【摘 要】目的：探讨外踝韧带重建术后进行护理干预及康复锻炼对临床效果的影响。方法：27例外踝韧带损伤患者在自体半腱肌腱联合可吸收锚钉解剖重建外踝韧带术。围手术期针对不同患者给予心理指导，全面系统的健康知识宣教及出院后三个月内进行系统个性化康复指导。结果：27例患者术后恢复良好，均无感染、神经损伤、皮缘坏死、后足僵硬等并发症，半腱肌腱供区无不适，末次随访无不稳定复发。1例出现感染切口延迟愈合（1个月）。术后患者住院3～8d，平均（6.0±5）d。隨访12～24个月，平均（18.0±5）个月。1例患者因感染切口延迟愈合，出现术后疼痛2月余，踝关节活动度恢复正常。其余患者随访期内无明显疼痛，无踝关节活动受限、踝关节功能及稳定性获得较好恢复。踝关节稳定恢复，外形恢复，术后效果满意。结论：外踝韧带损伤患者，围手术期采取科学、系统、针对性的护理干预，术后3月内进行出院系统个性化康复指导，可有效预防术后并发症的发生，恢复踝关节功能，提高术后踝关节本体感觉的恢复，提高一般运动能力。
【关键词】踝关节不稳定;外踝韧带重建;护理与康复;疗效评价
【中图分类号】R684 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2019）01-00-01
踝关节扭伤是最常见的运动损伤（85%的外踝扭伤）发生机制小腿外旋，踝关节跖屈合并内翻踝关节外侧韧带复合体距腓前韧带（最薄弱）跟腓韧带、距腓后韧带踝关节外侧副韧带主要由距腓前韧带、跟腓韧带及距腓后韧带三条不连续的韧带组成。而距腓前韧带是踝关节最薄弱、最容易损伤的外侧韧带。距腓后韧带是最强的外侧韧带。单纯的距腓前韧带断裂可通过制动治疗[1]。当距腓前韧带和跟腓韧带都撕裂时，就需要手术修复。手术方式又有多种，有些学者采取韧带断端吻合修复，采用带线锚钉固定修复术[2]，也有采取韧带重建的手术方法[3]。术后踝关节功能的恢复必须配合系统的围手术期护理及完善的个性化康复锻炼。本科室采取自体半腱肌腱联合可吸收锚钉解剖重建外踝韧带术治疗27例外踝韧带重建患者。围手术期进行综合护理指导及出院后三个月内进行系统个性化的康复锻炼，所有患者术后均获随访，随访时间1～2年，平均随访时间平均（18.0±5）个月，并对患者围手术期进行心理护理干预心理状态进行评估。治疗效果比较满意，现将经验体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
1.1.1 一般资料 选取自2013年10月-2017年12月昆明市第一人民医院运动医学科27例外踝韧带重建患者，自体半腱肌腱联合可吸收锚钉解剖重建外踝韧带术。年龄14～42岁，其中男19例，女8例;右踝关节16例，左踝关节11例。
1.1.2 入选标准：所有患者均发生踝扭伤2次以上，仔细的体格检查，全面触诊韧带走形部位，存在踝关节不稳定及软组织损伤。踝关节稳定性检查：内、外翻应力试验阳性;前抽屉试验用于检查距腓前韧带是否撕裂。踝关节造影、MRI、肌骨B超辅助检查确诊。
1.2 手术方法
1.2.1 全部手术在全麻下由同一组经验丰富医师完成。给患者行全麻后取仰卧位，将患肢屈膝后外旋，在大腿近端使用止血带，在同侧患肢内侧行微创双切口取半腱肌腱，半腱肌腱抽出，进行相应的缝合处理后浸泡在生理盐水中备用[4];在患者的腓骨尖前、后侧、距骨颈部、跟骨体部5mm处分别做切口，先在腓骨尖前、后侧的小切口内进行组织的分离，直达腓骨远端，以空心钻在腓骨远端钻孔后形成骨性隧道;接着在距骨颈、跟骨体中部跟腓韧带止点处形成骨性隧道，将备用的韧带穿过腓骨尖骨性隧道，两端则自皮下、骨膜上引导到距骨颈部、跟骨体部骨性隧道内，快速收紧移植肌腱，轻微的外翻踝关节，将可吸收界面挤压螺钉固定移植肌腱的两端，在X线的透视下观察距骨无前移现象，螺钉良好后缝合，结束手术。
1.2.2 评价标准 术前及术后均采用美国足踝骨科协会（AOFAS）评分[5]，数字评分法numericalratingscale，（NRS）评分。根据患者术前、术后的主观感受、活动强度恢复情况，患踝疼痛、稳定性的描述综合评价进行评分。
1.2.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件包进行分析，比较采用两独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
1.3 护理与康复锻炼
1.3.1 心理疏导 外踝韧带损伤患者多见于青少年，对运动功能要求较高。其次要面对来自社会环境的各种压力以及对正常生活的渴求。青春期心理不稳定，易受外界干扰，情绪波动较大，由此带来的心理健康问题尤为突出[6]。多数患者入院时因疾病疼痛、活动受限，存在不同程度抑郁、自卑等负面心理。通常情况下，在手术之前患者都会发生各种程度的焦虑情绪反应，而这种焦虑情绪，却又是在手术的不同阶段持续变化的。责任护士应对患者进行综合心理状态评估，根据结果进行多维度、个性化、全疗程的心理疏导。针对患者围手术期及出院后不同阶段心理问题，结合患者的性格特征、文化素质、生活习惯、家庭环境选择适宜的心理干预措施。由家属及亲友协助，共同参与为患者进行心理护理，消除患者的焦虑及负面情绪，树立良好的心态及战胜疾病的信心。
1.3.2 健康宣教 针对疾病群的特点，对患者从发病机制、治疗方法、围手术期护理、功能康复训练及微创手术特点等不同角度对患者及其家属进行疾病相关知识宣教。在不同阶段进行强化教育直到患者了解掌握，护士长和科室负责人定期进行健康教育检查、督导，保证落到实处。
1.3.3 疼痛护理 运用术后多模式镇痛措施进行疼痛规范化管理，明显改善了患者的临床症状，还减少了各种不良反应的发生。患者入院后正确客观的疼痛评估，并对患者及家属进行疼痛知识教育，使患者学会自我放松疗法及疼痛程度简单评价。术后合理应用静脉镇痛药物并配合冰袋外敷及心理疏导等。冰袋外敷于术后24h，练习后出现踝关节肿、痛，则即刻给予冰敷20-30分钟，这样可明显减轻疼痛又能促进肢体肿胀消退。术后护理干预可以减轻外科患者术后疼痛，减少镇痛药的使用，有利于患者早日康复，同时提高患者满意度。
1.3.4 康复锻炼分为三个阶段：第一阶段（术后0-2周）：石膏固定下进行功能锻炼。首先以足趾、踝关节、膝髋关节的屈伸活动和股四头肌、腓肠肌静力的收缩练习为主，防止关节粘连及预防下肢血栓形成。加强髋关节以外腿部肌肉的等长等張训练及关节活动。练习膝关节、趾间关节以及股四头肌锻炼。扶拐练习步行（以患足不负重为宜）。第二阶段（术后2-4周）：术后2周拆除石膏后佩戴踝关节支具。此阶段主动的踝关节背屈和趾屈，注意避免练习踝关节内翻和外翻。主动练习踝关节的背屈运动和趾屈运动患足部分负重的行走练习，注意不宜行走过多。第三阶段（术后4-6周）：增强踝关节周围肌肉的力量练习。利用肌力训练带进行下肢腿部力量训练，防止下肢肌肉萎缩。单腿负重位站立练习，每天15分钟左右弓字步压腿练习，使踝关节背屈，脚掌始终不离开地面。每天15分钟左右。肌力训练带辅助下行患足站立平衡练习踝关节持续被动的牵伸练习单腿站立平衡练习，开始上下楼梯练习平衡板练习本体感觉及平衡能力。
2 结果
所有患者分别手术后2周、4周、6周、3月、6月、9月、12月随访。1AOFAS踝-后足评分，NRS评分系统比较术前、术后的评分差异较显著。
下图为1AOFAS踝-后足评分，NRS评分系统比较术前、术后6个月的评分。
3 讨论
27例外踝韧带重建患者术后恢复良好，均无感染、神经损伤、皮缘坏死、后足僵硬等并发症，半腱肌腱供区无不适，末次随访无不稳定复发。1例出现感染切口延迟愈合（1个月）。术后患者住院3～8d，平均（6.0±5）d。随访12～24个月，平均（18.0±5）个月。1例患者因感染切口延迟愈合，出现术后疼痛2月余，踝关节活动度恢复正常。其余患者随访期内无明显疼痛，无踝关节活动受限、踝关节功能及稳定性获得较好恢复。踝关节稳定恢复，外形恢复，术后效果满意。外踝韧带损伤患者，围手术期采取科学、系统、针对性的护理干预，术后3月内进行出院系统个性化康复指导，可有效预防术后并发症的发生，恢复踝关节功能，提高术后踝关节本体感觉的恢复，提高一般运动能力。踝关节外侧韧带重建术后的患者应认真做好安全宣教，出院后延续护理，定期复查，防止跌倒，避免再次受伤，及时回访了解患者踝关节功能恢复情况。踝关节韧带重建术后恢复良好，提高了生活质量。
参考文献
陈守勃.关节镜下带线锚钉解剖修复距腓前韧带治疗踝关节外侧不稳定的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2017，32（03）：333-334.
夏志勇.三种不同术式治疗慢性踝关节外侧不稳的疗效分析[D].河北医科大学，2016.
陈卓华.手术治疗踝关节新鲜距腓前韧带断裂康复效果研究[J].黑龙江医药，2017，30（05）：1142-1143.
马骁，胡跃林.手术治疗慢性踝关节外侧不稳106例[J].中华关节外科杂志（电子版），2011，5（01）：15-19.
周小钢，袁锟.自体和异体肌腱重建外踝韧带的临床效果观察[J].黑龙江医学，2017，（10）：964-965.
