【摘要】 妊娠期高血压疾病是产妇及围生儿死亡的主要原因之一，围手术期恰当处理是确保母婴安全关键，应尽快行剖宫产手术以结束分娩，在麻醉方式的选择上既要安全，同时又要确保手术顺利进行。在麻醉的选择方式上有硬膜外阻滞麻醉、腰麻-硬膜外联合麻醉、气管内插管全身麻醉。本文旨在对妊娠期高血压疾病麻醉方式对产妇及围生儿的影响进行探讨，为妊娠期高血压疾病产妇麻醉方法的选择提供理论依据。
【关键词】 妊娠期高血压疾病； 围手术期； 剖宫产； 麻醉方法
中图分类号 R614 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）1-0144-02
妊娠期高血压疾病（hypertension disorders in pregnancy）是妊娠期特有的疾病，以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、心肾功能衰竭为临床特点，继发累及心、脑、肾脏、肝脏等重要器官，严重者可出现痉挛抽搐、胎盘早剥、颅内出血及死亡，对母婴的生命造成严重威胁[1]。妊娠期高血压疾病是导致产妇和婴儿死亡的主要病因之一，妊娠期高血压疾病会诱发全身的病理变化，可累及多个重要器官，最终导致孕妇死亡，胎儿将因发生胎盘供血障碍而在宫内窘迫或死亡[2]。因此，对妊娠期高血压疾病病因的掌握及手术时麻醉方法的应用恰当与否，直接关系到母婴的安危。本文对妊娠期高血压疾病的病因、病理生理进行分析及剖宫产麻醉方法进行探讨。
1 妊娠期高血压疾病的病因
目前有关妊娠期高血压疾病的病因至今尚未完全阐述，但基本病变已经确定，多数学者倾向于子宫，由于遗传方面的某些缺陷致母-胎免疫功能失调，胎盘缺血、缺氧或免疫病理反应引起毒性因子产生，损伤血管内皮，引起全身小动脉痉挛，从而发生妊娠期高血压疾病。
2 妊娠期高血压疾病的病理生理
2.1 心血管疾病
妊娠期高血压疾病患者尤以合并慢性高血压心血管疾病，患者持续收缩压大于140 mm Hg或持续舒张压大于90 mm Hg。由于患者体内总的水分和钠含量增加，因此体液和蛋白质从血管转移至血管外，结果导致血容量不足，以致于可能出现低蛋白血症和外周水肿。严重妊娠期高血压疾病者由于心室功能障碍、胶体渗透压降低、血管内静水压增高和肺毛细血管渗透压增加出现肺水增多倾向，出现肺充血、急性肺水肿。由于心室前负荷及心搏量降低和左心室后负荷升高，导致心力衰竭。
2.2 中枢神经系统
孕妇常精神过分紧张或受刺激导致中枢神经系统功能发生紊乱，表现为高度的特异性，如头痛、视力减退及相关病理反射亢进等，但严重程度并不肯定与血压高严重程度一致。妊娠期高血压疾病死亡的孕妇有大部分是由于发生了脑出血。
2.3 血液系统
妊娠期高血压疾病患者血液大多数凝血因子、纤维蛋白原明显增多，血液黏稠度会增高，最常见的凝血功能障碍是血小板相对减少，尽管血小板计数基本不变，但功能可能受损。妊娠期机体凝血、抗凝和纤维功能发生改变，表现为凝血功能增强，抗凝、纤溶功能减弱，出现妊娠期高凝状态[3]。
2.4 肾脏
由于肾小球血管受损及肾小球上皮细胞变性坏死，可出现肾功能异常，如肾血流量和肾小球率过滤显著下降，同时血尿素氮和肌酐水平升高。文献[4]报道，妊娠期高血压疾病与肾小球疾病有相同的免疫反应发病过程，表现为IgG在肾小球毛细血管基底膜大量沉积。
2.5 肝脏
患者肝血流量减少，导致功能受损，可出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶升高。文献[5]报道，妊娠期高血压疾病时常伴有脂代谢异常，高血脂是血管内皮损伤因子之一，而血管内皮损伤则与妊娠期高血压疾病发病直接相关。
2.6 胎盘或滋养叶细胞缺血
妊娠期高血压疾病患者子宫内压增高使子宫胎盘循环血量明显减少，因此胎盘处于低灌注状态，可导致胎儿慢性缺氧和宫内发育迟缓。免疫病理研究表明妊娠期高血压疾病存在明显的母胎免疫损伤，如胎盘免疫性绒毛炎，病灶中有大量的巨噬细胞和细胞的聚集与活化，提示可能与母胎间保护性免疫机制的异常有关[6]。
3 麻醉选择
3.1 硬膜外麻醉
其具有麻醉效果好，麻醉平面容易控制，血压波动小，对母婴影响小的优点，能充分消除患者术中因紧张、激动引起的应激反应，加快血液流速，扩张区域阻滞内周围血管，降低血管阻力同时增加子宫胎盘血流量，改善肾功能，减轻心脏负荷，另外腹腔内压和宫内压也降低。有研究表明硬膜外麻醉的镇痛作用能使催乳素分泌增加，促进早泌乳，有利维持孕妇的循环稳定[7]。缺点是用药量大，麻醉过程中起效慢诱导时间较长[8]，阻滞效果欠佳，麻醉不完全发生率较高，给产妇和胎儿带来一定的影响。
3.2 腰麻-硬膜外联合麻醉
在临床工作中被广泛应用，可充分发挥腰麻和硬膜外的优势避免其缺点，它是将脊麻与硬膜外麻醉融合的一种麻醉方式，具有起效迅速、阻滞效果良好，局部用药量小、肌肉松弛完全[9]，对心率、血压和心脏功能影响小，术后并发症少，对胎儿影响小等优点，而且阻滞平面可控性强，通过调整注药速度，控制平面高低，大大降低了局麻药中毒的危险。腰麻-硬膜外联合麻醉后，低血压经有效预防和及时处理常使其发生率降低，发生时间缩短及降低其严重程度。在改善血液流变学的作用时间更长，对妊娠期高血压疾病产妇恢复大有益处[10]。该麻醉方式麻醉药物用量相对较少，能减少并发症的发生[11]。麻醉平面在最低有效平面及解除子宫对下肢静脉的压迫均能达到有效预防效果。麻醉后虽有血压下降，但大多数在生理范围内，而且适度的降压可预防及控制产妇抽搐，减轻心脏负荷，增加肾脏、子宫的血液灌注量，避免心衰及胎儿宫内窘迫的发生。缺点是麻醉平面过高时呼吸、循环抑制明显，术后头痛发生率高。
3.3 全身麻醉
在妊娠期高血压疾病剖宫产手术中应用不多，主要是在患者出现妊娠期高血压疾病合并大出血、凝血功能障碍、肺水肿、心功能不全、伴有子痫发作者、有椎管内麻醉禁忌时。全麻具有诱导迅速，心血管功能稳定，良好的气道控制，麻醉效果好的优点。缺点是必须气管内插管，返流误吸，术后呼吸系统并发症多，插管拔管时的应激反应对体循环和肺循环血压影响大，易诱发心肌梗死和心跳骤停等。
4 讨论
妊娠期高血压疾病患者由于其病理、生理的改变，增加麻醉处理的难度，麻醉过程中既要镇痛、肌松完善，以防疼痛及手术刺激引起产妇不适及脑出血意外，又要维持产妇血流动力学平稳，避免血压剧烈下降，造成子宫血流减少，还要防止镇痛、镇静药物对母婴的影响，降低母婴死亡率，麻醉效果起着至关重要的作用[12]。近年来研究表明，血液流变学在妊娠期高血压疾病的发病中有重要作用，其血液中红细胞聚集能力增强，纤维蛋白原含量及血浆黏度相对增高，血液及流动性出现异常[13]。导致患者血流减慢，并发全身血液循环和微循环障碍，妊娠期高血压疾病时低切变率下全血黏度增加，直接影响到胎盘灌注，不利于胎儿正常发育。对胎儿影响较大，因此要适时终止妊娠，剖宫产就是治疗妊娠期高血压的重要措施[14-15]，为避免并发症的发生，合理选择麻醉方式，术中起效时间的长短、麻醉效果、舒适程度、肌肉松弛度程度直接关系到胎儿取出的快慢和新生儿安危。
综上所述，在保证产妇及新生儿安全的前提下，腰硬-联合麻醉总体效果优于硬膜外麻醉，这是因为腰麻-硬膜外联合麻醉平面较高，普通患者出现低血压的情况较多，但产妇在妊娠期间腰椎代偿性前屈，椎管内静脉丛明显扩张，容积变小[16]，麻醉药物在节段内扩散较多，减少了麻醉药物的用量，这样既避免产妇局麻药中毒，又保证胎儿的安全。总之，腰麻-硬膜外联合麻醉，对血流动力学的影响可以控制，对母婴影响较小，是一种较好的用于妊娠期高血压疾病剖宫产的麻醉方法。
参考文献
[1]汤浩，胡玲卿，陈江.动态观察妊娠高血压综合征患者血液流变学变化的临床意义[J].中国微循环，2008，12（5）：282.
[2]胡慧.妊娠期高血压疾病的临床疗效分析[J].中国医学创新，2013，10（11）：108-109.
[3]李雅丽，苏兆娟，葛月萍.妊高症患者血小板激活功能及血液纤溶状态的变化[J].中华妇产科杂志，1999，34（7）：426-427.
[4]郑敏，张四友，孔耀中.妊娠高血压综合征患者肾脏穿刺结果分析[J].中华实用妇科与产科杂志，2003，19（6）：356-357.
[5]郭海香，高眉扬.脂质代谢与高血压疾病的研究进展[J].中国妇幼健康研究，2006，17（2）：106-108.
[6]Dekker G A，Sibai B M.Low-dose aspirin in the prevention of preeclampsia and fetal growth retardation：rationale，mechanisms，and clinical trials[J].Am J Obstet Gynecol，1993，168 （1 Pt 1）：214-227.
[7]刘祥麒，易理生.重度妊娠高血压综合症剖宫产麻醉临床分析[J].中外医学研究，2012，10（36）：36-37.
[8]刘永琳，覃永安，梁於凤.腰麻和硬膜外麻醉对手术患者血液流变学的影响比较[J].临床和实验医学杂志，2009，8（10）：49-50.
[9]吴天娥.腰硬联合麻醉在妊娠高血压综合征剖宫产中的应用[J].现代中西医结合杂志，2009，23（11）：1296-1297.
[10]方永珍.王佩林.妊娠高血压综合征剖宫产麻醉处理分析[J].临床和实验医学杂志，2006，5（1）：11.
[11]陈桂英.腰-硬联合麻醉与硬膜外麻醉在剖宫产中麻醉效果比较[J].西南军区，2009，11（4）：674-675.
[12]申素梅.妊娠高血压综合征剖宫产手术麻醉体会[J].基础医学论坛，2012，16（20）：2621-2622.
[13]王小芬，朱文英.妊娠高血压综合征剖宫产的麻醉选择[J].现代中西医结合杂志，2008，24（22）：3388.
[14]钟淑敏，党艳丽.妊娠期高血压综合征的预后因素分析[J].浙江临床医学，2011，13（3）：259-261.
[15]赵海泉.重症妊高症患者剖宫产的麻醉处理[J].临床合理用药杂志，2011，4（5）：155.
[16]Naito Y，Tamai S，Shinggu K，et al.Responses of plasma adrenocor-ticotropic hormone，cortisol and cytokines during and After upper abdominal surgery[J].Anesthesiology，1992，77（3）：426-431.
（收稿日期：2013-09-27） （编辑：程旭然）
