[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1672-4208(2009)03-0073-02
剖宫产术是处理高危妊娠的重要方法之一，合理选择剖宫产指征，可降低高危孕妇和围产儿的病死率，确保母婴安全。然而，随着社会的发展和医学的进步，人们的观念变化及医疗行为中诸多社会因素的介入，使剖宫产率有逐年增高的趋势。随着剖宫产增多而出现的各种并发症也日益受到产科专家的重视。本文通过对2004年1月～2007年12月剖宫产指征的统计，分析剖宫产率上升的原因，并探讨降低剖宫产率的相关措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年1月～2007年12月本院分娩总数2938例，其中剖宫产1436例(剖宫产率达48.88％)，对所有剖宫产的统计其手术指征，计算剖宫产率。
1.2 方法 对资料中的所有剖宫产的指征及相关因素进行回顾性分析。
2 结果
4年来我院妇产科住院分娩的产妇共计2938例，其中剖宫产1436例，平均剖宫产率为48.88％。剖宫产指征统计中，当同一病例有几个指征时，以主要指征为标准进行统计，4年间剖宫产指征社会因素587例(40.88％)，胎儿宫内窘迫457例(31.88％)，妊娠并发症206例(14.35％)、臀位186例(12.59％)。
社会因素剖宫产的原因有以下7类：认为剖宫产安全、方便、无痛苦153例，占26.06％；对自然分娩感到恐惧126例，占21.47％；不能忍受疼痛100例，占17.04％；认为剖宫产对小孩有利86例，占14.65％；认为自然分娩后致盆底肌肉松弛，害怕影响以后性生活质量46例，占7.84％；有迷信思想要求择时生产41例，占6.98％；医务人员因素35例，占5.96％。
3 讨论
3.1 剖宫产率上升的原因 本研究表明社会因素、胎儿窘迫、妊娠并发症、难产是剖宫产率上升的主要原因。产科的主要服务对象从孕产妇转化为现在的孕产妇、胎婴儿并重。剖宫产主要适应证以难产为主转化为现在的社会因素、胎儿窘迫等。本文资料中胎儿宫内窘迫手术前后的诊断符合率为50.12％，与文献报道的胎儿宫内窘迫为剖宫产指征大约有半数基本相符。因此，正确地使用、评价胎儿监护结果将直接影响剖宫产率。
随着剖宫产手术方法的改进、麻醉技术的进步、抗生素的发展，以及术后镇痛技术的应用，剖宫产手术的安全性大有提高，产妇术后痛苦减少。与此同时，由于大多数初产妇对分娩知识的缺乏，对自然分娩感到恐惧，担心胎儿的安全、担心试产失败，惧怕产痛，担心阴道分娩后阴道松弛影响性生活质量，导致对阴道分娩缺乏信心，故选择“方便安全”的剖宫产术终止妊娠者也越来越多。另外，错误地认为剖宫产是安全、完美的分娩方式，剖宫产儿聪明、产妇痛苦少且能保持体形，甚至因封建迷信思想而提出择“吉日吉时”分娩的要求；不良的医疗环境和紧张的医患关系，也使产科医生不愿承担风险而有选择剖宫产的心理趋向。以上因素导致社会因素剖宫产成为剖宫产率上升的主要原因。
3.2 降低剖宫产率的对策 剖宫产的根本目的是解决难产和某些高危妊娠，挽救围生儿和孕产妇的生命。多数文献资料显示，剖宫产率控制在20％～25％，高危围生儿病死率、新生儿窒息率能降低到相对的最低水平；剖宫产率如再升高，高危围生儿病死率和新生儿窒息率无明显下降趋势。徒增产妇的手术近、远期风险。因此，如何降低社会因素剖宫产率，已成为当前关注的问题。
正确诊断胎儿宫内窘迫，以胎儿宫内窘迫为指征的剖宫产病例，约占剖宫产总数的31.82％。对胎儿窘迫存在有诊断过度的问题，有时仅凭一时的胎心率变化或羊水轻、中度粪染，或单纯的胎儿电子监护结果异常而做出诊断，忽视了对胎儿、胎盘、羊水、脐带、母体等多种因素的综合分析，约有1/5的胎儿窘迫未找到任何原因，且术前术后其诊断符合率约为半数，这说明有部分不合理、操之过急的剖宫产存在。笔者认为，对产前即有胎盘功能低下的病例，如过期妊娠、羊水过少，中、重度妊高征等出现胎儿窘迫时，应及时手术，以减少新生儿窒息的发生。对不存在胎儿功能低下，是因脐带及(或)胎头受压等因素引起的胎心率异常。应加以分析观察处理，如给予吸氧、改变体位、静推“三联针”等，待胎心率恢复正常后，无阴道分娩禁忌证，估计短时间可经阴道分娩者，应创造条件经阴道分娩。持续性枕后位及(或)横位，可给予徒手旋转胎头，宫缩乏力者静点催产素，必要时行胎头吸引器或低位产钳助产。对无任何相关因素存在的胎儿窘迫，要分析产程、产力、胎儿、精神因素等原因。给予对症处理，待胎心率恢复正常后，可继续阴道分娩。妊高征是最常见的孕期并发症，至今仍为孕产妇死亡和围生儿死亡的主要原因，普及健康教育，加强产前保健有助于降低妊高征的发生。近年来凡是在我院产前检查的孕产妇若出现轻度妊高征，则积极处理，中、重度妊高征的发生率确实有所下降，没有子痫发生。对病情稳定，宫颈成熟估计引产能够成功，或已经临产，又不存在产科指征者，可以经阴道分娩。对病情重，不具备阴道分娩条件者。宜行剖宫产。臀位始终处于剖宫产指征的第4位，8年不变，与文献报道一致。臀位分娩确实存在脐带脱垂、后出头困难、胎臂上举等危险。但笔者认为，对单臀及完全臀先露、骨盆正常大小、估计胎儿体重不超过3500 g，胎儿头无仰伸状态，经阴道分娩是安全的。通过对臀位的试产，有望降低臀位剖宫产率。因此，加强产前宣教，进行心理调控，客观分析剖宫产利弊，让孕产妇及家属了解自然分娩的生理过程和特点，避免不必要的担心。加强产时保健，提高助产技术质量，实行责任助产，提高自然分娩的安全性，使母婴结局良好，才能消除孕产妇及家属对自然分娩的顾虑。开展阴道助产新技术，如人工气囊阴道助产；开展陪伴分娩和无痛分娩，缩短产程，减少孕产妇对阴道分娩的恐惧感，使孕产妇能舒适安静地完成分娩过程。使其知道剖宫产虽然安全，但仍有一定的并发症及意外情况发生，没有手术指征时尽量阴道分娩，从而得到产妇及家属的理解和配合，减少社会因素及不必要的剖宫产。
针对不同社会因素剖宫产原因，需要采取不同的具体措施。第一，加强产前宣教。举办孕妇学校，讲解分娩有关知识，包括自然分娩的过程、分娩时如何减轻产痛、如何配合，大力宣传自然分娩的好处。解说剖宫产的利弊，剖宫产是解决难产的方式，毕竟是一种手术，对母体是一种侵入性创伤，对胎儿来说，由于缺少了产道的挤压，新生儿患呼吸窘迫、湿肺、感觉统合失调者均较阴道产儿多。并让家屑共同参与，让其充分认识到分娩是一个自然的生理过程，努力创造阴道分娩的和谐环境。另外，产前让孕妇熟悉分娩环境，熟悉医务人员，尽量减少由此引起的恐惧感。第二，开展特需服务，加强产时护理。开展导乐分娩，实行一对一服务。产房护理人员要注意态度温和，言语规范，多予宽慰性、鼓励性语言，要有更多的爱心与耐心，给予产妇尽可能多的心理支持，以减轻或消除其焦虑恐惧心理。并要注意及时与家属沟通，取得家属的理解和配合。积极开展无痛分娩，减少因无法忍受产痛导致的剖宫产。加强产时监护，发现异常及时处理纠正，保障母婴安全。第三，加强医务人员自身素质提高。加强工作责任心和业务学习，正确掌握剖宫产指征，努力提高处理难产的水平，加强对剖宫产近期和远期并发症的认识，对无剖宫产指征的，多从孕产妇角度出发，做好耐心的解释和沟通工作，给予充分的试产。有报道，五指征的剖宫产中有1/3可以自然分娩，如果经产科医生及孕妇共同努力使之自然分娩，刮宫产率可大为降低。第四，正确的舆论引导。为医务人员创造安全的医疗环境，完善医疗纠纷处理制度，改善医患关系，给予医务人员更多的理解和支持。减轻医务人员的心理压力，有助于医务人员以科学态度来选择分娩方式，而不是怕负责任而任意选择剖宫产。反对迷信思想，进行科学知识宣传，消除少数人的不正确观念。降低剖宫产率需要医患双方共同努力，同时需要全社会共同参与。
