摘要：目的 探析万古霉素治疗老年重症感染患者的临床效果和安全性。方法 回顾性我院2009年1月～2013年1月60例老年重症感染且使用万古霉素治疗的患者的临床资料，分析治疗有效率、细菌清除率和不良反应等。结果 使用万古霉素治疗总有效率为85.0%，细菌清除率是98%，总不良反应率为8.3%，治疗前后肾功能变化不显著（P>0.05），其中18例测量CCr且调整剂量者治疗前后肾功能变化也不显著（P>0.05）。结论 万古霉素治疗老年重症感染患者，疗效确切，毒副反应少，但应严格监视患者肾功能，值得临床推广。
关键词：老年；万古霉素；重症感染；疗效；不良反应
老年人多合并多种内科基础疾病，身体机能下降，合并重症感染者容易并发其它功能衰退[1]，选择合适的抗生素至关重要。目前，万古霉素是治疗肠球菌严重感染和MRSA的首选药物[2]，但其不良反应明显，可能发生耳毒性和肾毒性[3]，因此其在老年重症感染患者中的应用有待探讨。我院回顾性分析60例使用万古霉素治疗的老年重症感染患者的临床资料，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院2009年1月～2013年1月收治的60例老年重症感染患者，来自呼吸科、老年病科等。男性患者32例（53.3%），女性28例（46.7%），年龄66～92岁，平均年龄（72.7±4.5）岁。入选标准：对万古霉素敏感者；对β-内酰胺抑制剂耐药者；疑是G+球菌感染的经验用药者。排除标准：慢性肾功能不全者。入选患者中35例慢阻肺急性期患者，22例院内获得性肺炎患者和3例阻塞性炎症合并肺癌患者。
1.2方法 将1g万古霉素溶于5%葡萄糖注射液或生理盐水200ml中，所有患者静滴2次/d。用药前后，对患者的血尿常规、血肌酐（SCr）、尿酸（UA）、尿素氮（BUN）和肝功能等进行检查。用药后第7d和14d测量万古霉素血药浓度。其中18例患者用药前按照Cockeroft-Gault公式测算肌酐清除率（CCr），对潜在肾功能不全者适当调整剂量，延长疗程。
1.3药物 万古霉素（稳可信，批号：H20074018，厂家：礼来）。
1.4判断和评估标准 疗效根据1993年抗菌药物临床研究指导原则进行评估，按照患者体征、症状、细菌学检查、实验室检查等综合数据确定疗效，分为无效、进步、显效和痊愈；有效率是显效和痊愈患者的百分比。细菌清除率采用痰培养法评价。
1.5统计学处理分析 采用SPSS17.0软件系统分析所有数据，治疗前后比较采用t检验， P<0.05则具有统计学差异。
2 结果
2.1有效率分析 经万古霉素治疗，无效2例，进步7例，显效16例，痊愈35例，总有效率为85.0%。其中2例患者死亡，死亡原因系阻塞性肺炎合并肺癌晚期，慢阻肺急性发作合并冠心病、高血压和2型糖尿病，多器官功能衰竭。
2.2致病菌和细菌清除率分析 治疗前培养基阳性反应者50例，共5种致病菌，感染MRSA者22例，感染MRSE者18例，感染MRSH者9例，感染屎肠球菌和粪肠球菌者分别为5例和6例，细菌总清除率高达98%，其中完全清除37例，转归为其它细菌者12例。
2.3安全性分析 患者总不良反应率是8.3%，皮疹1例，一过性听力下降1例，急性肾功能不全3例，其中1例发生于用药后的第2d，2例发生于用药后5～6d，调整剂量后肾功能均自行恢复。治疗前后肾功能变化不显著（P>0.05），见表1。其中18例测量CCr且调整剂量者治疗前后肾功能变化也不显著（P>0.05），见表2。
3 讨论
万古霉素是一种万古霉素类抗生素，其抗菌作用较强，通常在使用其它抗生素没有效果时使用，是所谓的的最后的一线药物[4]。该药物能够干扰患者细菌细胞壁的关键组分，进而影响细胞壁的合成，最终抑制细菌的生长和繁殖[5]。万古霉素主要用于以下四方面的治疗：①耐药菌感染[6]；②对难辨梭菌耐药的伪膜性结肠炎；③肠道炎症，结肠炎；④内置导管的预防性感染[7]。且对MRSA、肺炎链球菌、化脓链球菌抗菌作用很强[8]，对白喉杆菌、炭疽杆菌等效果也很好[9]。但是，该类药物有明显地耳毒性、肾毒性不良反应，据报道，万古霉素的肾毒性发生率约为5%。肾毒性可能与万古霉素的剂量相关，有研究认为，万古霉素的血清半衰期和患者肾功能密切相关，在正常成人中的半衰期是6h，但在肾功能不全患者的体内该半衰期显著延长，约为7.5h。而对于老年患者，其肾血流量低至年轻人的40%～50%，滤过率几乎下降一半，尽管血肌酐仍处于正常值的上限，但CCr已经明显低于正常值，表明肾功能已经受到影响，若患者合并高血压、冠心病或糖尿病等内科基础疾病，肾功能更会明显受损。因此，用药前可以根据CCr计算并调整用药剂量，适当调整用量或延长用药间期。再者，万古霉素的肾毒性具有可逆性，若患者已有急慢性肾功能不全或肾病，可权衡利弊使用该药，使用时，严格掌握应用剂量和用药时间，对此过程严密监察。
本研究严格筛选患者，入组60例老年合并重症感染者，使用万古霉素后，总有效率高达85.0%，细菌总清除率高达98%，对粪肠球菌、屎肠球菌、MRSA、MRSH和MRSE等菌群均有显著效果。总不良反应发生率率是8.3%，其中急性肾功能不全3例，约为5%，与已往报道相符。其中1例发生于用药后的第2d，2例发生于用药后5～6d，调整剂量后肾功能均自行恢复，说明该肾毒性确实与万古霉素的应用相关，且是可逆的，调整剂量后有所改善。此外，根据各项肾功能评价指标，所有患者治疗前后肾功能变化均不显著（P>0.05），其中18例测量CCr且调整剂量者治疗前后肾功能变化也不显著（P>0.05），可见，只要严格监控患者肾功能，调整剂量，可以大大地减少肾毒性发生的概率。
综上所述，老年合并重症感染的患者应用万古霉素治疗疗效确切，不良反应少。但使用时，应加强预防和监测患者的肾功能，用药前可按照Cockeroft-Gault公式测算患者的CCr，判断肾功能情况，依此调整用药量或用药间隔，监测患者血药浓度，保证万古霉素的有效性和减少不良反应。
参考文献：
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编辑/哈涛
