对照组，检测对照组及急性颅脑损伤患者发病后第1、3及7天时血清P-selectin及D-Dimer表达水平。结果：各组急性颅脑损伤患者血清P-selectin及D-Dimer表达水平均明显高于对照组，且随着临床分型逐渐加重，血清P-selectin及D-Dimer表达水平明显升高；急性颅脑损伤患者发病后第1、3及7天血清P-selectin及D-Dimer表达水平均明显高于对照组，且随着发病日期逐渐延长，血清P-selectin及D-Dimer表达水平明显降低；血清P-selectin表达与D-Dimer表达呈正相关性关系，比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论：血清P-选择素在急性颅脑损伤病情严重程度及转归评估方面均具有较高的临床价值。
【关键词】 急性颅脑损伤； P-选择素； D-二聚体
【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of serum P-selectin in monitor of patients with acute brain injury.Method：90 patients with acute brain injury were divided into light group （30 cases），medium group （30 cases） and severe group （30 cases） according to GCS scores.The expression levels of serum P-selectin and D-Dimer 1 d after onset in the three groups were detected.While 30 healthy outpatients were selected as control group，the expression levels of serum P-selectin and D-Dimer 1，3，and 7 d after onset in the control group and patients with acute brain injury were detected.Result：The expression levels of serum P-selectin and D-Dimer of patients with acute brain injury were significantly higher than that of the control group （P<0.05），and with the clinical classification gradually increased，the expression levels of serum P-selectin and D-Dimer significantly increased （P<0.05）.The expression levels of serum P-selectin and D-Dimer in patients with acute brain injury 1，3 and 7 d after onset were significantly higher that of the control group （P<0.05），and with the gradual onset date prolonged，the expression levels of serum P-selectin and D-Dimer were significantly lower （P<0.05）.The expression of serum P-selectin had a positively correlated with the expression of D-Dimer （P<0.05）.Conclusion：Serum P-selectin has a high clinical value in assess of severity and outcome aspects of patients with acute brain injury.
【Key words】 Acute brain injury； P-selectin； D-dimer
急性颅脑组织损伤可激活活化机体内的凝血系统造成异常的高凝病理状态，而此种状态及其所致的纤溶功能亢进均可加重脑组织的损害严重程度，最终对患者预后情况造成严重影响[1-4]。P-选择素（P-selectin）是黏附分子选择素家族中的一个重要成员，其主要表达在已激活活化的血小板和血管内皮细胞表面，通过介导细胞最初的黏附启动过程而在白细胞黏附、迁移等级联过程中发挥重要的生理学作用。P-selectin与机体免疫防御系统生理功能，以及大部分疾病之间均存在十分密切的相关性，尤其在炎症感染反应、血管内血栓形成、肿瘤细胞远处转移等病理生理过程中发挥着极为重要的作用。此外，P-selectin也是血小板激活活化及释放的特异性实验室指标，可在某种程度上反映血小板的黏附、聚集等生理学功能[5]。血浆D-二聚体（D-Dimer）是纤维蛋白单体由活化因子Ⅷ交联作用后，再经过纤溶酶水解作用而产生的特异性降解产物，其由D区α、β、γ段构成，易与E片段形成结构比较稳定的复合物，尤其在血浆中稳定性更好，且具有较高的敏感性和特异性，可作为反应机体内高凝病理状态和纤溶功能异常亢进的特异性实验室标志物，对高凝和血栓疾病的临床诊断、疗效评估和疾病预后判断等多方面均具有十分重要的临床价值。如果血清D-Dimer表达水平明显增高则提示体内存在着高凝病理状态或间接性提示体内有促高凝的因素存在，且已激活火化了凝血的内源或外源途径。D-Dimer则可反映高凝异常状态和继发性纤溶等[6]。因此本研究拟探讨血清P-selectin在监测急性颅脑损伤中的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 90例急性颅脑损伤患者均为本院神经外科2012年1月-2014年12月收治入院的患者，其中男60例，女30例，平均年龄（46.7±13.3）岁；脑出血44例，硬膜外血肿20例，硬膜下血肿16例，脑组织挫裂伤10例；均在伤后24 h内入院。所有患者均符合下列标准：（1）无心肺复苏及休克等情况；（2）无急诊手术治疗史；（3）无心肺肝肾等重要脏器组织及其他系统性疾病；（4）患者均在24 h内进行颅脑影像学检查（CT或MRI），并明确为单纯性颅脑损伤。所有患者根据GCS评分分为轻型组（30例，GCS 9～12分），中型组（30例，GCS 6～9分）和重型组（30例，GCS 3～6分）。所有患者均常规予以脱水、抗感染及脑保护药物治疗，部分患者入院后行开颅血肿清除术或去骨瓣减压术治疗，同期选择30例门诊健康体检者作为对照组。
1.2 血清P-selectin及D-Dimer检测方法 所有患者在发病后第1、3、7天和对照组均在清晨空腹状态下抽取5 mL肘部静脉血液，3000 r/min离心处理10 min后吸取上层血清。采用双抗夹心酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清P-selectin及D-Dimer表达水平。所有血清标本均需在预实验后全部检测结束，D-Dimer检测试剂盒购自上海太阳生物技术有限公司，P-选择素试剂盒购自迈新生物技术公司，所有实验步骤均严格按照试剂盒操作规程进行，通过比色及标准曲线求得血清D-Dimer和P-selectin表达水平。
1.3 统计学处理 本研究实验数据均使用SPSS 13.0软件分析，计量资料采用方差分析和t检验，相关性采用Spearman等级相关系数予以分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同临床分型急性颅脑损伤患者血清P-selectin及D-Dimer表达水平比较 各组急性颅脑损伤患者血清P-selectin及D-Dimer表达水平均明显高于对照组，且随着临床分型逐渐加重，血清P-selectin及D-Dimer表达水平明显升高，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组不同时间血清P-selectin及D-Dimer表达水平变化 急性颅脑损伤患者发病后第1、3及7天血清P-selectin及D-Dimer表达水平均明显高于对照组，且随着发病日期逐渐延长，血清P-selectin及D-Dimer表达水平明显降低，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 血清P-selectin表达与D-Dimer表达的相关性分析 血清P-selectin表达与D-Dimer表达呈正相关性关系（r=0.635，P<0.05）。
3 讨论
急性颅脑损伤是临床发生率较高的创伤性颅脑疾病，脑组织严重损伤后产生的脑微循环状态障碍是导致脑微血栓和脑组织水肿等病理改变的重要基础，而损伤后出现的炎症反应和微循环功能明显改变可对患者病情发展及预后情况造成严重影响[7-8]。血管早期损伤事件可使得血小板和白细胞大量黏附在受到损伤的血管壁上，与血管内皮细胞发生相互作用，与血管内血栓形成及炎症病理改变成密切的相关性。又比如在炎症病理状态下，血管内皮细胞和白细胞过度黏附和作用，可导致白细胞明显激活活化，并合成和释放大量炎性介质因子，从而诱发和促进随后的一系列病理生理过程，上诉因素均是导致血栓性疾病等脏器持续或复加损伤的重要原因。D-dimer是机体内交联纤维蛋白降解而产生的物质，也是降解物中特异性程度较高的部分，可特异性反映异常高凝病理状态和继发性纤溶功能亢进的实验室指标[9-10]。血清D-dimer表达水平显著性升高，提示患者体内出现异常高凝血状态，继发性纤溶功能亢进及凝血因子消耗过度等现象存在。D-dimer是实验室常选择用于检测机体纤溶系统是否被激活活化的敏感性标记物。由于其为交联纤维蛋白原降解而产生的一种特异性产物，其血清表达水平明显增高提示机体内继发性纤溶活性功能显著性增强。D-dimer还是一种结构比较稳定的实验室标记物，不受受到体内外各种因素的影响作用，故可作为高凝病理状态和纤溶功能亢进的特异性实验室指标。D-dimer反应凝血纤溶功能异常的特异性较强，可以作为判断早期颅脑损伤患者预后情况的敏感性指标。D-dimer表达水平明显升高，多提示血管内血栓形成与继发性纤溶现象的出现。此结果说明，颅脑损伤患者在急性期内纤维蛋白原形成和降解现象较为明显，即颅脑损伤急性期内出现凝血功能的异常。
P-selectin主要存在于血小板α-颗粒和Weibel-Palade小体上，可有效介导中性粒细胞在急性颅脑损伤组织中出现大量聚集、黏附及浸润等现象[11]，从而明显改变脑组织循环血流状态，进而合成、释放较多的炎性细胞因子等[12]，最终导致脑细胞严重受损，破坏血脑屏障保护系统，诱发严重的脑组织水肿[13-14]。目前研究认为，血小板、内皮细胞与白细胞的相互作用主要依赖于P-选择素与配体PSGL-1的黏附介导作用，上述细胞间相互作用促进了血栓和炎症网络的形成[15]。表现为凝血异常可诱发炎症反应，炎症反应也可促进血管内血栓的形成，而P-选择素依赖的细胞黏附作用机制可将二者紧密联系起来。作为血小板/内皮细胞活化标志和细胞初始黏附作用的启动受体，P-选择素可通过蛋白质和基因转录两次表达方式，发挥病理生理效应[16]。如上述，其可通过存在于白细胞表面PSGL-1，介导血小板、内皮细胞及白细胞间的细胞黏附，以及白细胞沿血管壁于内皮滚动，启动和促进血栓形成及局部白细胞黏附聚集。活化后血小板明显表达P-选择素，后者结合于白细胞可促使其表达组织因子（TF）[17]。释放入血的TF，即可与血中FVIIa结合形成FVIIa/TF复合物，始动血栓形成过程中的凝血反应。相关研究表明，P-选择素不仅与PSGL-1介导血小板与单核细胞/巨噬细胞等白细胞黏附作用，促使这些白细胞表达释放TF并形成含脂质微颗粒，然后与活化的血小板膜融合，启动凝血过程；并通过激活外源性凝血途径，产生纤维蛋白，引发血栓前高凝状态[18]。亦可通过血小板桥调节白细胞间相互作用，并介导白细胞与内皮细胞的相互反应。活化的白细胞不仅能释放组织蛋白酶和弹性蛋白酶，水解组织因子途径抑制物，进一步激活血小板和凝血因子V，还能释放活性氧，直接或间接地激活或损伤血管内皮，从而加速血栓形成过程[19]。研究表明，P-选择素介导参与的血小板/内皮细胞黏附及血管壁炎症状态，是导致包括动静脉血栓形成新的发病机制[20]。最近从深静脉血栓（DVT）中也证实，伴随着患者内皮细胞、血小板和白细胞活化及含TF微颗粒等产物增加，P-选择素介导了它们的黏附结合及相互作用。因此随着血小板/内皮细胞与白细胞相互作用，以及由此促进形成的血栓和炎症网络新认识在血栓性疾病中的重要意义引起关注，因而对于P-选择素及其依赖的黏附机制亦越愈给予重视。
本研究结果显示，各组急性颅脑损伤患者血清P-selectin及D-Dimer表达水平均明显高于对照组，且随着临床分型逐渐加重，血清P-selectin及D-Dimer表达水平明显升高；随着发病日期逐渐延长，血清P-selectin及D-Dimer表达水平明显降低，血清P-selectin表达与D-Dimer表达呈正相关性关系。此结果提示急性颅脑损伤后的炎症反应明显增强，P-selectin在炎症反应的初期阶段起着极为重要的作用，其表达水平与颅脑损伤的严重程度有着显著性的相关性，其与血清D-Dimer在颅脑损伤严重程度评估、疗效判断及预后预测等方面均有重要的临床价值。
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（收稿日期：2015-01-25） （本文编辑：王宇）
