日本是亚洲最早实行医疗保险的国家，经历了近一个世纪的变迁过程，形成了较为完善的医疗保险制度体系。日本医疗保险制度对完善我国医疗保险制度借鉴与参考意义。本文对日本医疗保险制度的基本情况和主要特征进行了分析，并提出了完善我国医疗保险制度相关建议。
日本医疗保险体系基本情况
日本社会福利的行政体系十分繁杂，社会保险的健康保险、厚生年金保险、国民健康保险、国民年金保险及船员保险是由厚生省的保险局及年金局负责规划，由社会保险负责执行，地方则由都道府县的民生科负责推动。日本的社会医疗保险体系源于德国俾斯麦时代的传统医疗保险模式，第二次世界大战后又采用美国的一些做法。自从1961年引入普遍的医疗保险后，所有居住在日本的人都被医疗保险方案覆盖。医疗保险方案以较低的成本向受保人和其家庭成员提供医疗服务，在维持人们身体健康方面发挥了重要作用。
日本医疗保险制度的构成
日本的医疗保险制度是通过一系列的医疗保险组织实施的。日本的医疗保险组织从大的方面来看，可分为两大类：一类是以产业工人、政府机关工作人员、公共事业人员等在职职工及家属为对象，叫做职工医疗保险，亦称雇佣者医疗保险或职域保险；另一类是以农民、自由职业者等为对象，叫做国民健康保险或地域保险。
职域保险是以被雇佣者及家属为对象，根据职业形态的特点，将同类型职业从业者划归为一个保险集团而形成的医疗保险。由于历史的原因，被雇用者保险根据所属单位大小性质的不同，形成了几个不同的医疗保险制度。有中小企业雇员加入的政府掌管的健康保险（简称“政管健保”），有大企业雇员加入的组合掌管健康保险（简称“组合健保”）。船员保险，公务员等加入的共济组合。
地域保险是以未被职业性保险覆盖的自由职业者、农民为对象，分为医生、律师等职业加入的国民健康保险（简称“国保组合”）和市町村国民健康保险（简称“市町村国保”）。
除了上述医疗保险以外，日本有专门针对企业退休人员和老年人的医疗费调节制度，它们是由各医疗保险制度共同上缴的资金以及公费为财源，由市町村负责运营的“老年人保健”制度，以及以被雇用者保险提供资金为主要财源、由国民健康保险负责实施的“退休者医疗制度”。
日本医疗保险制度的管理体制
日本医疗保险的管理体制，由政府实行立法、指导、组织、监督，具体由厚生省有关厅局实施。各类制度各自独立管理。在职工医疗保险制度中，私人企业职工医疗保险制度，由各地健康保险组合（互助会）管理。大型企业单位单独建立健康保险组合，代表政府管理。小型企业单位由国家组织若干“组合”进行管理。
健康保险组合是服务性的民间健康医疗保险管理组织，它是由雇主和雇员代表组成，具有特殊法人的身份。在中央，有健康保险组合联合会，任务是调查研究、提建议、协调各组合的关系和会计、宣传等。其经费由各保险组合交纳。在地方，各行业、企业独立的健康保险组合负责管理具体业务。政府对各健康保险组合主要在资金上给予补贴，对业务不干涉。在国民健康保险制度和职工健康保险制度中的船员、国家雇员、中小企业职工以及临时工，由各级政府分别管理。老人保健医疗制度是由厚生省老人保健福利局通过都道府县老人保健主管部和市町村国民健康保险组合进行管理的。
享受上述几种健康医疗保险者凭医疗卡就医，除自费费用以外，患者不直接与医疗机构发生经济关系，费用由医疗机构凭账单向健康医疗保险结算，后者委托医疗费用支付基金会和国民健康保险团队联合人进行审查并支付费用。
日本医疗保险制度的费用筹集及支付
日本的医疗保险费来源主要是国家、企业单位和个人三者共同负担。各种医疗保险的筹资方式和水平各不相同。雇员医疗保险制度的资金主要来自于雇员和雇主的缴费以及政府的补贴。政府管理的医疗保险方案的缴费率为月平均工资的8.7%，由雇主和雇员平均分摊；政府提供相当于医疗开支13%的补贴。医疗保险会管理的保险方案的缴费率从3%到9.5%，由各个医疗保险会决定，并得到厚生大臣的认可，当医疗保险会遇到资金困难时，政府也会给予帮助。国民医疗保险的资金来自税收、受保人缴费和政府补贴。为了征收方便，个人缴纳的保险费额中，50%根据被保险者的收入和资产征收，50%按照被保险者的人均收入和家庭平均收入数征收，保险费的比率与医疗保险会管理的保险方案相同。
支付给医疗机构的费用基于医疗服务的费率，全国有统一的诊疗报酬点数表和药价表，两者均由政府主导、医疗服务提供方有限参与制定，两年修改一次。当医疗提供方提供的医疗服务进行回顾性申报评估后，由“社会保险医疗费用支付基金”机构进行支付，国民医疗保险方案的支付由国民医疗保险联盟负责。对受保人而言，各制度的支付内容基本相同。一种是现物支付，由医疗机构向被保险者提供诊断、治疗、住院、药品、护理等实物及医疗服务，被保险者只要向保险医疗机构支付30%o的费用就可以接受服务。另一种采取偿还式支付方式，由被保险者先向医疗机构全额支付医疗费，再从保险机构报销。目前，这两种方式在各种医疗保险制度中并存。
日本老人医疗保险制度的改革
为了应对人口的老龄化，日本政府于1982年为老年人制定了《健康和医疗服务法》，目的有两个方面：一是向老年人提供广泛的医疗和卫生服务，包括医疗服务和一些预防疾病、改善卫生状况的服务；二是使各地（市町村）管理的各种为老年人服务的医疗保险方案的医疗费用支出保持平衡。制度规定70岁以上老人的医疗费，由医疗保险的有关制度共同负担。1984年修改健康保险法时又规定：60至70岁的老人是受雇者医疗保险的适用对象，当其退休就医时、受雇者医疗保险要对其费用提供援助。1984年改革医疗保险制度时，把当时补助医疗费100%的标准，降为90%。1986年和1991年两次对老人保健法进行了修改，制定了全体国民负担老人的医疗费制度。
随着老龄化的进展，老人护理问题已成为日本最大的难题。因此，日本政府于1997年12月决定建立护理保险制度，改革医疗保险，并于2000年4月开始实施。“护理保险”规定，年满40岁以上的人都要加入护理保险，交纳保险费，一旦因卧床不起、痴呆等原因需要护理时，可得到护理服务。提供的服务主要包括居家服务，即被保险人大部分时间住在自己家里接受护理、洗浴、居家疗养指导、日托管理、康复等项业务；还有设施服务，指被保险人入住到各种福利设施的服务，包括：养护老人之家、疗养型病床、老人保健设施等。在2003年3月，日本内阁会议通过了厚生劳动省起草的《关于医疗保险制度体系及诊疗费用体系的基本方针》，创设了“后期高龄者医疗制度”，将75岁以上老年人从一般医疗保险中独立出来，医疗费单独结算，并于2008年4月进行了实施。患者支付比例为10%，报销的90%以5：4：1的比例由国家、地方公费，其他医疗保险机构（社保、国保所管辖的约4000个医疗保险机构）的支援金以及后期高龄者的保险费构成。
日本医疗保险体系的主要特征
政府主导与强制参保
日本医疗保险对符合一定条件的人实行强制加入。厚生劳动省代表日本政府在整个日本医疗系统中起着重要作用。无论是在整个医疗系统法律的制定和修改方面，还是在医疗服务类型提供的指导方面，政府的作用无处不在。
具有收入再分配的性质
1983年，日本建立了高龄者医疗制度，包括老人保健制度和退休者医疗制度，目的是将老人医疗费由全体国民公平负担。老年人医疗费较高，而老年人医疗费主要由在职人员的保险费支付，因此实际上医疗保险具有向老年人转移收入的性质。
医疗保险制度的设计细致入微
就支付内容而言，区分生病、分娩、死亡和退休不同情况，设计相应的支付项目：医疗费、分娩补贴、养病补贴、子女养育补贴、丧葬费。医疗费的支付更为细致，包括访问看护疗养费、住院饮食疗养费、住院生活疗养费。就被保险对象而言，不仅包括被保险者本人，还包括被保险者的赡养家属。
对我国医疗保险制度的启示
1.建立老年人的医疗保险制度
日本医疗保险制度改革是在人口老龄化危机和经济增长低迷的大背景下进行的，改革的目的就是严格控制医疗费尤其是老年医疗费的过快增长，以保持制度的稳定性。我国医疗保险制度也面临同样的困境，老年人口的增加与经济增长速度的放慢也将给医疗保险制度带来巨大的压力。
因此，要尽快建立一整套适应我国经济体制以及老龄化社会的社会体系，其中包括就业与所得保险体系、医疗保健与福利体系、参与社会活动的体系、住宅和生活环境体系等。进一步完善现有老年政策。
建立低水平、广覆盖、多层次的补充医疗保险
现阶段我国的医疗保险制度覆盖率与日本相比仍有很大差距。据人力资源和社会保障部发布《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，截至2014年底，全国参加城镇基本医疗保险人数为59747万人，比上年末增加2674万人。其中，参加职工基本医疗保险人数28296万人，比上年末增加853万人；参加城镇居民基本医疗保险人数为31451万人，比上年末增加1821万人。虽然，随着医疗保险制度的不断改革，加入保险的人数逐年增长，但是由于人口基数大，我国医疗保险体系只能坚持“低水平、广覆盖”的原则，立足现实、量力而行、逐步发展。
建议：一是加快全面建立筹资水平较低、覆盖面广的职工基本医疗保险制度，使一些效益较差的企事业单位和收入较低的劳动者参加基本医疗保险扩大参保人数，尤其是注重保证收入较低的职工有基本医疗保险。二是建立和完善补充医疗保险，公务员医疗补助，商业医疗保险等多层次医疗保险体系。
完善医疗保险制度法规和监管机制
日本共有200多个社会保障法规，这些立法从保险的对象、保险项目、保险给付条件和给付标准，到基金的经营、管理等社会保障的各方面，都以法律的形式固定下来。我国实行社会统筹以来，虽然取得一些成果，但有些部门采取的是“按地区、分行业、定单位”的办法，缺乏相应的法律手段可以应用。应尽快制定医疗保险法规，建立和健全医疗保险开支的监督和约束机制。
政府要承担相应的责任
日本政府在医疗保险制度中的作用值得借鉴。日本政府在老人医疗保险和护理制度等方面都发挥了很大的作用。政府作为最后的保护网，应承担其基本责任，包括：为公共卫生、预防服务、卫生基建发展和特殊疾病，如精神病、结核病等的治疗提供资金；对老人、穷人、儿童、军人等特殊人群的医疗服务提供补助。
