摘要：目的 探讨泌尿外科微创手术方法-经皮肾镜钬激光碎石术的术后护理。方法 通过对38例次经皮肾镜钬激光碎石术患者的护理，总结出对于此类手术的各个环节的护理要点。结果手术过程顺利，取石成功率高。结论 经皮肾镜钬激光碎石术是一项有效治疗肾结石的微创手术方法。护理上各个环节的密切配合是保证手术治疗效果的必要条件。
关键词：经皮肾镜；钬激光；碎石术；护理
钬激光是高能脉冲式激光，是利用氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石晶体上的钬元素而产生的脉冲式激光。钬激光光热产生的反应引起瞬间高能量被结石吸收，所产生的高温引起结石热化学反应，同时局部水汽化产生，产生的能量使光纤和结石之间水汽化产生微小的气泡，将能量传到结石，使结石粉碎，即钬激光碎石法。 经皮肾镜钬激光碎石在临床上是效果较好的一种碎石方法，集多种功能于一身，针对泌尿系碎石、泌尿系肿瘤息肉切除、泌尿系狭窄切开、前列腺切除的治疗均有良好的疗效[1]。可显著降低手术风险性，是一种适用广泛的治疗肾结石的微创手术，具有创伤小、并发症少、住院时间短等优点[2，3]。我院自开始应用于临床后，取得了较好的治疗效果，现将2013年5月1日～12月30日38例手术的护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 住院患者38例，男12例，女26例，年龄19～69岁，平均47.5岁，单侧肾结石28例，双肾结石10例，多发结石12例，单发结石26例，均有不同程度的肾积水。
1.2方法 手术经过：手术采用硬膜外阻滞麻醉。患者先取截石位，向患侧输尿管逆行插入输尿管导管以注水扩张肾盂。然后取俯卧位，通过B超定位选择第11肋间或12下肾脏上、中盏穿刺，以F8筋膜扩张器开始扩张至F16或F24，成功建立皮肾通道，在监视系统下，置入肾镜仔细观察集合系统，找到结石后导入钬激光光纤，激光功率调至20～40W。将结石粉碎至2～3mm以下，将碎石从经皮肾通道的Peel-away鞘用高压灌注冲洗和取石钳钳夹方法将结石取尽 。术后常规留置双J管3～4w，术后1～2d复查腹部平片，了解双J管位置以及有无结石残留，3～5d后拔除肾造瘘管。
2 结果
本组共行手术38例次，其中一次手术消除结石33例次，行第二次手术清除结石4例，行三次手术清除结石1例。术毕均有不同程度血尿，经对症处理后缓解。术后平均住院时间6d，该手术方法相对传统开放手术具有微创、痛苦轻、并发症少等优点，患者易于接受。
3 护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理
3.1.1.1由于经皮肾镜钬激光碎石术是较新的手术方式，大部分患者对其不甚了解，因此患者普遍存在有怀疑和恐惧的心理。我们应该解除患者的思想顾虑，消除恐惧心理，为了解除患者的疑虑，术前必须详细讲述该手术方法的优越性，也可请其他已经成功接受过治疗的患者现身说法，增强其对该项新治疗方法的信心，使其能顺利接受手术治疗。
3.1.1.2腰疼或者下腹部疼痛难以忍受时，应安慰、关心患者，用与患者交谈、让其听音乐、全身放松等方法分散注意力，必要时遵医嘱应用镇痛、解痉药，使疼痛减轻。
3.1.1.3帮助患者认识泌尿系结石的危害性，早发现早治疗，不要因为无明显痛苦症状就忽视治疗，引起肾功能等不良的后果。
3.1.2术前准备
3.1.2.1多饮水，饮水量要求在3000ml/d以上，以增加尿量，冲洗结石，清洁尿路。手术前8h禁食，6h禁饮，以减轻胃肠道负担，防止麻醉后引起误吸和窒息，不吃辛辣、刺激性食物。注意适当休息，避免劳累。
3.1.2.2皮肤准备：剃除手术区的毛发后，用肥皂水将局部清洗干净，防止伤口感染。
3.1.2.3肠道准备：术前晚及术晨分别进行清洁灌肠，以清洁肠道，清除粪便，为X光摄片了解结石部位及手术做准备。在灌肠的过程中应注意：灌肠时出现便意，可采取呵气、深呼吸等方法进行克制，待灌肠液全部流入肠道内5～10min后再排便。若出现腹痛等不适，应及时告诉操作者，以便及时处理。灌肠前，备便盆于操作床前，避免因便意难忍而造成粪便污染。
3.1.2.4检查指导：手术当天早晨，需要摄腹部平片，以确定结石位置。摄片后，嘱患者不能坐起，应平移于担架车上，推进手术室，以免结石移位，影响手术进路的准确性。
3.1.2.5术前用药指导：术晨测生命体征并记录，术前30min根据医嘱应用抗生素，防止感染。术前30min根据医嘱使用鲁米那0.1g，阿托品0.5mg。
3.1.3体位训练 由于手术治疗过程中，患者在术程中分别采取膀胱截石位和俯卧位，这对于大部分患者都存在一定的难度，特别是俯卧位，所以在术前必须向患者说明采用该体位的必要性，由于复杂性结石取石时间较长，约1～3h，应指导患者在术前进行练习。可以先从俯卧30min开始训练，再延至45min及1h以上，术前练习俯卧位，以适应术中的体位需要，以防术中不能耐受俯卧位时，出现呼吸困难而致手术中断[4]。
3.2术后搬运及交接 术毕协助术者妥善固定好各种引流管道，并在过床和搬运过程中注意保护好，防止牵拉、滑脱、扭曲、受压。与手术室护士、麻醉师做好各项交接，并及时向患者及其家属做好术后宣教。
3.3术后护理
3.3.1术后早期监测，密切观察患者的病情变化，发现异常及时报告医生进行处。具体方法有：①持续心电监护，监测患者的脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度1次/h，并准确记录护理记录单上。发现异常及时报告医生处理。平稳后可酌情测量；②观察出血情况：观察尿液、肾造瘘管引流液的颜色、性质及量，并做好记录，发现异常及时报告。术后如肾造瘘管引流液颜色鲜红，可采用夹闭肾造瘘管1～3h，然后放开观察；③密切观察患者疼痛情况：可采用分散注意力的方法，必要时遵医嘱给予解痉止疼剂减轻疼痛，一般术后6h内给予镇痛剂可极大地减少术后整个过程的疼痛。
3.3.2卧床指导 指导患者术后绝对卧床3d，无明显出血即可适当下床活动，若有出血，延长卧床时间，协助患者采取舒适体位，可做适当的床上运动，指导患者有效咳嗽及深呼吸，防止术后卧床引起肺部感染，下肢静脉栓塞。卧床时应保持皮肤及床单位干燥、整洁，防止褥疮的发生。
3.3.3引流管的护理
3.3.3.1导尿管：①向患者及家属解释留置导尿管的目的和护理方法，使其认识到预防泌尿道感染的重要性；②保持引流通畅：引流管应放置妥当，妥善固定，避免尿管扭曲折叠，尿袋的高度必须随时低于耻骨联合，防止尿液返流，翻身活动时不要牵拉过紧，以防尿道损伤；③防止逆行感染：保持会阴部清洁，需用消毒液清洗会阴、尿道口2次/d，尿道口周围的纱布浸湿后及时更换；保持密闭引流，严格无菌操作，翻身或活动时，保持尿管衔接处连接紧密。保持集尿系统密闭性，才能延缓尿路感染的发生，还可以减轻患者的负担和减轻护理量，目前研究认为普通引流袋最好每3d更换1次较合理，抗返流尿袋，不仅可以抗返流，而且可以每2w更换1次。当需要少量尿液做检查时，应从尿管侧面无菌抽取尿液。术后6h嘱患者大量饮水，保持尿量在100ml/h以上，一般2～3d血尿自动消失，保证各引流管引流通畅[5]。若有异常，及时通知医护人员处理；④训练膀胱的反射功能：根据患者的尿意或膀胱充盈度来决定放尿时间，放尿同时提醒患者有意识地参与排尿，产生排尿感和排空感，使留置尿管患者的排尿模式与正常排尿相似，膀胱的储尿及排尿功能得到继续发挥。
3.3.3.2肾造瘘管的护理：①保持引流通畅，防止折叠、扭曲及受压，一般不做冲洗，堵塞需冲洗时要医生执行，液量不得超过5ml/次，要少量、低压冲洗，患者觉得腰部胀感时即应停止；②妥善固定，避免牵拉脱出而引起肾脏出血；③拔管前先夹闭造瘘管2～3d，无腰部疼痛、漏尿或造影证明肾盂尿由膀胱排出即可拔管。
3.3.4留置双"J"管的护理 钬激光碎石术后黏膜均有不同程度的水肿、出血或者黏膜剥脱。留置双"J"管不但起到内引流、支撑作用，小结石还可沿双"J"管滑下，有助于结石排出。留置时间应根据术中情况决定，一般4w左右来院拔管，其护理如下。
3.3.4.1术后第1d，血压、脉搏平稳后给予患者半卧位，避免用力咳嗽， 指导患者多饮水、少活动， 以减轻尿路刺激症状[6]。
3.3.4.2防止尿液返流：观察尿管引流尿液是否通畅，防止扭曲、堵塞。加强生活护理，保持膀胱内空虚低压，嘱患者多吃蔬菜、水果，保持大便通畅，预防感冒、咳嗽。尽量减少平卧位，不做头低脚高的姿势，多采取半坐卧位，始终保持膀胱低于肾盂，以免尿液返流，腰痛时，可采取侧卧位，患侧向上，告知患者拔除尿管后站立排尿，勿憋尿，定时排空膀胱。
3.3.4.3要注意观察临床表现，若突然出现尿频、尿急、尿痛、腰痛、发热、血尿或原有症状加重时，要及时来院就诊。对结石术后的患者，指导患者多饮水，注意尿液酸碱度的调节，防止尿盐沉淀再形成结石或堵塞双J管。
3.3.5肾造瘘口的护理 术后出血最常见的并发症。应先夹闭造瘘管4～6h 再开放，必要时延长夹闭时间，以提高肾内压，达到压迫止血的目的，且血液在肾脏凝固，有利于止血，切忌冲洗肾造瘘管，以免凝血块脱落加重出血[7]。
3.3.6饮食指导 术后第1d肛门排气后可进流质饮食，逐渐过渡到半流、普食。少吃橘子，以免吞下橘核，导致照片复查时，发生误诊。鼓励患者多饮水，饮水量不少于2000ml，/d术后3d多吃新鲜、营养丰富的含粗纤维的蔬菜及水果，以防便秘。大便困难时勿用力，宜用缓泻剂，以免腹压增高引起血尿。
3.3.7出院指导
3.3.7.1多饮水 达到利尿的作用，饮水3000～4000ml/d，并且均分于全天，以增加尿量，降低尿中形成结石物质的浓度，减少晶体沉积，达到自然冲洗的作用。
3.3.7.2饮食与营养 根据结石成分分析合理搭配饮食，预防结石再生，宜清淡、低蛋白、低脂肪为主。饮食应多样化，富含营养和维生素的食物，如高尿钙患者，应少吃高钙食品如牛奶、奶制品、巧克力、坚果；高草酸尿患者应少吃富含高草酸的食品，如马铃薯、菠菜、红茶、番茄等；尿酸结石患者应少吃富含嘌呤的食物，如肝、肾等动物内脏及豆类。
3.3.7.3应坚持服药预防，尤其对于复发性结石患者，应该到医院查找结石病因，从而进行选择性药物治疗。
3.3.7.4定期行X线或B型超声检查，观察有无复发，若出现腰痛、血尿等症状，应及时就诊。
4 体会
经皮肾镜钬激光碎石术是近年来我院泌尿外科开展的新的微创治疗肾结石的手术方式，所用的设备先进，具有微创、痛苦轻、并发症少等优点，术后恢复快，并发症少，患者易于接受。因此为了手术的顺利进行，术前的准备工作要做好，必须做到完善而仔细，任何环节准备不足都会引起不同程度并发症，轻则可影响手术顺利进行，重则引起出血、胸膜损伤、大量胸腔积液等严重并发症，从而给患者带来了痛苦和经济损失，因此该手术的护理尤其应该注意：①因经皮肾镜钬激光碎石取石术的手术时间要1～3h左右，手术时取俯卧位，因此要根据患者病情提前做好其体位训练，尽量使其术前能适应较长时间的俯卧，便于手术的顺利进行；②术毕要保持各管道固定、通畅、防止折叠、扭曲、受压、滑出，严密观察肾造瘘管及导尿管引流液的量、颜色、性质，及时发现术后并发症，若有异常及时通知医生处理，并且及时做好术后的健康教育；③做好出院指导，告诉患者拔管时间，若有不适，要及时来院就诊。总之，通过医生与术者的密切配合，护士的精心护理，才能保证手术治疗的成功和患者顺利康复。
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