【摘要】 目的 探讨分析流产型异位妊娠的误诊原因及改善方法。方法 回顾性分析172例异位妊娠中17例流产型异位妊娠误诊患者的临床资料及误诊原因。结果 17例均手术治疗， 12例开腹手术， 5例腹腔镜手术， 保留输卵管功能， 保留了生育功能， 术中腹腔积血最多者1100 ml， 最少约300 ml， 术后无并发症， 康复出院。结论 在流产型异位妊娠诊断中要全面询问病史， 观察症状、体征及病情变化， 提高对异位妊娠的认识， 详细采集病史， 全面认真分析各种检查结果是减少误诊的重要手段。
【关键词】 流产型异位妊娠;诊断;分析
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.061
受精卵在子宫腔以外着床为异位妊娠， 其中以输卵管妊娠最常见， 囊胚与管壁分离流入腹腔， 腹腔内出血， 管壁无破裂口， 为流产型异位妊娠， 异位妊娠是妇科常见的急腹症之一， 本文探讨流产型异位妊娠误诊的原因， 提高流产型异位妊娠早期诊断率。异位妊娠， 腹腔内出血是妇科急腹症， 正确诊断， 特别是早期诊断及治疗是挽救生命的关键， 还可能保留输卵管的功能， 本文误诊病例一直以误诊疾病进行治疗， 直到手术时方诊断为异位妊娠， 本院2009年1月～2013年1月诊治172例异位妊娠， 将其中17例流产型误诊病例分析如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 17例流产型误诊患者， 年龄21～39岁， 平均年龄30岁， 孕产史：初孕3例， 孕2次以上14例， 有流产史11例;避孕方法：未避孕2例， 宫内有节育器11例， 服避孕药4例。
1. 2 临床表现 17例均有停经史， 停经在34～68 d， 不规则流血15例， 有妊娠史14例， 无妊娠史3例， 有流产史11例， 无流产史6例， 剖宫产史7例， 均有腹痛， 持续1～3周， 多在下腹一侧， 呈间歇性腹痛， 6例时有恶心及呕吐， 腹膜刺激征6例， 5例轻微， 发现附件增厚4例。
1. 3 误诊疾病 误诊阑尾炎2例， 输尿管结石1例， 泌尿系感染1例， 胃肠炎1例， 先兆流产2例， 保胎治疗， 后出现腹痛， 穿刺抽出不凝血;功血3例， 止血治疗无效， 后检人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性;药流2例， 流出物送病检， 病检结果示为蜕膜样改变， 符合早孕， 误导年轻临床医生认为是宫内早孕， 术后出现腹痛或阴道出血、淋漓不断， B超检查提示为盆腔包块、腹腔积液， 予后穹隆穿刺抽出不凝血;人工流产3例， 因停经， 尿HCG阳性， 经过不详， 术后出现腹痛， 阴道淋漓流血不断;盆腔炎2例， 经抗炎治疗无效。
2 结果
17例均手术治疗， 12例开腹手术， 行病灶切除， 5例腹腔镜手术， 保留输卵管功能， 保留了生育功能， 术中腹腔积血最多者1100 ml， 最少约300 ml， 术后无并发症， 康复出院。
3 讨论
3. 1 误诊原因分析 ①医生询问病史不详细， 体检粗心， 没有做好鉴别诊断， 不典型者易与其他急腹症相混淆， 尤其首诊于内外科， 医生只重视本科疾病的症状及体征， 过于重视恶心呕吐， 腹痛腹泻， 肛门坠胀等消化系统症状， 忽略了停经， 阴道流血， 误诊为阑尾炎， 泌尿系结石， 急性胃肠炎;②对宫内节育器异位妊娠认识不足， 宫内节育器被我国妇女作为是一种较安全， 方便的避孕措施， 但随着宫内节育器的广泛应用， 带器妊娠问题也引起重视， 带器妊娠可能增加异位妊娠的危险， 对宫内有节育器， 有腹痛， 阴道流血， 归为盆腔炎， 月经不调延误治疗， 有2例医生考虑有节育环（IUD）而忽略了妊娠的可能;③1例药流后出现腹痛流血， 被其假象迷惑而误诊， 药流后排出物中未见绒毛的， 未给予足够重视， 而近年来异位妊娠被误诊为宫内孕， 而行人工流产术及药流术， 术后症状容易被忽略， 而出现病情加重， 有的患者症状不典型， 腹痛时有时无， 不规则流血误诊为月经不调; ④后穹窿穿刺在异位妊娠中检查的重要性， 简单易行， 而后穹窿穿刺又有不确定性， 后穹窿穿刺对腹腔内出血诊断有一定作用， 也有假阴性存在， 比如盆腔炎症粘连， 子宫后位穿刺在子宫体上， 针头阻塞， 形成陈旧血块， 穿刺方法不正确;⑤彩超误导， 彩超检查可鉴别宫内宫外妊娠， 但必须以见到胎心、卵黄囊及胚芽为前提等。
3. 2 流产型异位妊娠诊断中注意的问题 ①全面询问病史， 认真观察病情变化， 是减少误诊的关键， 绝大多数误诊病例都有异位妊娠的征象， 如能重视症状， 体征及辅助检查进行综合分析， 将大大提高流产型异位妊娠早期诊断率， 使患者得到早期治疗， 本文17例流产型异位妊娠中， 有5例误诊为内外科疾病， 主要忽视了停经和阴道流血史， 当发现了腹腔内出血才请妇科会诊， 如遇有月经过期的妇女， 必须行HCG检查， 对腹部有胀痛者， 尤其是有流产史， 放置IUD， 剖宫产史， 等高危因素应行超声检查， 确定宫内外妊娠;②注意临床症状及体征， 流产型异位妊娠体征不典型， 有的没有明显的急腹症表现， 症状轻， 腹膜刺激症状相对稳定， 重视必要的辅助检查， 分析检查结果， 应注意附件区包块， 触痛等。提高对异位妊娠的警惕性是减少流产型异位妊娠误诊的关键;③人工流产及药流后， 均需确诊为宫内妊娠后方可实施， 流产后排出物要见到绒毛组织， 若未见到绒毛组织需送病理检查， 并建议患者留院观察， 以便及时诊断治疗， 在异位妊娠诊断中各种检查方法都有临床诊断价值， 加强必要的辅助检查， 但不过分依赖辅助检查， 它也有一定的局限性， 不可轻易下结论， 要动态观察HCG及超声变化， 腹腔镜检查在异位妊娠的检查和治疗起到一定作用， 必要时行腹腔镜检查可早期诊断。早期异位妊娠确诊的同时， 还可以手术治疗， 加强药流药物的管理， 禁止自行服用药物， 导致误诊误治;④提高上述疾病的警觉性， 在考虑流产型异位妊娠的同时， 注意与其他内外科出血性疾病及急腹症鉴别， 详细询问病史， 特别是月经史， 婚育史， 对已行节育术及带宫内节育器也不能排除， 临床各科医生加强对不典型异位妊娠的认识还要考虑疾病的相关因素。
参考文献
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[收稿日期：2014-09-10]
