[摘要] 目的 改良应用非穿刺探头超声导向经皮肾穿刺活检技术，以期提高实用性和安全性。 方法 对58例患者进行充分的术前准备，并行非穿刺探头超声导向经皮肾穿刺活检技术，采用全自动活检枪、16G活检穿刺针和同轴引导针，病理组织行光镜、免疫荧光和电镜检查。 结果 58例患者穿刺合格率为98.27%，病理诊断率为100.00%，病理诊断对临床诊断的修正率为20.61%，电镜诊断对光镜诊断的修正率为3.45%，病理诊断对治疗方案的修正率为15.52%。不良反应：镜下血尿或镜下血尿加重占53.45%，肉眼血尿占12.87%，肾周血肿占1.72%，肠胀气占5.17%，尿潴留占8.62%，发热占1.72%，经相应处理，均完全消失。 结论 改良应用非穿刺探头超声导向经皮肾穿刺活检术是一种安全、可靠的方法。
[关键词] 肾穿刺/肾活检；技术改良；超声导向；肾脏病理诊断
[中图分类号] R446 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）01（c）-0022-03
肾穿刺活体组织病理检查（简称肾穿刺活检）被普遍认为是诊断肾实质病变的“金指标”，目的是进一步明确肾脏疾病的病理诊断和分型，指导治疗，判断疗效（重复肾活检）和估计预后，并有益于肾脏病理研究。随着肾活检技术的不断应用、推广和完善，超声导向经皮肾穿刺活检术已成为一种安全、成熟的技术得以广泛应用和迅猛发展，文献[1-3]见较多的经验报道，为此，笔者在应用肾脏穿刺活检技术时也作了一些改良，同样取得了理想的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2011年7月～2012年9月深圳市龙岗区人民医院肾内科行肾穿刺活检术进行病理诊断的住院患者58例，均符合肾活检指征[4]。其中，男35例，女23例，年龄18～64岁，平均（35.25±15.78）岁。临床诊断为慢性肾炎综合症27例（其中合并强直性脊柱炎1例），肾病综合征16例（其中合并乙型病毒性肝炎5例）；系统性红斑狼疮并狼疮性肾炎6例，糖尿病肾病5例，隐匿性肾炎综合征2例，原因不明的肾功能不全2例。
1.2 设备仪器和材料
美国产飞利浦彩色多普勒超声诊断仪ATL-HDI5000型及飞利浦普通探头5-2MHz型，美国产巴德MAGNUM全自动活检穿刺枪MG15-22型；及巴德MAGNUM活检针MN1616型，巴德同轴定位针C1616B型。
1.3 术前准备
将肾穿刺活检术前准备的内容编成《肾穿刺活检术前准备单》，并由主管医生和主管护士按时完成并签字以示负责，内容包括4类12大项44小项，主要内容：患者一般信息、病情评估（生命体征、临床诊断、穿刺适应症、高风险因素）、术前检查（血常规、尿常规、尿沉渣分析、感染性疾病筛查、凝血功能、血型鉴定、肝功能、肾功能、电解质检测、双肾彩超、胸片、心电图）、术前准备（术前宣教和床上训练、上级医师查房记录及术前小结、手术同意书和输血同意书、术前用药、备浓缩红细胞等，物品准备：穿刺包、穿刺枪、穿刺针、同轴定位针、盐袋、腹带、无菌物品、标本切割及存放用品）等。
1.4 肾穿刺活检操作程序
嘱患者排空膀胱后俯卧于超声诊断床上，腹部垫一枕头并放置腹带；彩超纵切位检查双肾大小、形态、血流情况、皮髓质厚度，确定右侧肾脏是否适合行穿刺活检术（一般选择右侧，特殊情况下可选择左侧）；确定穿刺肾下极的皮肤穿刺点，将超声探头旋转90°并保持中轴的方向不变，探测肾脏的横切面，在同一水平位调整穿刺点的位置，以期能够穿刺到肾下极外侧部，将探头回复至纵切位，确定皮肤穿刺点位置适合并标记，测量进针的方向和距离。常规消毒皮肤、戴无菌手套，铺孔巾，检查穿刺枪、调定适合档位、安装穿刺针备用。在超声探头上加耦合剂，用无菌手套翻转戴于探头上，并用剪下的橡皮手套筋固定手套，用无菌巾包绕探头连线并固定，探头加无菌耦合剂备用。用1%利多卡因自穿刺点皮肤逐层麻醉至肾周围脂肪囊，将超声探头置于穿刺点以下，探头的近心端距离穿刺点约0.5 cm为宜，在超声引导下用同轴定位针穿刺至肾周围脂肪囊内接近肾包膜[无需切开皮肤，注意同轴定位针与探头处于同一平面，进针方向与探头中轴保持一致，可见较明显的进针轨迹（图1），一般垂直进针即可，但需在超声实时引导下适当调整进针方向和进针距离]，取出针芯，沿同轴定位针插入活检针，上膛，嘱患者调整吸呼，待位置适当时屏气，击发穿刺枪，取得肾组织。根据需要可重复插入活检针进行穿刺，原则上进针不超过4次，穿刺后可见明显的穿刺轨迹（图2）。取出同轴穿刺针，用无菌纱布覆盖伤口，沿穿刺方向按压10～15 min，超声探测肾脏穿刺后改变，无不适即用盐袋压迫伤口并腹带包扎，回房平卧，一般4 h后撤除腹带和盐袋，继续卧床至24 h。术后嘱多饮水，观察生命体征、尿量、尿色及并发症，连续3次查尿常规及尿沉渣分析。术后24小时复查B超观察穿刺肾的变化。
1.5 病理技术及病理诊断
全部病理组织通过专门渠道送往广州金域医学检验中心进行光镜、免疫荧光及电镜检查。
1.6 观察指标
主要观察穿刺后并发症、穿刺次数、肾组织长度、肾小球数、病理诊断结论、临床诊断修正率及治疗方案修正率等。
2 结果
58例患者中57例穿刺右侧肾脏，1例因为右侧肾萎缩选择穿刺左侧肾脏。58例患者各穿刺1～4针，共穿刺107针，平均（1.84±0.21）针，其中1例因浮肋过长，共穿刺4针。每条肾组织长度0.5～1.5 cm，平均（0.86±0.27）cm。每例患者取得肾小球数目1～36个，平均（18.76±7.55）个，穿刺合格率98.27%（以取得肾小球数大于10个为合格），其中1例只检得肾小球1个，其余为肾髓质，可能与进针过深有关。58例患者诊断系膜增生性肾炎29例（其中IgA肾炎9例、糖尿病肾病3例，高血压肾损害1例、强直性脊柱炎相关性IgA肾炎1例）、微小病变型肾炎14例（其中3例伴急性肾小管坏死）、膜型肾病7例（其中乙肝相关性肾炎3例）、局灶节段性肾小球硬化4例、膜增殖性肾炎2例（其中符合狼疮性肾炎1例）、新月体肾炎2例。病理诊断率100.00%，病理诊断对临床诊断的修正率20.61%，电镜诊断对光镜诊断的修正率3.45%（2例光镜诊断为肾小球轻微病变，电镜诊断为局灶节段性肾小球硬化），病理诊断对治疗方案的修正率15.52%。
58例发生不良反应为镜下血尿或镜下血尿加重31例，占53.45%，肉眼血尿7例，占12.87%，均在24小时内转变为镜下血尿，肾周血肿1例，占1.72%，随访2周血肿消退，肠胀气3例，占5.17%，局部热敷后缓解，尿潴留5例，占8.62%，热敷并其中1例64岁老龄患者行导尿术后缓解，发热1例，占1.72%，为合并急性上呼吸道感染，治疗后缓解，无相关感染并发症。
3 讨论
肾穿刺活检术是应用穿刺针刺入活体的肾脏，取出少量肾组织，进行病理学诊断的一种方法[5]。肾穿刺活检术是开展肾脏病理诊断的重要前提，一般认为[6]，成熟的肾穿刺活检术应满足两个条件，一是通过穿刺取得满意的肾脏组织，二是尽量减少穿刺所带来的痛苦和并发症。研究表明，肾活检后临床诊断的修正率达34%～63%，治疗方案的修正率达19%～36%[7-8]。
笔者采用的非穿刺探头超声导向经皮肾穿刺活检术具有以下特点：（1）采用同轴引导针，并注意与超声探头保持同一平面，从探头的近心端附近穿刺，可获得清晰的进针轨迹和穿刺轨迹，提高了穿刺的准确性（肾下极外侧肾实质），不易伤及集合系统，具有较高的可靠性和安全性，同时，同轴引导针为再次穿刺获取肾组织提供了便利；（2）采用普通超声探头而非穿刺探头或附加穿刺架为导向，可以减少患者在呼吸运动时穿刺针划破肾脏的可能性；（3）不切开皮肤，直接穿刺，可减少出血和感染并发症，并有利于掌握穿刺针的方向和距离；（4）应用全自动活检枪，操作简便、快捷，组织切割更理想。
笔者通过对常规的肾穿刺活检术的改良应用，取得了满意的效果，穿刺合格率高，病理诊断率高，对临床诊断和治疗方案有较高的修正率，而且，并发症较少，可以耐受，是一种安全、可靠的方法。
[参考文献]
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（收稿日期：2012-10-15 本文编辑：魏玉坡）
