【中图分类号】R714.255 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）08-0029-01
1 什么是妊娠期肝内胆汁淤积症？
妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic cholestasis of pregnancy，简称ICP），是妊娠中期、妊娠晚期出现的特有并发症，临床常见特征为皮肤瘙痒、胆汁酸度增高，会危及腹中胎儿，导致围生儿出现疾病甚至是死亡。
妊娠期肝内胆汁淤积症最大的危害就是难以预测胎儿情况，大部分胎儿会突然死亡，妊娠期肝内胆汁淤积症风险程度与病情程度有密切关系。妊娠期肝内胆汁淤积症具备显著的复发症，一般分娩之后会自行迅速消失，若再次妊娠或口服避孕药，将会导致该病复发。
妊娠期肝内胆汁淤积症发病率为0.80%-12.0%，发病具备显著的地域差异、种族差异，国内四川、上海发病率最高。
2 妊娠期肝内胆汁淤积症发病原因
妊娠期肝内胆汁淤积症目前尚不清楚，且发病机制未能形成统一界定。考虑与女性激素、环境、遗传等因素有关。
2.1 妊娠期胎盘合成雌激素
孕妇妊娠期雌激素水平会大幅度增加，导致Na+-K+-ATP酶活性下降，使得机体能量提供减少，阻碍胆酸代谢。雌激素会导致肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升，影响机体组织流动性与胆酸通透性，阻碍胆汁流出。雌激素本身是作用在肝细胞表面，表现在激素受体上，使得肝细胞蛋白质合成发生改变，进而增加胆汁回流。这些因素会导致妊娠期肝内胆汁淤积症发生。相关文献资料表明，雌激素并非妊娠期肝内胆汁淤积症致病唯一原因，考虑雌激素代谢异常、肝脏异常将会影响妊娠期生理性，进而导致雌激素敏感性增加。
2.2 遗传因素与环境因素
通过查阅流行病学可发现，妊娠期肝内胆汁淤积症发病率与季节有关，一般冬季疾病高发夏季，若家族母亲或姐妹存在妊娠期肝内胆汁淤积症病史，女性的妊娠期肝内胆汁淤积症发病率会增高，表明与遗传及环境因素有关。
2.3 药物因素
若服用一些减少胆管转动、胆汁运行的药物，比如：肾移植后服用的硫唑嘌呤，会导致妊娠期肝内胆汁淤积症发生。
3 妊娠期肝内胆汁淤积症临床表现
3.1 瘙痒
几乎所有的妊娠期肝内胆汁淤积症患者，均以无皮肤损伤性瘙痒为主要症状，且集中发病在孕晚期，80.0%患者在孕30周后出现，部分更早。患者瘙痒程度不一，为持续性瘙痒，夜间瘙痒加剧，白天还好。一般从手掌/脚掌瘙痒开始，接着朝肢体近端延伸，部分患者会发展到面部。瘙痒症状持续3周-数月，分娩后数小时、数日内症状全部消失，或缓解。
3.2 其他症状
严重瘙痒会引发睡眠、呕吐、食欲减退、疲劳、恶心等。
3.3 体征
皮肤四周可见明显抓痕，15.0%患者出现瘙痒数日到数周内会出现轻度黄疸，5.0%瘙痒及黄疸同时发生，在分娩后數日消退。患者尿液颜色加深，且存在高胆红色素症状，妊娠期肝内胆汁淤积症运毒无急性或慢性肝病，肝大但质地软，有轻压痛。
4 妊娠期肝内胆汁淤积症鉴别诊断及治疗
鉴别诊断：典型临床患者，进行实验室检查，以此诊断妊娠期肝内胆汁淤积症。排除其他引发瘙痒、黄疸的疾病，若患者为轻度呕吐、精神症状、高血压，则考虑为急性脂肪肝会子痫前期。若转氨水平轻度或转氨水平中度/重度，考虑为妊娠合并肝炎。
治疗：临床治疗以缓解瘙痒症状为主，通过逐步降低血胆酸水平，以此加速肝功能的恢复。着重监护胎儿宫内情况，若发现胎儿缺氧，则需要采取相应的措施解决。
4.1 一般处理
选择左卧位，适当卧床休息，增加胎盘血流量，期间给予不间断的吸氧处理，提供维生素、能量合剂，在保肝的同事，提升胎儿缺氧耐受性，定期复查肝功能、胆红素、血胆酸。
4.2 药物治疗
若孕妇症状较轻，改善胆汁淤积生化指标、改善围生儿预后药物包括：①腺苷蛋氨酸，这是治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的首选药物，能够避免雌激素升高引发的胆汁淤积，以此更好地保护雌激素敏感者肝脏功能，切实改善疾病症状，延缓疾病进步;②熊去氧胆酸，服用之后能够更好的抑制肠道，强化疏水性胆酸吸收，降低患者胆酸，以此改善宫内环境，延长胎龄，这类药物可明显改善瘙痒症状或生化指标;③地塞米松，可诱导酶活性，通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌，降低雌激素的产生，以此减轻胆汁淤积。加速胎儿肺部成熟，避免早产儿出现宫内窘迫，缓解瘙痒症状;④苯巴比妥，通过诱导酶性，产生细胞素P450，提升胆汁流量，以此改善瘙痒症状。
4.3 产科处理
开展产前监护，从孕34周开始每周进行NST试验。必要时开展胎儿生物物理评分，及早发现胎儿隐性缺氧现象。NST、基线胎心率变异消失可作为预测ICP胎儿缺氧的指标。定期超声检查，注意有无羊水过少。每日数胎动，若12小时内胎动少于10次，应警惕胎儿宫内窘迫。
适时终止妊娠，若孕妇出现黄疸，且胎龄已达36周;妊娠已足月或胎肺已成熟者;有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫者应及时终止妊娠。选择剖宫产妊娠方式，主要是经阴道分娩，会加重胎儿缺氧，甚至导致胎儿死亡。
