摘要：目的 探讨老年人工髋关节置换术后康复锻炼的依从性与关节功能恢复程度的相关性。方法 回顾性分析2008年1月～2013年6月期间有完整随访资料的在我院行人工髋关节置换术的126例老年患者的情况，根据患者对康复锻炼依从性高低分为2组进行对照，依从性高组71例（男45例，女26例），年龄60～93岁，平均80.3岁。依从性低组55例（男30例，女25例），年龄61～92岁，平均80.1岁。分别比较两组的术前及末次随访时的Harris评分进行疗效评定。结果 126例患者均获得随访，随访时间6个月～24个月，平均18个月。其中依从性高组71例，术前平均49.3分，术后末次随访平均88.2分，优良率92.9%；依从性低组55例，术前平均48.7分，术后末次随访平均80.5分，优良率70.9%。结论 老年人工髋关节置换术后患者康复锻炼依从性的高低与关节功能的恢复程度有显著的相关性，依从性高的患者关节功能恢复程度明显优于依从性低的患者。
关键词：人工髋关节；康复锻炼；依从性；相关性；老年
人工髋关节置换术是最为成功的外科治疗手段之一，可有效改善患者的功能，提高生活质量。虽然手术技术是治疗中最重要的一环，但作为治疗的整体，康复护理则是最终功能康复的关键。然而，因为各种原因，不同的患者对康复锻炼的依从性大不相同。我们回顾性分析了我科从2008年1月～2013年6月获得完整随访的126例接受了人工髋关节置换术的老年患者的资料：
1 资料与方法
1.1一般资料 全组病例126例，根据患者对康复锻炼依从性高低分为两组进行对照，依从性高组71例（男45例，女26例），年龄60～93岁，平均80.3岁。依从性低组55例（男30例，女25例），年龄61～92岁，平均80.1岁。全组病例均为单侧髋关节置换患者，其中股骨颈骨折107例，股骨头缺血坏死13例，髋关节先天性发育不良6例，合并糖尿病32例，脑梗肢体偏瘫11例，冠心病23例，肾功能不全12例，呼吸功能不全9例，同时有2种以上合并症的37例。
1.2依从性高低的判断标准 依从性高：患者及家属术前能充分理解康复锻炼的重要性，术后及出院后能严格按医生制定的康复治疗方案进行康复锻炼的。
依从性低：患者因患有肢体偏瘫或老年痴呆等疾患而不能主动进行康复锻炼的，家属不能理解并配合监督患者进行康复锻炼的。
1.3康复锻炼的方法与步骤
1.3.1术前沟通 术前与患者及家属充分沟通，让患者及家属认识到病情的严重程度，让他们树立战胜疾病的信心。对于术后康复过程，充分说明康复治疗的重要性，时间性，可能是痛苦艰难的，取得患者及家属的理解。股骨颈患者术前需进行皮肤牵引制动，目的在于防止骨折端因活动而加重组织出血、水肿而不利于手术进行，造成术后组织粘连和挛缩[1]，不利于康复锻炼。
1.3.2术前功能锻炼 指导患者掌握肌肉的收缩与放松，学会床上翻身、屈髋等动作。训练患者行深呼吸、咳嗽、床上排便等。
1.3.3术后康复锻炼 ①术后1～3d，患者卧床，穿防旋鞋，指导患者行股四头肌等长收缩训练，保持髋关节外展中立位，行踝关节的屈伸及旋转活动。②术后4～7d，在康复师的帮助与指导下，行CPM机训练，从30～40°开始，3d后改为60～120°。2次/d，30min/次，训练后需冰敷20min。逐步开始行髋关节的外展活动，膝关节的滑行活动，直腿抬高练习，次数由少到多，幅度由小到大，以患者能最大主动耐受为原则。③术后第2w，鼓励患者坐位及起床，站立练习，站立后在有搀扶的情况下，开始抬腿屈髋、外展及后伸髋关节的练习，在辅助步行器的帮助下开始步行练习。④术后第3w，康复师或陪人握持患者双手练习平步行走，2次/d，走100～300步。⑤术后第4w，扶双拐独立行走，3次/d，100～300步/次。同时可进行下蹲运动练习，2次/w，40回/次。⑥第5w以后，根据患者的情况逐步增加步行及下蹲等屈髋屈膝的练习。要争取在术后3个月内髋关节的功能达到平步无跛行，下蹲、坐便器无障碍，能练习穿鞋等动作。
1.3.4出院前与患者及家属再次沟通，指导家庭康复，设定随访时间，一般6个月内每月随访1次，6个月后每3个月随访1次，要避免出院后康复锻炼的中断。
1.3.5注意事项 老年患者，合并症多，应激反应差，术前术后要加强基础护理，预防和治疗并发症，积极预防深静脉血栓形成。积极防治骨质疏松，防止术后假体周围骨质吸收致假体松动或骨折[2]。康复锻炼的同时应积极给予镇痛等对症处理，尽量使患者在无痛或微痛的状态下进行功能锻炼[3]。加强医护合作，在患者面前就康复治疗的方案口径一致，共同取得患者的信任。
2 结果
根据Harris评分（4）进行疗效评定，满分为100分。评分标准的内容分为疼痛、功能和活动范围，其主要强调疼痛和功能的重要性。其中优90～100分；良80～89分；可70～79分；差≤69分。出院后3，6，12个月及以后每年拍摄一次髋关节正侧位X片。所有病例均获得随访，随访时间6～24个月，平均18个月。
依从性高组：71例术前平均49.3分（31～67分）；术后末次随访时平均88.2分（62～96分）。其中优50例；良16例；可3例；差2例。优良率92.9%。
依从性低组：55例术前平均48.7分（29～68分）；术后末次随访时平均80.5分（63～91分）。其中优24例；良15例；可10例；差6例。优良率70.9%。
3 讨论
人工关节康复护理的目的包括：预防治疗并发症，消除或抑制疼痛，恢复关节活动度，恢复肌肉强度，恢复关节平衡感觉（本体感觉），延长假体使用寿命。
通过本组病例的研究分析发现，虽然所有患者术后的关节功能评分都有不同程度的改善，但康复锻炼依从性高的患者术后关节功能的改善程度明显好于依从性低的患者，因此，患者进行康复锻炼依从性的高低与关节功能的恢复程度有显著的相关性。所以，如何提高患者对康复锻炼的依从性是围术期最重要的任务之一。认为，完整的康复应当贯穿于整个治疗过程，包括良好的沟通，术前康复治疗指导，术后因病因异的康复方案以及整个治疗团队的有效协作。
要提高患者的依从性，首先要有良好的沟通，良好的康复治疗应始于术前，术前的积极沟通是很重要的，可在一定程度上减少术中、后并发症，有助于患者积极参与，提高对康复治疗的依从性，同时，良好的医患沟通是避免医疗纠纷的最重要一环。术前让患者了解手术，术前准备和术后康复，对于术后康复锻炼很有帮助，因为患者术前均有不同程度，不同时间长短的功能障碍，加上术后由于疼痛，肌肉力量和感觉的降低，对各种锻炼的把握和控制力下降，如果术后才开始进行指导，常无法实现康复目的。因此，术前要常规指导关节活动的功能锻炼，肌肉力量训练，因为术前就开始指导患者进行功能锻炼，可以使患者产生参与感，有助于缓解患者紧张的心态，提高他们对康复锻炼的依从性，有利于术后早期功能锻炼的进行。有学者在评估老年骨科患者围手术期风险时认为术后早期的功能锻炼是非常重要的[5]。
另外，良好的术前护理也直接影响患者的依从性，对于需行关节置换的患者，特别是因为股骨颈骨折而需要手术的患者，因疼痛，术前牵引等原因不敢活动，需要卧床制动，再加上老年人皮肤感觉迟钝，皮肤弹性及抵抗力差。易发生褥疮，肺炎及泌尿系感染等并发症。如果患者出现这些并发症，将严重影响术后的康复锻炼，降低患者的依从性。因此，要重视术前护理，尤其是加强基础护理，鼓励患者深呼吸、咳嗽以预防坠积性肺炎和呼吸系统感染，督促患者多饮水，保持会阴清洁，预防泌尿系感染，勤翻身防止褥疮等。
术后康复，要因人因病而异：①对于因骨折进行关节置换的患者，，由于术前活动量比较大，功能受限小，因此康复锻炼较容易完成，但也因为活动量比较大，常容易出现脱位及假体早期松动，因此，对这类患者，要特别重视保护性负重和预防脱位。②对于术前即有关节功能明显受限的患者如骨性关节炎、股骨头无菌性坏死、关节发育不良的患者，术后康复锻炼需要严格按照计划积极而循序渐进地完成，这类患者康复锻炼依从性的高低对关节功能的恢复影响最大。
术后康复要重视行走辅助器的使用，行走辅助器包括助步器、双拐、单拐、手杖等。是关节置换患者进行功能锻炼的重要辅助器械，由于术后关节和肌肉的平衡能力下降，这些辅助器械应当具有防滑装置，以免摔倒。积极鼓励和指导患者使用这些器械，提高战胜疾病的自信心，也能极大的提高对康复锻炼的依从性，能更好更快的恢复关节的功能。良好的术后康复，可加速运动和功能的恢复，减轻跛行，早日促进生活自理能力的恢复[6]。尽早下地行走可减少深静脉血栓发生的可能性，并能使关节功能恢复更佳，避免因长期卧床导致的坠积性肺炎等并发症的发生[7]。
深静脉血栓形成的预防也显著影响患者康复锻炼的依从性。一旦患者出现患肢深静脉血栓，患肢将严重肿胀，严重者会出现肺栓塞危及生命[8]。这会极大打击患者治愈疾病的自信心，也不利于有效完成康复计划。因此，一定要重视血栓形成的风险，重在预防，预防措施主要包括：①骨折患者术前牵引制动；②遵医嘱使用低分子肝素；③经常观察术肢血液循环情况，及时处理；④密切观察生命体征，意识状态和皮肤黏膜情况，加强营养支持治疗等。
另外，家属也是康复治疗过程中的重要成员，他们了解康复目的，康复过程和康复反应，有助于得到患者的配合，有利于提高患者对康复锻炼的依从性，还有，家属是患者出院后坚持康复治疗的有力监督者，因此，术前、术后、出院前需要与家属做良好的沟通，这是整个康复过程中重要的一环，对患者的依从性高低有直接的影响。
整个治疗团队团结协作，同样显著影响患者对康复锻炼的依从性。这个团队包括手术医师、护理、康复师等多学科。只有通力协作，目标一致，才能取得患者及家属的信任，提高他们战胜疾病的信心，提高他们对康复锻炼的依从性。手术医师除了完成好手术，还需要术后指导康复，与康复师、护理人员、患者及家属积极沟通，制定详细的康复计划。护理人员每日接触患者的时间最多，担负着宣教的重任，包括手术基本知识的介绍、协助康复锻炼。同时理解鼓励患者战胜疾病。康复师应与手术医师积极沟通，了解手术情况，与手术医师一起制定康复方案，执行康复治疗，评估康复效果。当患者完全信任了这个治疗团队，对术后康复治疗的依从性就会极大的提高，从而显著改善关节功能。
参考文献：
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编辑/苏小梅
