[摘要] 目的 总结异位妊娠的超声诊断经验，提高对各类异位妊娠声像表现的认识。 方法 对我院2004～2012年超声诊断并经手术病理证实的152例异位妊娠进行回顾性分析。 结果 不同类型的异位妊娠各有其声像图表现，诊断需密切结合病史和临床表现。 结论 超声检查对大多数异位妊娠能够为临床诊断提供重要有效的依据，但是仍存在一定的漏诊、误诊的可能，所以建议应结合血β-HCG的检测以及患者的临床表现综合分析来诊断，避免发生漏、误诊。
[关键词] 超声检查；异位妊娠；诊断
[中图分类号] R714.22 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）18-101-03
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外的器官或组织中着床发育，称为异位妊娠，习称宫外孕，是妇产科常见的急腹症之一，其发生率占妊娠的0.5%～1%，近年来有增加的趋势。异位妊娠中95%为输卵管妊娠，其余发生在卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等约占5%，输卵管妊娠以壶腹部占多数，其次为峡部。其病因多为受精卵发育异常、输卵管炎、输卵管发育不良等原因所致。本研究对我院2004～2012年超声诊断并经手术病理证实的152例异位妊娠进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
152例异位妊娠患者中，年龄20～45岁，平均32.5岁；发生在输卵管妊娠者150例，其中左侧妊娠64例，右侧妊娠86例；腹腔妊娠2例，均为右侧腹腔。主要临床表现：有停经史者132例，占86.8%；不规则流血史者116例，占76.3%；下腹痛者137例，占90.1%；尿HCG（+）者138例，占90.8%。
1.2 仪器
使用GE LOGIQ5型、GE LOGIQP5型、飞利浦iu22型超声诊断仪，探头频率：经腹3.5～5.0MHz，经阴道7.0～9.0MHz[1]。
1.3 方法
在膀胱充盈条件下患者取平卧位经腹壁做盆腔的纵、横、斜切面扫查或排尿后患者取截石位经阴道常规检查子宫大小、形态、内膜厚度；附件是否存在包块，包块形态、大小及周围血流信号；盆腔区是否存在积液，积液量多少，详细扫查并记录每例患者的超声图像所见及测值，留图存档。阳性病例进行追踪观察及随访，取得完整的病史、超声诊断、手术和病理资料。
2 结果
2.1 未破裂型（孕囊型）异位妊娠
共6例，超声图像表现：子宫稍增大，形态饱满，内膜增厚，附件区显示类孕囊声像，其特点是壁厚、回声较强；仅见孕囊而无胚芽及心管搏动者4例；孕囊内见到胚芽及心管搏动2例。CDFI检测子宫及患侧附件区均显示丰富的中高速动脉血流信号，RI在0.4左右。
2.2 输卵管妊娠破裂及流产型
其中流产型53例，破裂型83例；其超声图像与未破裂型基本相同，表现为子宫增大、饱满，内膜增厚、回声低，左侧或右侧附件区显示低回声混合性包块，边界模糊、不规则，与周围组织的界限模糊，切面大小难以确定；破裂初期，由于病灶处出血，回声增强，呈高回声，回声更趋紊乱，盆腹腔见少量～中量积液暗区，透声欠佳，显示密集的弱回声光点。
2.3 盆腹腔妊娠
共2例，其中<8周者1例，≥8周1例，盆腹腔均可见少量积液暗区。
2.4 陈旧性异位妊娠[2]
共8例，声像图表现：子宫大小正常，一侧附件区显示回声偏强的实质样包块，边界欠清晰、不规则，回声不均匀，与子宫紧密相连，这是因为异位的妊娠囊破裂口有反复出血，以后孕卵死亡，内出血停止而形成肿块，淤血块机化，与周围组织粘连，大多数呈这种混合性肿块图像。腹盆腔多见少量片状积液暗区，透声不良，显示密集的强回声条带分隔结构[3]。经腹部超声右侧附件区异位妊娠，其囊壁较厚，回声增强。见图1。
3 讨论
近年来异位妊娠的发生率有明显上升趋势，据报道发病率占妊娠的0.5～1.0%。各型异位妊娠如不及时诊断和处理，都将危及患者生命。典型异位妊娠具有特征性声像表现：子宫增大、饱满，子宫内膜增厚、回声增强；附件区见到孕囊声像或附件区出现混合性包块、盆腹腔出现积液暗区；或子宫周围的盆腔内见到孕囊、羊膜囊及胎儿回声；结合停经史、阴道不规则流血史和腹痛史及尿HCG（+）等可作出明确诊断[4]。但实际工作中，很多异位妊娠流产或破裂前，并无典型的声像特征，诊断比较困难，主要是着床早期尚未出现孕囊、破裂或流产时，一般在停经5～6周内，声像图上可无任何异常所见。此种情况更要详细了解患者病史和尿妊娠试验，如有停经史和尿HCG（+），则需密切观察，几天后复查超声，或出现异常情况时随时检查。
应用CDFI及PW对非典型异位妊娠的诊断也具有重要意义，据报道异位妊娠时附件区包块和（或）周边观察到彩色血流信号者占90.2%，PW显示为单相或双相、频带增宽的高速低阻型动脉血流频谱，阻力指数RI<0.4[5]。本研究经CDFI检测的部分患者与上述结果一致。
经阴道检查，由于探头可以放入阴道，能与盆腔器官紧密接触，接近扫差部位，避免肠腔的干扰，同时因应用高频探头，增加了分辨率，可清晰的显示盆腔的解剖及病理改变，图像清晰，可大大提高异位妊娠的诊断准确性。特别是利用TV-CDFI和CDE技术检测病变组织中的滋养血管血流，对异位妊娠的诊断很有帮助[3]。
异位妊娠中占绝大多数的是输卵管妊娠破裂和流产[6]，其声像表现并不具有特征性，附件区混合性包块和腹腔积液同样见于卵巢黄体破裂、卵巢子宫内膜异位症和盆腔炎性病变，检查时要密切结合病史和临床表现[7]。异位妊娠时患者大多有停经、阴道流血和下腹痛史，尿HCG（+）；而黄体破裂则无停经和阴道流血史，腹痛多发生在月经之前，尿HCG（-），超声检查，子宫大小正常，宫腔内无妊娠囊，盆腔多数未能探及包快，但子宫直肠窝可能探及液性暗区[8]。子宫内膜异位症和盆腔炎性病变病史多较长，无明确的停经史和流血史，尿HCG（-），超声探测无子宫增大，但在急腹痛病例时，常不易作出鉴别，需密切结合病史，随访观察，必要时每间隔1～2h复查，观察子宫直肠窝积液量的改变，以便作出确切诊断[9]。另外，陈旧性异位妊娠是输卵管妊娠破裂或流产后迁延时间较长，病变包块机化所致，唯一的声像表现是附件区回声较强的实质样不均质包块，其他异位妊娠表现均消失，此时很难与慢性炎性病变和子宫内膜异位症等相鉴别，应结合病史作出合理的超声提示[10]。当患者的临床症状及超声图像不典型时，需注意以下几个方面：（1）当血HCG显示阳性且宫内无孕囊、附件区及宫旁无包块时不可轻易排除异位妊娠的可能，应当仔细观察超声图像中输卵管部位是否增粗或有混乱回声[11]；（2）有盆腔炎病史的患者以及近期有人流史的患者应当保持高度警惕，必要时做动态追踪防止漏诊；（3）超声检查时应当注意和宫内假妊娠囊进行鉴别，妊娠囊在宫腔内往往偏于一侧而不是处于宫腔正中，所以当发现妊娠囊位于宫腔正中时应当警惕为假妊娠囊的可能；（4）腹部彩超和阴道彩超的联合应用往往能排除和减少漏诊、误诊的可能。
超声检查技术在异位妊娠的诊断中发挥着重要作用，多数情况下虽不能直接确定异位妊娠，但可为临床提供重要的诊断信息。异位妊娠有一个动态变化的过程，对于早期不确定的异位妊娠一定要进行超声动态观察[12]。
[参考文献]
[1] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第2版.北京：科学技术文献出版社，2008：1394-1395.
[2] 张水仙.超声在异位妊娠诊断应用中的临床意义[J].实用医技杂志，2012，19（9）：933-934.
[3] 常英姿.输卵管妊娠超声检查的临床价值[J].临床合理用药杂志，2012，5（25）：130-131.
[4] 田永梅，张娟.子宫内膜厚度及声像图特征在异位妊娠鉴别诊断中的应用价值[J].海南医学，2012，23（20）：99-101.
[5] 张薇.超对诊断异位妊娠的临床价值[J].中国当代医药，2009，16（10）：199.
[6] 冯炜炜，曹斌融，李勤.近10年异位妊娠诊断及治疗的变化-附1970例分析[J].中华妇产科杂志，2011，48（7）：406-407.
[7] 严英榴，杨秀雄，沈理.产前超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2009：82-90.
[8] 俞雯.经阴道彩色多普勒超声在妇产科的应用[J].中国超声诊断杂志，2012，15（2）：146-147.
[9] 王薇，赵书平，雷雪转，等.超声对早期未破裂型宫外孕的诊断[J].中国超声诊断杂志，2010，4（5）：395.
[10] 王艳铭，朱艳.异位妊娠发生的相关危险因素及诊治分析[J].中国全科医学，2012（5）：552-554.
[11] 李真子，李力，郑秀惠，等.中西医结合治疗异位妊娠152例临床分析[J].重庆医学，2010，39（19）：2649-2650.
[12] 张春兰，李艳，满玉晶，等.异位妊娠的危险因素和诊断[J].现代中西医结合杂志，2010，19（5）：630-632.
（收稿日期：2014-06-09）
