[摘要] 目的 探讨输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石的有效性与安全性。 方法 选取2014年1月～2016年1月收治的上尿路结石患者200例作为研究对象，按照数字表法随机分为两组，对照组采用经皮肾镜穿刺取石术；观察组患者采用输尿管软镜联合钬激光术；观察两组结石患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛、下床活动时间、住院时间、结石清除率及不良反应发生情况。 结果 观察组患者手术时间、术中出血量等均明显低于對照组，而结石清除率明显高于对照组，且差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患者下床活动时间、住院时间等均明显少于对照组，而术后疼痛率明显低于对照组，且差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患者不良反应发生率为14.0%，对照组不良反应发生率为24.0%，两组不良反应发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对上尿路结石患者行输尿管软镜下钬激光碎石术，配合术中良好的操作技巧，可以提高肾下盏结石清除率，降低不良反应发生率。
[关键词] 电子输尿管软镜；上尿路；结石；钬激光
[中图分类号] R699 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）10-156-04
Clinical study on flexible ureteroscope combined with holmium laser in treatment of upper urinary calculi
WU Zhaochun HAN Qiaojun XU Hanxin QIU Jinxin
Department of Urinary Surgery，Dongguan Qingxi Hospital，Guangdong 523660，China
[Abstract] Objective To explore the effectiveness and safety of flexible ureteroscope combined with holmium laser in treatment of upper urinary calculi. Methods 200 patients with upper urinary calculi who were admitted from January 2014 to January 2016 were selected as research objects and they were randomly divided into two groups according to the digital table method.The control group was treated with percutaneous nephrolithotomy.Patients in the observation group was given flexible ureteroscope combined with holmium laser.Operative time，intraoperative blood loss，postoperative pain，out of bed activity time，hospital stay，stone clearance rate and adverse reactions of patients in two groups were observed. Results Operative time and intraoperative blood loss of patients in the observation group were both significantly lower than those of the control group while the stone clearance rate was significantly higher than that of the control group.Comparative differences had statistical difference（P<0.05）.Out of bed activity time and hospital stay of patients in the observation group were both significantly shorter than those of the control group while rate of postoperative pain was significantly lower than that of the control group.Comparative differences had statistical difference（P<0.05）.The incidence of adverse reactions of the observation group and the control group was 14.0% and 24.0% respectively.Comparative difference in incidence of adverse reactions between two groups had statistical significance （P<0.05）. Conclusion For patients with upper urinary calculi，holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscope combined with good intraoperative technique can improve the clearance rate of subrenal calyx calculus and reduce the incidence of adverse reactions.
[Key words] Electron flexible ureteroscope；Upper urinary tract；Stone；Holmium laser
肾和输尿管结石是泌尿科最常见的疾病，主要临床症状为腰部出现不同程度的酸胀、绞痛等[1]。常规的手术治疗措施有体外冲击波碎石术、输尿管硬镜、经皮肾镜穿刺取石术，其中体外冲击波碎石术具有风险小、操作简便等特点，适合于基层医院应用，经皮肾镜穿刺取石术结石清除率高[2-3]。但是，常规手术治疗方法均伴有不同程度的肾功能损伤、输尿管损伤、感染及出血等，加重患者的病情[4]。电子输尿管软镜是近年来出现的一种新的腔内微创诊疗技术，临床主要应用于泌尿外科上尿路疾病的诊断及治疗，本研究为了探讨输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石的临床疗效，对笔者收治的结石患者进行研究。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月～2016年1月我院收治的上尿路结石患者200例，按照数字表法随机分为对照组和观察组，各100例。对照组100例患者中男56例，女44例，年龄30～50岁，平均（41.25±2.26）岁；病程2～8个月，平均（5.20±0.80）个月；其中左侧手术60例，右侧手术37例，双侧同时手术2例。单纯输尿管结石8例，单纯肾结石68例，输尿管结石合并肾结石24例，合并肾积水60例。结石最大直径8～46mm，平均（22.5±9.4）mm；观察组100例患者中男59例，41例，年龄29～51岁，平均（42.45±2.58）岁；病程3～9个月，平均（5.10±0.40）个月；其中左侧手术63例，右侧手术34例，双侧同时手术3例。单纯输尿管结石5例，单纯肾结石70例，输尿管结石合并肾结石25例，合并肾积水65例。结石最大直径8～42mm，平均（20.7±9.0）mm；两组结石患者性别、年龄、病程等在基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究經医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。
1.2 纳入标准
经B超、腹部平片、静脉肾盂造影等检查确诊；根据IVP及CT确认无输尿管扭曲狭窄；所有患者均对本次研究知情同意，经医院医学伦理学委员会批准。
1.3 排除标准
严重心、肝、肺功能不全，无法耐受手术的患者；恶性肿瘤、糖尿病、血液性疾病；精神异常者、语言障碍及不配合治疗者。
1.4 方法
1.4.1 对照组 经皮肾镜穿刺取石术：患者取俯卧位进行麻醉，在患者患侧部位插入输尿导管，采用B 超定位，在12肋间斜切口进行穿刺首选上盏，行cook公司的筋膜扩张球囊，扩张至F24，使用科医人公司60W的钬激光进行碎石。
1.4.2 观察组 术前控制尿路感染。全身麻醉后取截石位，常规会阴部消毒、铺无菌巾，接好视频及冲洗系统。直视下经尿道置入输尿管硬镜（F8.0/9.8或F6.0/7.5），观察膀胱，用异物钳拔除术前留置的双J管，在斑马导丝引导下先用输尿管硬镜探查全程输尿管，如探及结石则行钬激光碎石。保留斑马导丝，退出输尿管硬镜，在斑马导丝引导下置人输尿管扩张鞘（F12或F14）达肾盂输尿管交界处，沿斑马导丝将奥林巴斯电子输尿管软镜（0lympusURF—V F8.5/9.5）经扩张鞘置入患肾，调整视角检查肾盂肾盏，探及结石后经操作通道置入230μm德国威孚莱（Wavelight AURIGA XL）钬激光光纤，功率调至0.8～1.2J/8～10Hz，粉碎结石[5]。完成治疗后常规在患侧输尿管内留置F5双J管一根，退镜后保留尿管[6]。术后行抗感染、对症治疗，术后2～3d拔除导尿管、复查KUB，如发现直径≥5mm的残余结石，建议行体外震波碎石并辅以口服排石药物排石，术后1个月左右膀胱镜下拔除双J管。
1.5 观察指标
观察两组结石患者的手术时间、术中出血量、术后疼痛、下床活动时间、住院时间、结石清除率及不良反应发生情况。
1.6 统计学方法
采用SPSS18.0软件，对两组结石患者的各项观察指标情况进行统计处理。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术情况比较
观察组患者手术时间、术中出血量等均明显低于对照组，而结石清除率明显高于对照组，且两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者术后恢复情况比较
观察组患者下床活动时间、住院时间等均明显少于对照组，而术后疼痛率明显低于对照组，且两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组患者不良反应情况比较
观察组患者不良反应发生率为14.0%，对照组不良反应发生率为24.0%，两组不良反应发生率比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
治疗肾和输尿管结石的主要目的是解除梗阻、恢复患者的肾功能、减少对机体的损伤[7]。输尿管软镜联合钬激光碎石术能够有效的减少手术时间、术中出血量、住院时间，提高治疗效率[8-10]。钬激光碎石术是一种高能脉冲式激光，其对软组织具有较浅的穿透作用，对周围的组织损伤小，具有安全性、准确性。钬激光具有爆破效果，碎石效率高，不会损伤黏膜，可以有效的控制术中出血量，降低并发症的发生率[11-15]；钬激光碎石后的结石体积较超声碎石小，结石更易排出；根据结石的位置、大小，适当的调整钬激光的频率，可达到碎石的目的，减少对周围组织的损伤[16]。输尿管软镜具有安全、微创、痛苦小等特点，输尿管的可弯曲性及纤细使得其更容易通过输尿管的狭窄部位，准确观测到结石的位置，不易造成损伤，减少术中出血量，降低不良反应的发生率，缩短患者的住院时间；在选择穿刺肾中盏位置时，尽可能的观察肾盏及肾盂，有利于取尽结石，术后采用双J管，有利于结石的排尽，提高结石清除率[17-23]。经皮肾镜穿刺取石术，具有较高的手术清除率，但是在手术过程中，对肾功能的损伤较大，术中出血量较多，易加重患者的痛苦[24]。与经皮肾镜穿刺取石术相比，输尿管软镜联合钬激光碎石术可以准确的确定肾脏及周围组织的位置，利用其纤细及可弯曲性减少对周围组织的损伤，提高取石的成功率，可通过调整钬激光的频率，减少术中出血量，缩短住院时间，减轻患者的痛苦[25]。在本次研究中，观察组患者手术时间、术中出血量等均明显低于对照组，而结石清除率明显高于对照组，且差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患者下床活动时间、住院时间等均明显少于对照组，而术后疼痛率明显低于对照组，且差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患者不良反应发生率为14.0%，对照组不良反应发生率为24.0%，两组不良反应发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。提示对上尿路结石患者行输尿管软镜下钬激光碎石术，配合术中良好的操作技巧，可以提高肾下盏结石清除率，降低不良反应发生率。输尿管软镜诊治上尿路结石上尿路结石是泌尿外科常见疾病，输尿管软镜联合钬激光碎石取石的优势在于其通过人体自然腔道到达术野，可以微创治疗肾下盏及输尿管上段结石，术后恢复快、疗效好，且不必担心术中结石移位[26]。输尿管软镜还可作为经皮肾镜碎石取石术中或术后的辅助手段提高其结石清除率。输尿管软镜联合钬激光碎石取石术中应注意以下几点：（1）如果可能，尽量先置入输尿管扩张鞘。因输尿管扩张鞘既能方便软镜进出、避免损伤输尿管，又能降低肾盂压、避免全身炎症反应综合征，还能提高结石清除率[27]。（2）输尿管扩张鞘近端达肾盂输尿管交界处即可，位置过高会影响输尿管软镜弯曲角度甚至造成软镜损坏[28]。（3）保持软镜在伸直状态下置人钬激光光纤，避免在镜体内激发钬激光。（4）碎石时尽量先从结石边缘开始，用“蚕食法”尽量将结石粉末化，较大碎石块可用套石篮取出[29]。（5）肾下盏结石可行“中央钻孔法”用钬激光光纤固定结石后，将结石移至肾中、上盏击碎，以提高结石清除率。
综上所述，采用输尿管软镜联合钬激光手术治疗肾和输尿管上段结石具有较高的结石清除率，手术时间较短，能够有效的缩短患者的住院时间，降低不良反应的发生率，提高治疗效率。
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（收稿日期：2017-03-24）
