摘要：目的：探讨数字化塑形钛网技术，在早期修补脑外伤术后大面积颅骨缺损中的临床应用价值。方法:术前利用CT进行头颅薄层扫描，原始数据上传至厂家,在计算机中数字化塑形，制模并重建钛网，比对无误后，经手术用钛网修补颅骨缺损部位。结果：所有患者切口均一期拆线,术后头颅外形基本对称,总体费用同手工塑形钛网持平,1例出现硬膜外血肿，2例出现皮下积液，无感染、癫痫等并发症。结论：应用数字化塑形钛网技术，早期修补脑外伤术后大面积颅骨缺损，优点多，并发症少，值得推广。
关键词：大面积颅骨缺损；数字化塑形；颅骨修补
【中图分类号】R741 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)08-0221-02
重型颅脑外伤患者常合并有严重脑水肿，颅内高压，为挽救病人的生命，临床上常采用去大骨瓣开颅手术，但由此导致的术后大面积颅骨缺损，给患者带来包括头痛、眩晕、局部触痛、易激怒、癫痫等诸多不适[1]，且由于外观差，还会成为患者心理上的负担，导致各种精神障碍，严重影响患者的工作和生活。鉴于以上原因，早期修补大范围颅缺损，恢复头颅的解剖学完整性，不仅是对于外形美观的考虑，更重要的是保护脑组织，对脑功能的改善和恢复具有重要意义。我科采用计算机辅助数字化成形技术，早期修补脑外伤术后大面积颅骨缺损，2011年1月～2012年4月共行该类手术33例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2011年1月～2012年4月我科共收治脑外伤术后大面积颅骨缺损患者33例，其中男性19例,女性14例,年龄19～65岁,平均年龄（35.2±5.2）岁，颅骨缺损面积均大于12cm×10cm，最大缺损面积14cm×15cm，缺损部位为一侧额颞顶部，第一次手术后间隔时间3～6个月，行修补术前局部皮肤无感染等禁忌证。
1.2 数字化钛网塑形方法:患者入院后在西门子64排CT下，以3mm层厚连续扫描，所采集数据用DICOM格式刻成光盘形式导出，经网络上传至钛网加工公司，制作树脂头骨模型，比对后用二维钛网压模成形，寄回我科使用。
1.3 治疗方法:术前当晚头部备皮，清洗干净，碘伏消毒术区并包扎，术前半小时预防性使用抗生素。气管插管全麻成功后，术区消毒，沿原切口切开头皮，用组织剪从帽状腱膜下游离皮瓣，边缘显露至骨窗骨缘约1cm，充分暴露颅骨缺损区。颞肌厚实者沿其边缘将其与假性硬脑膜分离，颞肌较薄者不分离，直接沿骨缘切开，颞肌蒂部覆盖的骨缘不显露，充分止血，硬膜上间断缝上4号丝线，从钛网眼穿过，预留悬吊用，将已成形钛网覆盖于骨窗，位置调整满意后用自攻钛钉固定于颅骨缘，颞肌蒂部覆盖的骨缘可不上钉，避免颞肌卡压，预留线打结悬吊硬膜，双氧水生理盐水冲洗，颞肌展开固定于钛网上，皮下置引流管，用2个0可吸收线缝合帽状腱膜层，丝线间继缝合头皮。术后予止血、抗癫痫治疗，24小时后拔除引流管，8～9天拆线。
1.4 结果:33例患者术后切口均无感染，术后头颅外形左右基本对称,患者均表示满意。因采用二维钛网压模，价格较三维钛网低，且钛钉使用较少，虽然增加了钛网塑形费用，但其总体费用同手工塑形钛网基本持平。2例出现皮下积液，经穿刺抽液及加压包扎后消失,1例出现硬膜外血肿，经保守治疗后血肿吸收。随访3～12个月,手术切口区无线结反应，钛网无翘起、塌陷等变形现象，所有患者头痛、头晕及和局部神经功能障碍等症状均有改善, 其中1例患者运动性失语改善尤为明显，无癫痫等远期并发症。
2 讨论
2.1 颅骨修补的意义:重型脑外伤去大骨瓣开颅术后，颅骨缺损面积较大，破坏了颅腔的解剖学完整性，使颅内压不能维持正常的平衡，给患者带来头痛、眩晕、局部触痛、易激怒、癫痫等诸多不适，且由于外观差，还会成为患者心理上的负担，导致各种精神障碍，严重影响患者的工作和生活。早期修补大范围颅骨缺损，通过手术恢复头颅形态完整性，既能达到美观的要求[2],更重要的是从根本上解除了大气压对缺损区脑组织的压迫, 保护脑组织，防止脑组织二次损伤。手术本身也可松解硬膜粘连, 解除脑部血管的牵拉、扭曲和压迫,改善局部脑组织血流量，改善甚至逆转神经功能损害症状。本组1例患者运动性失语术后明显好转，可能与此有关。
2．2 修补时机的选择:如无感染及非放性颅脑损伤手术，颅骨修补术常在3～6个月内进行,如有明显颅骨缺损症状综合征者，有人甚至主张更早行颅骨修补,其理由是：早期手术修补缺损颅骨，恢复颅腔的完整性，可防止脑组织继续损伤，有利于神经功能损害症状的恢复。我们认为：修补术宜在首次手术后3～6个月进行较为合适，手术时间太早，假性硬脑膜未完全形成，皮瓣剥离不易，不易保持假性硬膜的完整性，导致脑脊液漏出于皮下，形成硬膜下积液，对于那些伤情较重者，病情多不稳定，间隔时间太短，也不利于手术。太晚手术，局部皮肤瘢痕明显，术后不易愈合，且大脑塌陷时间过长，脑组织受压久，错过了恢复的最佳时间，即使后期修补，但神经功能障碍已不可逆转。
2．3 数字化塑形钛网技术的优点:钛网是一种较为理想的修补材料，其强度高, 化学性能稳定,无毒性,易塑形,无磁性,并有良好的组织相容性。传统的修补术时，术者在术中依据缺损部位的大小和形状,手工塑形,耗时长，且由于术者的经验不同，纯手工操作,难以保证外观满意[3],特别是额突、眉弓、颞线、额骨颧突等决定头颅外形的这些结构，手工很难做到两侧完全一致。而利用计算机数字化成形技术，则可避免上述缺点，术后病人的外观形态与自身颅骨完全一致，且手术时间短。由于二维钛网价格低，且术中钛钉使用少，虽增加了钛网塑形费用，但总体费用同手工塑形钛网持平甚至减少[4]。
2．4 术后并发症:为减少术后出现出血、皮下积液、感染、咬物疼痛等并发症，我们的经验是：（1）术前做好皮肤准备，预防性使用抗生素；（2）皮瓣止血充分，减少皮下积液及出血发生；（3）尽量保持硬膜的完整性，如不小心分破假性硬膜，细丝线严密缝合，破损面积大，可用部分颞肌筋膜修复，防止脊液漏及皮下积液[5]；（4）假性硬膜悬吊于钛网上，因患者颅骨缺损面积较大，大脑塌陷，硬脑膜和钛网之间可形成较大的空腔，渗血可积于此腔隙内，形成硬膜外血肿，本组出现1例硬膜外血肿，分析原因可能与硬脑膜悬吊不够有关；（5）颞骨厚实者宜将其与假性硬膜剥离，钛网固定后，将其展开固定于钛网上，尽可能做到解剖学位，不会对卡压颞肌，影响咬合及咀嚼疼痛，且修补后形态满意。（6）可吸收线缝合帽状腱膜层，术后无线结反应，不造成切口感染，钛网外露。
总之，应用数字化塑形钛网技术，早期修补脑外伤术后大面积颅骨缺损，优点多，并发症少，前景广泛，值得推广，但也应注意手术的细节。
参考文献
[1] 王忠诚.神经外科学[M].1版;湖北:湖北科学技术出版社,2011
[2] 张入丹,余政,王剑波，等.计算机三维塑形与手工塑形钛网在颅骨缺损修补中的应用.中华神经外科疾病研究杂志,2011,10(5):455-456
[3] 谢方民,姬广福,牛立健.计算机三维塑形在钛网个体化修补颅骨缺损中的应用.立体定向和功能性神经外科杂志,2010,23(2):112-114
[4] 陈建平,耿丽君.数字化成形钛网颅骨修补术治疗颅骨缺损（附79 例分析）.中国微侵袭神经外科杂志,2009,14(8):372-373
[5] 骆健明,赵泽林,丁山.电脑塑形钛网颅骨修补术治疗颅脑外伤术后额颞部颅骨缺损.实用医学杂志,2010,26(15):2734-2734
