生产业体系，包括旅游餐饮与食品加工、药材种植与加工、茶叶种植与加工、休闲养生会议与展览等。加快药膳养生产业研发基地建设，要建立相对固定的科研基地，创新药膳养生产品的技术水平，让中医药产业和休闲养生产业成为健康服务业的重要内容，成为健康服务产业的重要支柱。同时，还可以大力发展商业健康保险，并打造以健康相关产业为主体的“健康产业园”。
我国需加强精神疾病防治工作
蒋忠仆代表表示，为进一步推动我国医药卫生事业发展，还应加强精神疾病防治工作。据调查，我国现有严重精神疾病患者约1600万人，重性精神病患者肇事率和肇祸率分别为4.8% 和1.5%。据世界卫生组织估计，以健康生命损失年（YLD）计算，神经精神疾病导致的疾病负担占2004年全球总疾病负担的近1/3，在导致残障的前20种疾病中，精神障碍就有8种。因此，精神疾病已经成为严重影响公众健康和生活质量、影响公共安全和社会稳定的重大疾病。
“近年来，我国健全了精神疾病防治服务网络，实施了重性精神疾病管理治疗项目，减少了精神病人肇事肇祸等社会危害；将严重精神疾病患者管理纳入基本公共卫生服务范围和新农合重大疾病保障范围，减轻了患者的家庭负担。但是，与严峻的精神疾患形势相比，还存在许多亟待解决的问题。”蒋忠仆代表指出，2010年全国平均精神科床位数为1.12张/万人，精神科医师数为1.46人/10万人，均较低，而且专科队伍也不稳定。从事精神疾病防治的医务人员普遍存在“三高一低”现象：工作强度高。精神病医院普遍存在编制床位少、医护人员不足的问题，加床现象严重，医护人员长期超负荷工作。如郑州市精神卫生中心现有在职职工437人（其中，在编人员218人，医院聘用人员219人），实际开放床位600张，实际住院患者却经常接近700人。职业风险高。据河南省8所精神专科医院统计，2010年至2012年较严重的患者伤害医院职工事件多达888起，且精神疾病患者多数无法承担法律后果。精神负荷高。精神科医务人员长期受到精神疾病患者的负面情绪影响，而且由于社会歧视和偏见，精神科医务人员普遍缺少职业荣誉感。地位待遇低。精神科医务人员的经济收入仅相当于当地同级综合医院职工收入的1/2。上述“三高一低”现象，造成绝大多数医学生不愿意从事精神卫生专业，已有的专业队伍也不稳定，医护人员流失现象非常严重。由于财政投入历史欠账较多，精神病专科医院仅能勉强维持基本运转，难以持续发展。对医院承担的流浪精神疾病患者医疗救助费用，财政往往也不能足额补偿。如郑州市精神卫生中心2012年收治流浪精神疾病患者737人次，费用支出近90万元，财政专项补助仅20万元。精神疾病患者“因病致贫、因贫致病”现象突出。目前的救助政策不能保障贫困家庭精神疾病患者的基本医疗和生活费用，甚至有家属因无力承担救治费用和来往路费而拒绝接患者回家。
对此，蒋忠仆代表建议，各级政府应当将精神卫生工作经费列入本级财政预算，优先安排精神专科医疗机构的基本建设、设备购置、重点学科发展、离退休人员费用和政策性亏损补偿经费，并对其承担公共卫生服务给予专项补助。加强对精神疾病患者的医疗、生活救助。政府对贫困家庭的严重精神疾病患者享受医保报销后的合理医疗费用给予全额救助，并对其住院期间的生活费用给予适当补助。精神专科医疗机构救助流浪乞讨精神疾病患者所产生的医疗和生活费用，由财政全额承担。稳定和加强精神疾病防治队伍建设。依照《精神卫生法》第七十一条规定，尽快制定精神卫生工作人员特殊岗位津贴标准和发放办法，所需要经费纳入财政预算。政府出资为一线的精神卫生工作者购买意外伤害人身保险，使受伤害的医护人员得到保障、补偿和抚慰。同时，利用《精神卫生法》实施一周年的契机，开展各级人大、政协的执法检查、专项视察活动，督促各级政府制定完善加强精神疾病防治的政策措施，提高对精神疾病患者的救治水平，促进公众健康、公共安全和社会稳定。
