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+v-zzWl'Z*'zaz2r&+ئVzj v?vߎzuuiMzMt|@L#mxnH?mz]}69rf"https://www.shanghai-jy.com/k/yishi/" target="_blank" class="keylink">医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。根据随机数字表法将患者分为研究组和对照组，每组各43例。排除标准：①严重心肝肾功能不全;②对本研究药物过敏或不耐受;③BMI≥30 kg/m2;④合并凝血功能障碍或有出血性疾病;⑤孕妇、哺乳期或其他肿瘤患者。两组患者的年龄、BMI、病程、肿瘤大小、ASA分级比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。
1.2 方法
术前禁食8 h、禁饮6 h。患者入手术室后，开通右上肢静脉通路并输注乳酸林格液10～15 mL/（kg·h）。采用多功能监护仪监测两组患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）、收缩压（SBP）及心电图、脑电双频指数（BIS）。患者均面罩吸氧2.5 L/min，进行全身麻醉，依次静注维库溴铵0.1 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg和瑞芬太尼2～3 μg/（kg·h）（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：20140930，规格：1 mg，以瑞芬太尼计）进行诱导麻醉。待肌肉松弛后行气管插管，并行机械通气，设潮气量为8～12 mL/kg，氧流量2.5 L/min，呼吸频率10～14次/min。二氧化碳气腹建立时，将通气压力设为12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持时，对照组静注丙泊酚4～8 mg/（kg·h），研究组复合吸入1.5%～3.0%的七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，生产批号：20140723，规格：120 mL）联合瑞芬太尼静注，瑞芬太尼的浓度维持在2～3 μg/（kg·h）。两组均在术中间断注射罗库溴铵5～10 mg/次维持肌肉松弛。术毕停用麻醉药物，患者恢复自主呼吸和意识后拔管。局部注射2%的盐酸利多卡因3～5 mL减轻切口疼痛。对于术中出现HR减慢<50次/min或血压下降≥20%者，减少瑞芬太尼和七氟醚的用药浓度，必要时给予麻黄碱;术后若出现剧烈恶心、呕吐、烦躁等，则以注射复方氨林巴比妥缓解症状，镇痛给予氟比洛芬酯50 mg静脉滴注。
1.3 观察指标
①记录患者麻醉诱导时间、手术时间、术中失血量等手术相关参数。②在麻醉前5 min（T0）、氣腹建立后的30 min（T1）、手术结束时（T2）和术后2 h（T3）收集患者的静脉血5 mL，肝素抗凝，离心半径10 cm，3000 r/min离心15 min，-70℃冻存。血清皮质醇（COR）、肾上腺素（A）和去甲肾上腺素（NA）采用放射免疫法检测，C-反应蛋白（CRP）采用酶联免疫吸附法检测，试剂盒均购自上海康郎生物技术有限公司。血糖（GLU）测定采用罗氏卓越型血糖仪。③记录T0、T1、T2时的HR、MAP、SBP和SpO2。④记录患者嗜睡、胃肠道不适、头昏、烦躁不安、低血压等不良反应发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术相关参数
两组麻醉诱导时间、手术时间和术中失血量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.2 应激反应指标
T0～T3时，两组COR、A、NA和GLU水平均先升高后降低，且两组T1、T2时各项指标均高于T时，而研究组T1和T2时COR、A、NA和GLU水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组CRP水平在各时间段不断上升，T1～T3时研究组均低于同期对照组，且均高于本组T0时，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
2.3 血流动力学指标
T0～T2时，两组HR、MAP和SBP均先上升后下降，T1和T2时均高于本组T0时，且研究组低于同期对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。两组各时期的SpO2水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
2.4 不良反应发生情况
研究组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。
3 讨论
腹腔镜下子宫肌瘤切除术是目前治疗妇科肿瘤的常见微创技术[7]，术中麻醉、手术应激、紧张心理等因素均可引起患者产生下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进、交感神经系统兴奋等一系列全身性非特异性应激反应，表现为COR、A、NA和GLU水平的显著升高[8]。A和NA属儿茶酚胺类激素，其水平变化与应激的强度正相关;COR为一种糖皮质激素，具有允许儿茶酚胺等激素产生警觉反应、增强机体对伤害“抵抗力”和基础“耐受性”的作用[9];应激反应状态下，胰岛素分泌不足可造成应激性高血糖的发生，故COR、A、NA和GLU均可作为判断机体应激反应的重要指标。此外，手术创伤等刺激还可激活机体的免疫系统，造成炎症介质的平衡失调，表现为CRP、IL-6等促炎症因子的分泌亢进，故CRP等炎症相关指标亦可作为应激反应的监测指标[10]。术中麻醉药物的选择对于患者应激反应和血流动力学具有显著影响[11]。瑞芬太尼为人工合成阿片类药物，与μ受体结合力较强，易被机体迅速代谢，无蓄积并可快速达到血-脑平衡，具有较好的镇痛效果，常用于麻醉诱导[12]。麻醉维持药物中，丙泊酚和七氟醚应用较广，其中丙泊酚为静脉麻醉药，具有短效强效、可调节性强、清除率高等特点[13]，七氟醚为吸入性麻醉药，麻醉功效平稳、快速、呼吸道刺激性小且对循环抑制轻，两者各有优势。因此本研究分别采取七氟醚和丙泊酚复合瑞芬太尼进行麻醉诱导和维持，比较其对患者手术应激反应和血流动力学指标方面的影响。
本研究显示，两组应激反应指标及血流动力学指标均呈现一定波动，研究组的波动幅度较对照组更平稳，这与丁雷鸣等[15]及卢孙山等[16]的研究结果相符。分析原因可能为：①七氟醚可抑制副交感神经兴奋，可有效降低应激反应[17];②七氟醚可促进前列腺素和NO的生成，改善内皮功能，从而促进血液循环，缓解血流动力学的波动[18];③七氟醚可抑制细胞内钙的沉积和氧自由基的产生，从而稳定细胞膜、舒张血管，减轻缺血再灌注损伤并抑制CRP等细胞因子的释放[19];④七氟醚起效快、麻醉深度深，可有效減轻或消除患者的心理应激反应[20]。本研究还发现，七氟醚联合瑞芬太尼麻醉可有效降低患者术后不良反应发生率。说明该麻醉方法安全性佳，可能与其对应激反应和血流动力学的刺激作用小、术后清醒快有关。
综上所述，七氟醚联合瑞芬太尼麻醉下行腹腔镜下子宫肌瘤切除术可有效减轻术中患者的应激反应和血流动力学的波动，提高麻醉和手术的安全性。
[参考文献]
[1] 瓦妮达.子宫肌瘤组织中miR-129-5p的表达及临床意义探讨[D].沈阳：中国医科大学，2016.
[2] 李小松，秦永.维生素C减少经腹子宫肌瘤切除术术中出血效果研究[J].中国药业，2018，27（12）：44-46.
[3] 黄洁，蒋文琛.丙泊酚对腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者全身麻醉苏醒期躁动的影响[J].中国药业，2016，25（19）：50-52，53.
[4] 刘丽，彭明清，王中林，等.瑞芬太尼复合丙泊酚对老年子宫切除手术患者免疫功能、血流动力学及应激反应的影响[J].中国老年学杂志，2017，37（3）：670-672.
[5] 刘孝国，夏新桂，杨世忠，等.七氟醚复合舒芬太尼对腰椎内固定术患者围术期炎症因子的影响[J].中国现代医生，2018，56（3）：107-110.
[6] 陈加伟，张瑞英，陈帅，等.比较异丙酚和七氟醚麻醉对应激反应及血流动力学的影响[J].浙江临床医学，2016， 18（5）：956-957.
[7] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013，310-313.
[8] 董亚儿，孙霞.右美托咪定对腹腔镜下子宫肌瘤切除术患者效果及应激反应和血流动力学的影响[J].浙江中西医结合杂志，2016，26（11）：1015-1017.
[9] 单秋艳，计月华，杨俊玲.腹腔镜子宫肌瘤切除术对患者卵巢功能及血清炎性因子和应激指标的影响[J].陕西医学杂志，2017，46（6）：732-734.
[10] 宋亚男.围术期应激反应监测指标的研究现状[J].中国微创外科杂志，2017，17（12）：1129-1132.
[11] 周海洲，黄倩洁，邓利兵，等.异丙酚联合瑞芬太尼对急性颅脑外伤手术患者脑细胞的保护作用[J].中国药业，2018，27（16）：43-45.
[12] 王菲，狄美霞，罗艳华，等.七氟醚和丙泊酚对腹腔镜下行子宫肌瘤切除术患者胰岛功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2016，32（6）：555-558.
[13] 周俐.舒芬太尼联合丙泊酚麻醉用于腹腔镜胆囊切除术患者的效果观察[J].临床合理用药杂志，2018，11（16）：35-36，38.
[14] 曹国栋.比较异丙酚和七氟醚麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者应激反应及血流动力学的影响[J].河南外科学杂志，2018，24（1）：137-138.
[15] 丁雷鸣，李军，郑珍慧，等.七氟醚复合瑞芬太尼对腹腔镜子宫肌瘤切除术患者应激反应、血流动力学及认知功能的影响[J].中国医刊，2018，53（6）：646-649.
[16] 卢孙山，黄鹏翰，梅攀，等.七氟醚潮气量法麻醉诱导对患者左心功能及炎症因子的影响[J].海南医学院学报，2016，22（5）：481-483.
[17] Rajan S，Narendran H，Andrews S. Comparison of recovery criteria in morbidly obese patients undergoing laparoscopic gastric sleeve resection following use of Sevoflurane and isoflurane [J]. Anesth Essays Res，2014， 8（2）：150-155.
[18] 黄典，杨春燕，廖益永，等.不同剂量地佐辛复合七氟醚对上腹部手术患者麻醉效果及血流动力学的影响[J].实用药物与临床，2016，19（10）：1273-1276.
[19] 杜献慧.七氟醚复合丙泊酚麻醉对黏膜下子宫肌瘤患者宫腔镜电切术血流动力学及术后苏醒时间的影响[J].现代医用影像学，2018，27（5）：1680-1681.
[20] 孔令娟.分析七氟醚-瑞芬太尼静吸复合麻醉对子宫肌瘤腹腔镜患者血流动力学指标及术后认知功能的影响[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（36）：33-34.
（收稿日期：2019-06-04 本文编辑：任 念）
