[中图分类号]R512.6 [文献标识码]C[文章编号]1672-4208(2008)04-0011-04
妊娠期妇女患病毒性肝炎较常见，且二者相互影响，通常妊娠期妇女患病毒性肝炎后病情相对较重，特别是妊娠后期患黄疸型肝炎者病情较更为严重，并发症多，预后较差，病死率也较高。
1 妊娠期的肝脏变化
妊娠是一个复杂的生理变化过程，妊娠期神经、体液的改变影响全身多个器官。妊娠期需要补充一定的蛋白质、脂肪、碳水化合物及各种维生素。妊娠期总血循环量增加40%~50%，其中血浆增加45%，血细胞增加30%。肝脏负担日渐加重。糖原的消耗、蛋白质的分解及激素的代谢在此均异常活跃。Ingeslen及Telum为孕妇作17次肝活检，证明肝脏有脂肪浸润。Artaedson发现8%孕妇血清胆红素升高，絮状反应异常。这些改变提示妊娠期的肝脏可能有潜在性损害，因而感染肝炎病毒后的发病率有所增加，尤其是在妊娠中、后期发病，临床上可呈暴发型肝炎临床经过，预后较差。
1.1 实验室检查 （1）血清白蛋白渐进性下降，约50%孕妇血清蛋白总量≤60 g/L。A/G比值下降，蛋白电泳见：A下降明显。α、β球蛋白轻度增高，γ球蛋白下降。（2）肝糖原贮备降低，肝负担加重，导致代偿性肝肿大。（3）2%~6%孕妇血清胆红素10~20 mg/L。（4）磺溴酞钠（BSP）排泄能力下降。（5）絮状反应异常（5%~40%）。（6）碱性磷酸酶（AKP）明显升高，自妊娠2个月时开始升高，最后8周达高峰，多为正常的2～4倍。大多于产后2周恢复正常。胆碱酯酶活性降低者，分别占孕早、中、晚期的17%，33%，43%。（7）胆固醇在妊娠4个月开始升高，8个月达高峰。血脂质、磷脂、血脂、α、β脂蛋白均相应上升。（8）血清ALT轻度升高或正常。（9）雌激素浓度升高，临床可见蜘蛛痣、肝掌。（10）纤维蛋白原增多，血沉增快，凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ常减少。（11）妊娠末1个月，每周可贮钠1.6～8.86 g。水潴留在组织间隙，约6 L左右。
1.2 妊娠期免疫功能的改变 胎儿属移植体，母体本应产生宿主排异，但因胚胎为不成熟抗原，故母体将其视为自我物质，加上滋养叶细胞无抗原性，胎膜有局部免疫抑制作用。胎盘产生的绒毛膜促性腺激素、泌乳素、雌激素、孕激素及皮质激素等均有免疫抑制作用（尤其对T细胞），故能维持妊娠。细胞免疫是降低的，体液免疫则因产生孕期特有的α2及β2球蛋白而略增强,尤其孕晚期IgD增高，可增强免疫。然而孕期出现的α2巨球蛋白与前列腺素对抗，具有免疫抑制作用。总补体在妊娠早、中期略有增加。以上免疫改变，可能与携带HBsAg的孕妇孕期肝炎发病有关。
甲胎蛋白来自胎儿肝、胸腺等组织，其增高预示有流产、死胎的可能。
2 妊娠期病毒性肝炎的临床特点
2.1 发生率及转归 孕妇对肝炎病毒的敏感性文献报告不尽相同。上海调查953名妊娠5～9个月的孕妇，HBsAg阳性率为6.25%，与健康人群（5.87%）无明显差别，但多数认为孕妇较同期非孕妇的肝炎发病率高出数倍。有研究证明其发病率与病毒类型有关。如为甲型肝炎，似并不增多。1988年上海甲肝大流行时，某院收治甲肝孕妇43例，占同期孕妇总数（2207例）的1.95%，而同期上海人群中的甲肝总发病率为4.08%。但戊型肝炎则不同，1978年克什米尔地区流行戊型肝炎，孕妇发病率为17.3%（36/206），远高于非孕妇（2.10%）及男子（2.8%），而且发病与孕期有关，早、中、晚期发病分别为8.8%、19.4%及18.6%，1986～1988年新疆戊型病毒性肝炎大流行，孕妇发病率23.8%，远高于非孕育龄妇女（9.31%）及男性（3.29%）。
Bauch报道肝炎发病率在妊娠早、中、晚期分别为13.1%，33.5%及53.5%。约超过半数的肝炎发生于妊娠晚期，而重症肝炎在晚期更为多见。Borhanmanesh报告61例肝炎孕妇，其中29例为暴发型，21例死亡，对照组68例非孕妇肝炎，仅14例暴发型，12例死亡（P＜0.05）。且暴发型均发生在妊娠晚期。国内康庸等报告，孕妇肝炎的发病率为非孕妇的5.9倍，暴发型肝炎的发病率为非孕妇的65.6倍。中山医院报告妊娠合并良性黄疸型肝炎41例，7例为重型，5例死亡，病死率12.2%。而同期急性黄疸性肝炎病死率2.7%，有明显差异。
2.2 临床特点 （1）妊娠期肝炎的严重程度：晚孕（7～9个月）＞中孕（4～6个月）＞早孕（1～3个月）。（2）妊娠期原有的恶心、呕吐等症状加重。（3）易早产，早产率61.6%，胎死率32.4%。黄疸型＞无黄疸型。（4）肝炎时可引起凝血酶原和纤维蛋白原的减少，产后大出血机会增多，肝昏迷发生多，也易发展为慢性肝炎及肝硬化。（5）血清白蛋白明显减少。一般妊娠肝炎血清白蛋白在30～35 g/L左右，营养差、就诊晚、病情重者可低至20 g/L。A/G比值下降易误诊为慢性肝炎或肝硬化。其原因除肝脏炎症、坏死外，与孕中、晚期血容量增加、血液稀释有关。（6）肝大等体征被掩盖。（7）肝掌较常见。
2.3 妊娠期肝炎易成为重型肝炎的原因 （1）妊娠期由于胃酸少、消化能力差，营养缺乏。（2）妊娠期新陈代谢旺盛，胎儿在母体内的呼吸、排泄等功能是靠母体来完成，各器官如心、肺、肾、肝负担均加重。（3）妊娠期血循环量增加，造成肝脏相对性贫血。（4）妊娠期内分泌变化，由卵巢、胎盘产生的激素增多，从而妨碍肝脏对脂肪的转运及胆汁排泄，可加重肝炎。（5）妊娠妇女对热量需要比孕前平均增加20%，铁、钙、维生素及蛋白质需要量增大。如营养不足，尤其是蛋白质不足易使肝脏受各种毒素损害，导致肝坏死。（6）妊娠毒血症可因血管系统改变引起肝损害，加重肝炎病情。（7）分娩前后，精神过度紧张，导致食欲减退、胆汁等消化液分泌减少，肾上腺素分泌增多，糖原储备减少，均可加重肝脏负担而致肝坏死。（8）分娩或产后大出血，可使肝脏供血不足加重肝炎。
3 妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断
3.1 妊娠期肝内胆汁瘀积症（ICP） 为孕28周前后出现的，包括瘙痒和轻度黄疸等综合征，在妊娠性黄疸中，仅次于病毒性肝炎，并非罕见,无死亡者。但黄疸久者，因缺乏维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ，临产时可大出血。本症易致早产、流产或死胎。
病因未完全阐明，大多数学者认为与雌激素急剧增加有关（可抑制毛细胆管膜上的Na+，K+-ATP酶，并抑制胆红素及胆酸盐的排泄，影响毛细胆管的通透性，使胆汁水分外渗，导致胆汁粘稠，形成胆栓，引起肝内胆汁瘀积）。有遗传倾向。
3.1.1 鉴别诊断 临床上有以下特点可与病毒性肝炎鉴别：（1）黄疸多发生于妊娠后期，但也可见于妊娠12周前发病。无发热及其他炎症性反应。黄疸一般较轻（＜50 mg/L，也有高者，终止妊娠后2周左右血清胆红素消退。（2）皮肤瘙痒为首发症状，往往在出现黄疸前数周即出现。（3）可有轻度疲乏，纳差及上腹部不适等，但一般健康情况好，可进行家务劳动。（4）血清胆汁酸在ALT升高前便可增高10～100倍，ALT、AKP均可增高，胆固醇增高，胆汁酸（CA）与鹅去氧胆酸（CDCA）于孕30～32周升高，至40周各增高10及20倍，CA/CDCA可由3.1增至9.0。一般认为测胆酸的灵敏性最高，是早期认断及随访本病的可靠指标。另外，胆酸水平越高，胎儿窘迫率也越高，所以可判断胎儿预后。（5）黄疸于分娩后迅速消失，各种肝功能检查恢复正常，预后良好。（6）有遗传倾向。（7）再次妊娠时同样的临床症状再现，有明显的复发倾向。（8）此类妇女在月经期常有轻微的瘙痒症状。文献报告这类病人在接受含有雌激素的口服避孕药时，亦可出现黄疸和皮肤瘙痒。（9）本病有流产、早产，可能与胆酸增高及宫缩有关。（10）肝活检为轻度局灶性不规则胆盐淤积，无肝细胞坏死。
3.1.2 处理 （1）列入高危妊娠管理，观察胎心、胎动，B超监护。妊娠35周入院观察，37周可终止妊娠，减少宫内窘迫及死胎的发生。（2）维生素K、考来烯胺（消胆胺）、苯巴比妥、马来酸氯苯那敏（扑尔敏）、中药等治疗。（3）防止产后大出血，产前查PT/PA，异常者做好输血准备。产时应加强第三产程处理。胎儿分娩后，立即静脉注射麦角新碱，加强子宫收缩，促进胎盘排出，减少产后出血。
3.2 妊娠急性脂肪肝（AFLP） 是以妊娠晚期发生肝细胞脂肪浸润、急性肝衰竭及肝性脑病为特征的疾病。该病死亡率高（80%～85%），并与暴发肝功能不全的重症肝炎之间的鉴别最难。近期报告，如能早期诊断，迅速采取剖宫产终止妊娠，则母体的死亡率可降至33%。发病率约为1/1～10万次分娩。但多数认为实际发病率更高，主要是轻型及非致死性病例未被统计进去。
3.2.1 病因 尚不清，多数学者认为本病是妊娠时酶代谢障碍所致。肝细胞内堆积的脂肪主要是游离脂肪酸，它是肝细胞和组织的毒性物质。最近对病因有以下几种看法:（1）与脂肪酸氧化酶缺陷有关，可能属遗传病。（2）肝细胞内脂肪沉积与妊娠时凝血异常的病理（DIC）有关。（3）先兆子痫可能属肝微泡性脂肪病群，AFLP是其中最严重的类型病理改变特征，该病典型的组织病理特征有：①典型的肝细胞泡沫状脂肪变性；②肝细胞淤胆；③肝组织髓外造血。
3.2.2 临床特点 （1）多发生于妊娠晚期，第36～40周左右；（2）多见于第一胎，年龄20～30岁孕妇，预后不良，产妇和婴儿病死率分别达85.4%和74%。（3）有不同程度的妊娠水肿、蛋白尿或高血压。（4）无诱因的急性上腹疼痛、恶心、呕吐，继之迅速出现黄疸，伴严重出血倾向，出血以消化道为主，咖啡样呕吐物或柏油样便，牙龈、皮肤、阴道出血。（5）血清胆红素明显升高，一般在100 mg/L左右，但尿中胆红素阴性为其主要特点，原因未明，可能是肾小球基底膜增厚，不能滤过胆红素之故。（6）肝功改变不明显。（7）起病后黄疸迅速加深，并出现昏迷、抽搐，抽搐频繁，其程度远比急性肝坏死严重。（8）早期即易并发急性肾功衰竭症状，血尿素氮、肌酐（NPN）增高明显。（9）超声波检查呈典型脂肪肝波形（出波衰减），β脂蛋白阳性率84%。（10）肝脏多增大，亦可缩小。（11）常合并出血性胰腺炎和胃肠道出血，且是致死因素。（12）常出现严重的低血糖，某些病例可出现严重低白蛋白血症。
3.2.3 与妊娠暴发型重型肝炎（FHP）的鉴别要点
（1）病死率高，达80%～90%，但如能早期终止妊娠，可降低母体病死率。（2）多在妊娠晚期发病
（31～37周），但可早至7个月，进展较FHP相对缓慢。（3）AFLP病人无明显厌油，可以腹泻、多饮多尿、腹痛等症状起病。（4）AFLP病人入院时多清醒，昏迷出现晚，且与失血和DIC相关。早期脑水肿发生少，晚期因尿毒症发展为脑水肿。（5）肝缩小不如FHP明显。（6）肾损害出现早、重。（7）早期出现出血综合征。（8）血尿酸升高可先于临床症状，但血肌酐升高与尿酸不成比例。（9）尿胆红素（-）。
3.2.4 治疗原则 早期诊断，综合治疗。（1）抗凝治疗，发现DIC，早期应用肝素。（2）处理急性肾衰。（3）积极治疗肝昏迷和脑水肿。（4）纠正水电解质及酸碱平衡失调。（5）抗休克。（6）用去脂药物。（7）应用抗生素。（8）妊娠处理。
3.3 妊娠中毒症所致肝损害 在西方国家，先兆子痫/子痫仍居孕妇死亡因素之首，主要表现为迅速体重增加，水肿、蛋白尿和高血压。属血管内皮损伤性疾病，故可侵犯脑、心、肝、肾等器官。轻症24%，重症80%以上合并肝功能损害，在鉴别时应注意以下几点。（1）妊娠中毒症的症状出现前无肝炎的临床表现。（2）早期症状为水肿及高血压，常诉头痛、头昏、眼花、胸闷、恶心、呕吐或出现子痫抽搐。（3）尿常规化验有大量蛋白尿、肾功受损。（4）巩膜可有轻至中度黄染，胆红素20～80 mg/L，ALT增高。血氨升高，但分娩后可短期内恢复。
3.4 妊娠呕吐所致黄疸 多发生于妊娠早期，约占4%。3个月以后，即使发生黄疸也较轻，一般仅有ALT升高，病理变化仅有轻度脂肪浸润，预后良好。严重者出现肝小叶周围细胞受损、脂肪浸润，部分伴胆色素代谢障碍，血清胆红素升高。连续的厌食、呕吐可导致水、电解质失衡及严重饥饿状态，血糖及肝糖原明显降低。
3.5 药物性黄疸 如氯丙嗪、呋喃妥因（呋喃坦啶）、磺胺、异烟肼等。孕妇对四环素敏感性增强，可导致脂肪肝。
4 妊娠期病毒性肝炎的治疗
强调早发现、早诊断、及时休息、充分营养。治则同一般肝炎，但应轻型按普通型、普通型按重型处理。特别妊娠晚期合并肝炎一律按重型肝炎处理，以防发生急性肝坏死。
4.1 对孕妇妊娠处理措施 妊娠早、中期患肝炎，如仅为轻型、普通型肝炎，病情经过良好，不需中断妊娠，可给予一般治疗，密切观察病情变化。妊娠期慢性活动性肝炎或肝硬化，最好终止妊娠，如肝功正常，肝硬化属代偿初期的孕妇，亦可在密切观察下继续妊娠，分娩时尽量缩短第2、3产程以减少出血。对黄疸明显或肝硬化晚期病人，必须及早终止妊娠。对来院晚者，有两种意见：①做好充分准备，争取正常分娩；②充分准备后，不失时机终止妊娠。
妊娠晚期患肝炎，应及早住院，妥善安排，避免病情恶化，按重症肝炎处理，尽量使肝功进一步恢复，维持足月产。一旦发生重症肝炎，进行人工中止妊娠对母体的危险性更大。
4.2 妊娠期病毒性肝炎的一般治疗 （1）营养、休息，可用维生素K1、考来烯胺。（2）病人入院后及时了解肝、肾功能，注意病情变化。（3）避免无关药物。（4）避免不必要的诊断试验和检查。（5）预防和控制感染。（6）胎儿监护。（7）产时避免滞产，胎盘滞留，缩短第2产程。（8）防止产后出血。
4.3 妊娠期重症肝炎的处理 （1）加强产前检查及产时、产后的处理。（2）并发DIC的处理：①血制品的应用；②应用抗凝剂及抗血小板凝聚药物。（3）肝昏迷的处理：①控制感染；②防止低血糖、低血钾和高血氨。
参考文献
［1］王玲.妊娠期肝病183例分析［J］.内科急危重症杂志，1998,4(4):160-162.
［2］Everson GT,Liver problems in pregnancy:distinguishing normal from abnormal hepatie changes. Medscape womens health,1998,（3）3.
［3］梁扩寰，李绍白.肝脏病学［M］.2版，北京:人民卫生出版社，2003:1251-1263.
(收稿日期：2007-11-11)
