真实世界中19家综合性医院2110例过敏性紫癜患者的临床实效研究

医师， Tel：13621061839，E-mail：yanli770602@aliyun.com

[摘要]采集全国多个省市共19 家三级甲等综合医院“第一诊断”为过敏性紫癜患者的医院信息管理系统（HIS）数据，使用频数分析及关联规则进行数据分析患者合并疾病及用药信息。在HIS数据的2 110例过敏性紫癜患者中，合并疾病前5位分别为过敏性紫癜性肾炎、上呼吸道感染、肾功能不全、病毒感染、肾小球肾炎（慢性）。在临床治疗中，西药以糖皮质激素类药物如泼尼松、抗感染药物如静脉输入头孢类药物常见，中药使用较常见的为活血化瘀类药物，其次为清热解毒类药物。联合用药方案中以活血化瘀类药物联合糖皮质激素为主，其次为活血化瘀类药物联合抗过敏药物，清热解毒类药物联合抗过敏药物。提示在真实世界中，过敏性紫癜的临床用药以中西医结合为主要治疗方案，活血化瘀是中药治疗中的重要组成部分。

[关键词]过敏性紫癜；真实世界；医院信息系统

过敏性紫癜是一种以小血管炎为主要病变的全身性血管炎综合征。属中医学“血症”范畴，以皮肤紫癜、消化道黏膜出血、关节肿痛和肾脏损伤（血尿、蛋白尿等）为主要临床表现。病人除在皮肤科就诊外，也经常进入儿科、中医科、消化科、泌尿科、血液科就诊。其治疗是包括多方面的综合治疗，主要有抗过敏、抗炎、降低血管脆性、调节免疫和对症治疗等治疗方式。目前，临床使用西药的同时，结合使用中医药已经成为基本治疗手段。为了解过敏性紫癜在真实世界中的临床特征及诊治情况，本研究选取全国19家三级甲等医院HIS中2 110例过敏性紫癜患者的信息，对其住院资料及用药信息进行分析，以为广大临床医生充分了解我国目前过敏性紫癜的中西医结合的治疗方法提供帮助。

1材料与方法

1.1数据来源数据来自全国19家三级甲等医院的住院患者信息^[1]，主要包括患者一般信息、诊断信息、医嘱记录等^[2]。

1.2分析内容共收集HIS数据库中2 110例过敏性紫癜患者信息，从患者基本信息、治疗效果、合并疾病及治疗药物等方面进行分析。

1.3数据规范化由于本研究的数据来源于多家医院，各家医院在同一项目中所采用的标准不尽相同，为了便于分析，需要对数据库进行规范化。诊断信息规范化：参照西医ICD-10疾病分类名称对西医诊断信息进行标准化；参照第7版高等教材《中医儿科学》对中医诊断信息、中医证候信息进行规范。医嘱信息规范化：根据现行的标准对医嘱进行规范化处理，根据《中药学》和《方剂学》对中医证候及中药、方剂进行合并归类。

1.4数据提取提取HIS中第一诊断为“过敏性紫癜”的患者，并将100岁以上、医疗费用<1 000元、或住院天数>365 d者剔除后共获取符合要求的住院患者信息共2 110例。

1.5统计方法采用SPSS 18.0，SAS 9.2 对数据进行标准化、基本处理以及描述分析；关联规则分析采用数据挖掘软件SPSS Clementine 12.0；部分画图采用MS Office Excel 2010。

2结果

2.1基本信息患者一般信息：分析的2 110例过敏性紫癜患者中，男性1 122例，女性843例，患者平均年龄为12.00岁。年龄分布显示， 0～18岁患者数量最多，占66.77%，19～44岁年龄段患者人数次之，占22.16%。75～89岁的患者最少，占1.06%，没有90岁以上的患者。儿童的年龄分布参考第7版《诸福棠实用儿科学》^[3]，18岁以下的儿童，患者多分布于4～12岁，其中4～7岁的学龄前儿童，与7～12岁的青春前期儿童的患病比例基本接近，为24.19%，24.34%，其次为13～18岁的青春期少年，占15.6%。男性患者多于女性。

住院信息：患者主要分布在儿科（34.31%）、皮肤科（23.32%）、泌尿科（16.16%），血液科（7.96%）等。以门诊入院为主，占87.00%，急诊入院者占13.00%。患者入院时医生对于患者的病情会有总体判断，在HIS数据库中以一般、急、危3个程度进行标识。入院病情为一般者约占84.42%，入院病情急危的患者约占15.58%，可见本病还是有一定比例的病情危急者。

入院费用： 1 133例（58.92%）的患者住院期间总费用在1 000～5 000元，其次是5 000～1万元；患者占26.16%；1万～2万元，患者占10.91%；2万元及以上者占4.32%。

入院费别：54.94%的患者享有国家医疗保障政策待遇（包括医保、外地医保、新农合或公费），仅37.17%患者为自费用药。医保患者比例2008年占29.69%，2009年占53.37%，2010年占65.01%，说明国家医疗保障制度对该疾病患者尤其是儿童患者的实施在逐渐完善。

入院人数分布：2008年入院病人数为293例，2009年为733例，2010年为786例，可见，该疾病的患病人数有呈逐年上升的趋势。

住院时间分布：在2 110例患者中，患者住院时间多为8～14 d，占41.75%，其次为1～7 d的患者，占26.92%，再次为15～28 d的患者，占25.31%。平均住院天数为11 d。

2.2西医诊断及合并症分析西医诊断第一诊断为过敏性紫癜的2 101例，诊断为过敏性紫癜（腹型）2例，过敏性紫癜（关节型）2例，过敏性紫癜（混合型）4例，过敏性紫癜（肾型）1例。

对过敏性紫癜患者的前10位合并症进行分析发现，出现肾功能损害的最多，共767例，具体病症按照病例数排列依次为过敏性紫癜性肾炎（Henoch Schnlein purpura nephritis，HSPN）、肾功能不全、慢性肾小球肾炎；第二位为感染，515例，主要为上呼吸道感染，急性扁桃体炎、支气管炎亦应包括在内，再次为泌尿系感染，在合并症的诊断中也包括了病因诊断如病毒感染、支原体感染、链球菌感染。

排除性别缺失的患者后，按性别对前10位合并症继续分析，男性病人1 122人，首位为肾损害，占39.04%，其次为感染，占23.62%，以上呼吸道感染为主。女性病人843人，首位为肾损害，占36.54%，其次为感染，占27.28%，以上呼吸道感染为主，男女合并疾病基本相同，其中女性出现了20例支原体感染，有少部分合并高血压的患者。

排除年龄缺失的患者后，按照年龄对合并症进行分析，18岁以下的患者，除了合并肾炎以外，主要合并症为感染，上呼吸道感染、肺部感染、病毒感染、支原体感染、链球菌感染，还有消化道症状。中老年患者合并症除了肾脏损害、感染外，出现高血压、心脏病、肝脏损害等中老年常见病。因此，用药方面也增加了一些对症降压、治疗心脑血管、保心肌保肝类药物，见表1。

2.3使用药物分析及合并用药问题数据库中过敏性紫癜患者1 936人有用药记录。在73种西药和48种中药中，使用频率前15位的西药和前13位的中药按药物性质和适应证做了归类进行排列，再将具体药物名称进行比较，见表2。

化学药用药比例分析：从药理作用的分类可见，以抗感染作用最多，主要为头孢类药物（给药方式静脉使用较为常见），1 858例使用，占20.25%，其次为抗炎作用的药物（主要为糖皮质激素），1 267例，占13.8%，第3位为抗酸抑酸作用的药物，1 151例，占12.54%，第4位为抗过敏药物（糖皮质激素），1 135例，占12.37%；第5位为调节免疫作用的药物，748例，占8.15%，其余为对症治疗药物如抗血小板聚集、降低血小板脆性、解痉止吐、止血、降压、保肝药，最后为免疫抑制作用的药物（主要为环磷酰胺，8例患者使用了环孢素），85例，占0.93%。

中成药用药比例分析：排名前10位的中药功效主治看，主要有以活血化瘀类药物最多，使用者达621例，占35.56%，紧随其后为具有清热解毒功能的药物，527例，占30.19 %，第3位为具有益气养阴、补气养血功能的药物，142例，占8.14 %；第4位为利肾健脾补虚类药物，122例，占6.99%，第5位为祛风燥湿类药物，32例，占1.83%。

联合用药：1 936名患者的有效用药记录中，中药联合化学药的治疗方案居多，联合用药模式各有不同。从药物名称看，在1种中药联合化学药的方案中，丹参注射液联合其他化学药最为常见，分别为丹参注射液与双嘧达莫（使用频率为4.86%），丹参注射液与甘草酸（使用频率为4.08%），丹参注射液与芦丁（使用频率为3.82%）。黄葵胶囊与泼尼松龙（4.34%），雷公藤多苷与泼尼松龙（4.29%），其联合使用频率都在4%～5%，选择使用频率排列前5的中药和西药，绘制网络图，见图1。

在1种中药联合2种化学药的方案中，以丹参注射液联合芦丁和双嘧达莫最常见，使用频率为3.36%，其次为穿心莲内酯联合西咪替丁及头孢类

药物，使用频率为3.2%，再次为丹参注射液联合甘草酸和双嘧达莫，使用频率为3.00%。在2种中药联合1种化学药的方案中，以宁心宝胶囊和舒血宁注射液联合泼尼松龙最多见（占2.27%），其次为宁心宝胶囊和肾炎康复片联合泼尼松龙（占2.22%），再次为宁心宝胶囊和舒血宁注射液联合头孢类药物（占2.07%）。

从药物的药理作用角度对联合使用情况进行分析，见图2，活血化瘀类中药联合糖皮质激素类化学药的模式最为常见，联合使用频率为16.43%，其联合使用频率在15%以上；其次为活血化瘀类中药与抗过敏类化学药联合，联合使用频率为14.57%；清热解毒类中药与抗过敏药，联合使用频率为13.95%，联合使用频率在10%～15%。

1种中药联合2种化学药方案中，以活血化瘀类中药联合抗酸药和糖皮质激素最为常见，联合使用频率为11.26%，其次为清热解毒类药物联合抗酸药及抗过敏药物，联合使用频率为9.14%，再次为活血化瘀类中药联合调节免疫药物及抗过敏药物，联合使用频率为9.09%。

2.4治疗结局大多数临床病例的转归为好转，其次为治愈，无效者和死亡者极少。表明该病的临床转归良好，见表3。3讨论

3.1过敏性紫癜的主要合并症本研究显示肾炎、感染、消化道症状为各年龄段的主要合并症，0～3岁的婴幼儿因没有表达能力，消化道症状表现为呕吐和消化道出血，3～12岁的学龄前及学龄期儿童为本病的主要人群，所以其合并症为感染、肾炎、消化道症状等本病代表性合并症。13～17岁的少年开始出现慢性病的合并症，如慢性肾小球肾炎、慢性浅表性胃炎、乙肝，18～44岁的青年高血压的病例明显增多，45～59的中年除了肾炎外，高血压成为主要合并症，冠心病、十二指肠溃疡、肝损害、肿瘤等中老年常见疾病亦成为主要合并症，>60岁的老年病例较少，除了感染之外，其余合并症例数亦比较少，作者认为其统计结果尚不具备代表性。因此，据本研究结果显示，过敏性紫癜是变态反应性全身性小血管炎，可以累及全身各个器官和系统，除常见的皮肤、关节、胃肠道及肾脏外，要想到其他系统的可能性，治疗除对症治疗、抗炎抗过敏外，要考虑控制感染，治疗合并症，以免误诊或延误治疗。

3.2过敏性紫癜的治疗适于采用中西医结合方法近几年来，关于活血化瘀治疗HSP及HSP肾炎的疗效不断被研究肯定^[4]，中医药治疗该病存在一定优势。HIS数据分析临床中治疗过敏性紫癜，仍以综合治疗为主导。西医以抗炎、抗感染、对症治疗为主。中成药的使用，以清热解毒类、活血化瘀类药物为主，充分体现了以往医家及各类治疗指南、文献中贯彻的凉血、祛瘀的原则。使用主要药物如丹参注射液、丹红注射液、穿心莲内酯，黄葵胶囊，少数使用雷公藤多苷，而少数反复发作实证转为虚证的病例，则使用补虚类药物，如健脾肾类的中药。

3.3随访与预后HSP不伴肾炎是一个自限性疾病，大部分均可痊愈。其病程长短在不同的研究中不同，大部分在8周内痊愈，但1年内复发率为30%～40%^[5]。而HIS数据中出院的好转加痊愈的病例达到98.5%，但限于数据库的回归性研究的局限性，缺乏对出院病人的回访研究。

3.4HIS真实世界研究的优势与局限性HIS数据的分析为该病的临床诊疗实效的探索提供了一种方法和思路，同时也为临床诊疗规范、合理用药提供建议和参考^[6-8]。然而，由于HIS数据作为回顾性数据，具有与生俱来的局限性^[9]，目前的结论也仅供临床医生参考与借鉴。因而，还应结合前瞻性研究等，进一步得出更接近临床真实世界的结论。

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