【摘要】目的：总结应用皮肤软组织扩张术修复大面积烧伤后或小面积深度烧伤后瘢痕增生的临床效果。方法 2007以来， 我院对38例患者，埋置57个扩张器，容量为150-500毫升，扩张时间2-4个月。应用皮肤软组织扩张术扩张多余皮肤，用于修复大面积严重烧伤或深度烧伤后四肢关节、颈部瘢痕增生、挛缩畸形。一期于躯干、四肢残余正常皮肤或表浅性瘢痕皮肤皮下埋置扩张器，二期将瘢痕切除或松解，采用局部旋转皮瓣或将扩张皮片取皮鼓修剪成全厚皮片移植修复创面。供皮（瓣）区直接拉拢缝合。结果 30例患者手术无并发症疗效满意，余8例分别出现不同的并发症，其中3例为局部出血，血肿形成，经局部加压或二次手术清除血肿后好转，3例局部感染，经抗炎后好转，1例扩张术后局部积液，1例扩张器外露。经积极处理后症状得到改善。结论 应用皮肤软组织扩张术修复深度烧伤后瘢痕及大面积烧伤后畸形，方法确切，疗效满意。
【关键词】皮肤器；大面积烧伤；深度烧伤；瘢痕增生；挛缩畸形
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0165-02
大面积烧伤及深度烧伤患者创面愈合后常常会不同程度的产生瘢痕，即使早期手术后也可能因为皮片挛缩等原因而再次出现瘢痕。四肢及颈部瘢痕大多会影响患者的关节功能，甚至反复破溃不愈合，均需要手术修复。而对于大面积烧伤患者来讲，自体皮源匮乏，给后期整形带来困难，而部分小面积深度烧伤患者，也希望自己身体瘢痕越少越好。自从扩张器在烧伤整形科得到应用以来，满足了大批烧伤整形患者的需要。2005年至今，笔者采用扩张器植入的方式对大面积烧伤愈后瘢痕明显或深度烧伤位于关节部位患者后期整形修复，取得良好效果。
1 资料与方法
1.1一般资料 我科自2007 年共应用皮肤软组织扩张术治疗烧伤后期颈部及四肢瘢痕增生、挛缩畸形患者38例，年龄在11-56岁，瘢痕形成时间为4个月-5年，22例为增生性瘢痕挛缩，16例为烧伤后或植皮后瘢痕挛缩，共置入扩张器57个，其中上臂8个，前臂3个，大腿21个，小腿 5个，躯干20个，扩张器容积为150-500ML，扩张时间为2-4个月。扩张部位28处为正常皮肤，29处为表浅瘢痕部位，包括烧伤植皮后的供皮区。
1.2手术方法
1.2.1 一期手术 术前根据二期手术切除瘢痕的面积及可供埋置范围，选择扩张器形状、大小及设计埋置部位。切口与扩张器长轴平行。扩张器置入前仔细检查有无渗漏。躯干及四肢扩张层次一般选择皮下浅筋膜处，部分较肥胖的患者需埋在脂肪层。此处血运丰富，也是术后血肿发生的主要原因，所以剥离时要充分止血。剥离的腔隙应大于扩张器边缘1.0CM，注射壶的部位应较表浅，以免后期注水困难。剥离后直视下彻底止血。生理盐水及抗生素反复冲洗埋置腔隙，无明确出血点。底部放置负压引流管一枚。将扩张器充分展平后放入。扩张器内预先打水为容量的15%-20%。术后弹力绷带适当包扎。负压引流色淡黄或量少于10毫升后拔出引流管。术后根据切口愈合情况14天左右拆线。7天左右可开始注水，开始注水量要少，为扩张器容量的10%左右。若瘢痕部位可待拆线后开始注水，量适当减少。采取少量多次注水。每3-4天注水一次。
1.2.2二期手术 扩张量满意后行二期手术。先将扩张器沿原埋置切口取出，彻底止血。若为局部瘢痕切除，行皮瓣转移，可先切除瘢痕，采用局部旋转、推移等方式将扩张皮瓣展平。必要时可增加辅助切口。扩张囊壁沿转折处打断，以免影响扩张器伸展。但不必完全剥离，防止出血过多，血肿形成。若行皮片移植，可将扩张器取出后，切下多余皮肤，用取皮鼓修剪成全厚皮片，将瘢痕松解切除，局部缝合后打包加压包扎固定。10天后拆除敷料。供皮区可不必放置引流管。
2 结果
30例患者手术无并发症疗效满意，余8例分别出现不同类型的并发症，其中3例为局部出血，血肿形成，经局部加压或二次手术清除血肿后好转，3例局部感染，经抗炎后好转，1例扩张皮瓣局部后期产生积液，予以局部抽吸及加压包扎后好转，1例扩张器外露，及时采取措施后得到解决。术后皮片色泽、质地，均良好，远期偶有切口轻度瘢痕形成，经控制后好转，未再次影响功能。
3 讨论
皮肤软组织扩张术是通过在皮下浅层埋置扩张器，并逐步扩张的方法，通过增加扩张囊体积而获得的额外皮肤，充分利用了有限的皮肤资源，为瘢痕增生挛缩、畸形缺损、整形重建提供了良好的方法。在瘢痕周缘埋置扩张器，后期将瘢痕切除，扩张皮瓣局部转移，修复后的皮肤与正常皮肤组织的颜色、质地、感觉及功能完全相同，功能改善及外观均较单纯植皮效果好的多。
对于大面积烧伤，自体正常皮肤非常有限的情况下，利用扩张皮片移植也发挥着相当的作用。虽然近年来人工皮肤不断改进，得到越来越多的临床应用，但因为价格昂贵，很多患者难以接受。对于基层医院难以开展。采用残余少量正常皮肤，或浅表瘢痕部位的扩张器埋置，形成全厚皮片，为修复瘢痕缺损、畸形矫正，提供了有效的方法。对于正常皮肤来讲，扩张器埋置时层次较分明，皮肤弹性好，止血较彻底。对于瘢痕部位，皮肤弹性差，较脆弱，分离时易出血，脂肪也比较容易液化。所以要求分离腔隙时，更加仔细，做到厚薄一致，避免用力过猛，组织剪的利用要慎重，多用电刀分离，可以边分离，边止血。术中尽量避免用力牵拉扩张皮缘，防止局部缺血坏死，切口不易愈合。术后负压引流管放置时间可适当延长。注水时间也需较正常皮肤处拖延几天。注水要少量多次，避免注水过多，引进局部血运障碍，从而引起扩张失败。适当应用抗生素以防止感染。二期皮瓣掀起后尽可能将包膜切断，可以使皮瓣得到充分伸展，也避免术后积液情况发生。术后局部适当加压，利于扩张皮瓣愈合。
对于深度烧伤早期植皮手术后的功能部位，特别是双手，往往后期产生皮片挛缩，或瘢痕反复破溃，需再次手术，单纯腹部取皮，对于皮肤张力大、双手烧伤或腹部有瘢痕的患者难以实施。在身体其他部位比如大腿、躯干埋置扩张器，创造多余皮肤的方式，虽然形成新的切口瘢痕，若早期应用瘢痕贴及弹力套压迫治疗3-6个月，多可以缓解症状，且不影响功能，并可以一个切口多次埋置。
总结我科出现并发症的几例患者，规范操作，熟练技术，严格无菌，细节的注意为避免手术并发症的关键。由于皮肤扩张器是将正常皮肤牵拉，不可避免较正常皮肤挛缩机会更多一些，所以扩张皮肤应尽量富裕一些，术后早期应用抗瘢痕药物及弹力用品及早期功能锻炼，均是创造良好手术远期效果的有益方法。
总之，应用皮肤软组织扩张术修复深度烧伤或大面积烧伤后瘢痕增生挛缩畸形，经济实用，方法确切，疗效满意。特别是在基层医院值得推广。
参考文献
[1] 鲁开化，艾玉峰，罗锦辉，等.皮肤软组织扩张术[M]. 金盾出版社， 1991
