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[摘要] 目的 分析肛周大面积化脓性汗腺炎广泛切除植皮治疗的临床疗效，为其提供新的可行方案。 方法 回顾性分析2012年5月～2015年5月本院收治的80例肛周大面积化脓性汗腺炎患者临床资料，按不同治疗分为治疗组和对照组，每组各40例。治疗组采用大面积化脓性汗腺炎广泛切除植皮治疗，对照组采用切缝引流术等治疗。对比两组治疗效果。 结果 治疗组在术后治愈率，术后功能恢复优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组并发症均表现为感染、脓肿复发、形成新溃疡与肛门瘢痕挛缩等，治疗组各项并发症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 肛周大面积化脓性汗腺炎广泛切除植皮治疗的临床疗效治疗具显著效果，其可提升创面修复成功率并改善患者预后，值得临床推广应用。
[关键词] 肛周；化脓性汗腺炎；植皮术
[中图分类号] R657.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）05-142-04
[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of wide excision and skin grafting of perianal suppurative hidrosadenitis， and to provide new feasible solutions. Methods Data of 80 cases of perianal area of clinical data of patients with suppurative hidrosadenitis in our hospital from May 2012 to May 2015 were retrospectively analyzed. According to the different treatment method， they were divided into therapy group and control group with 40 cases in each. Patients in therapy group were treated with wide excision and skin grafting of perianal suppurative hidrosadenitis， and patients in control group were treated with incision and drainage. The curative effect of the two groups was compared. Results After treatment， the cure rate and postoperative recovery rate of the ttherapy group were significantly higher than those of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The complications of the two groups were infection， abscess recurrence， the formation of new ulcers and anal scar contracture， the incidence of complications of therapy group was lower than the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Wide excision and skin grafting of perianal suppurative hidrosadenitis has significant clinical curative effect. It can improve the success rate of wound repair， and improve the prognosis of patients. It is worthy of clinical application.
[Key words] Perianal； Hidradenitis suppurativa； Skin grafting
肛周化脓性汗腺炎（perianal hidradenitis suppurativa，PHS）是肛门周围大汗腺的慢性复发性化脓性疾病，目前该病发病率有逐年增加趋势。然而该病具体病因尚未完全明确，目前研究认为主要与大汗腺及毛囊阻塞，腺体扩张破裂，进而诱发细菌性感染，在未严格控制感染或感染反复发生导致感染广泛在皮下组织进行扩展有關[1]。PHS的临床表现较为特殊，多为肛周部位慢性脓肿伴疼痛、瘢痕以及纤维挛缩，多数患者合并有复杂窦道[2]。目前认为PHS在长期反复炎症刺激下有诱发病灶癌变的可能性，因此需要及时治疗[3]。然而PHS病灶所处特殊的
解剖结构易感染、易合并复杂肛瘘，难护理等因素，使肛周化脓性汗腺炎（特别是大面积）的诊治难度增大，复发率高，治疗不当易造成病情反复、加重，给患者带来巨大痛苦。目前其治疗方法首选手术治疗。本次对已选定的80例患者临床资料进行回顾性分析，根据治疗组与对照组治疗的临床效果，比较肛周大面积化脓性汗腺炎治疗的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2012年5月～2015年5月本院收治的80例肛周大面积化脓性汗腺炎患者临床资料，本研究手术指征为所选患者病灶至少有一处病灶直径≥7.0cm，或病灶<7.0cm，但估计病灶切除后需植皮者。按不同治疗分为治疗组和对照组，每组各40例。治疗组采用大面积化脓性汗腺炎广泛切除植皮治疗，对照组采用切缝引流术治疗。比较两组治疗效果。两组性别、年龄、病灶大小等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2 方法
治疗组予病灶广泛切除植皮一期修复。对照组切缝引流术。两组术前准备方案：患者入院后取创面分泌物做细菌培养加药敏检查。予0.05%高锰酸钾温溶液坐浴，3次/d。训练适应床上大小便，术前行肠道准备：术前3d半流质饮食，术前2h做结肠水疗，术前30min按创面分泌物药敏结果选择敏感的抗生素静脉点滴。治疗组手术方案：麻醉后取俯卧位（具体据病灶位置确定有利的手术体位），常规消毒铺巾，广泛完全切除病灶，予厚中厚皮片移植封闭创面。若患者合并肛瘘需要按肛瘘处理后再植皮封闭创面。对照组采用切缝引流术。术后处理：术后两组均予半流质饮食，卧床，床上大小便，予应用敏感抗生素1周，1周内口服易蒙停控制排便。治疗组还需保护植皮区创面，术后1周打开植皮区创面，创面换药。
1.3 观察指标
观察两组临床疗效（优、良、差），观察两组术后并发症，包括感染、汗腺炎复发、形成新溃疡、肛门挛缩。
1.4 評价标准
制定如下评价标准：（1）疗效评价，优：术后全部去除病灶，创面一期愈合，无病灶复发，功能好，无肛门瘢痕挛缩畸形；良：术后未能一期去除病灶，但仍然能去除达70%或以上的病灶。有病灶复发，瘢痕形成但不影响肛门排便；差：一期术后去除病灶<70%，病灶复发，瘢痕增生明显，甚至个别出现肛门瘢痕挛缩畸形排便困难。病灶复发是指术后臀部发现溃疡，脓肿等肛周化脓性汗腺炎临床表现经切除后病灶组织送病理检查确定为化脓性汗腺炎。（2）感染病例临床诊断需符合以下任意一条件：①局部创面出现红、肿、发热、异常疼痛；②创面渗出增加，有脓性分泌物，有臭味或异味；③创面边缘组织颜色改变，或出现湿疹；④创面细菌培养>105/高倍镜。细菌培养加药敏检查可查出明确细菌。（3）复发标准：术后半年臀部查体见溃疡或硬块形成。
1.5 统计学处理
本研究采用SPSS20.0统计软件进行分析处理，计量资料以（）的形式表示，组间比较采用成组t检验，计数资料以（%）表示，采用χ2检验。当P<0.05时差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组总体疗效比较
研究组整形修复优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组术后并发症比较
两组并发症均表现为感染、汗腺炎复发、形成新溃疡、肛门挛缩等，研究组各项并发症发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 治疗组典型病例
病史摘要：患者男性，50岁，因“臀部反复流脓20余年”入院。曾在外院多次手术治疗，疗效欠佳，病情反复。专科查体：臀部广泛散在存在溃疡点以及硬块结节等，按压有痛感，同时有脓液流出，有臭味。直肠指检肛管未扪及窦口硬结。病灶范围约20cm×20cm。入院诊断为：肛周大面积化脓性汗腺炎？
手术治疗：术中探查臀部病灶见窦道纵横交错，渗脓液，部分病灶组织慢性肉芽肿形成，部分组织瘢痕增生呈结节或条索状。术中广泛切除病灶，取中厚皮片植皮封闭创面。术后送标本做病理检查。病理结果提示为：化脓性汗腺炎，部分组织慢性炎性表现。术后予制动，保护肛周植皮区清洁，预防感染等治疗。
预后：术后7d打开植皮区敷料见皮片生长良好，术后半年患者复诊见皮片生长好，无溃烂复发，外形，无肛门挛缩畸形，功能满意。见图1～3。
3 讨论
肛周化脓性汗腺炎（PHS）病理基础是一种慢性肛周感染性疾病，病理特征主要为肛周皮肤内大汗腺反复感染，慢性炎症进而导致毛囊中重度角化阻塞，炎症在皮内和皮下组织反复发作，进而形成脓疱、皮下溃疡、窦道，最终引起瘢痕形成及组织挛缩。PHS患者的窦道由一个发展到十余个不等。许多窦道皮下相通，融合成片，窦道一般围绕肛门达数厘米，瘘口也可达数十余个。病变仅位于皮下，不与直肠、肛隐窝相通，部分局部皮肤形成瘢痕。其发病机制尚不明确。学者们推测是角质蛋白阻塞了大汗腺异管，酵体破裂， 继发感染，向周围腺体扩散，最终导致毛囊、皮脂 腺及皮下组织的全面感染[4]。近年来的组织病理研究显示，PHS病灶表现为皮内棘层过度肥厚，真皮全层存在不同程度的炎症细胞浸润、假上皮瘤样增生、典型的皮肤附属器消失或罕见等特征性表现，并且不同病灶其表现程度不一致，同时部分病灶局部可存在新生毛细血管、成纤维细胞与血管内皮细胞过度增生以及肉芽肿形成[5]。
临床实践发现，PHS好发于20～40岁平素多汗且肥胖的青壮年。由于此类人群体内雄激素水平较高，而大汗腺分泌活动与雄激素水平呈正相关，因此大汗腺炎过度分泌会导致局部潮湿，增加细菌性感染机会[6]。国内刘勇等利用检测一化脓性汗腺炎（ HS）家系γ-分泌酶基因亚基（PS-1，PENEN-2，APH-1，NC-STN）的突变发现NCSTN基因c.1300C〉T突变可能是该家系的致病基因位点[7]。国外Samijcia等[8]报道 ，125例肛周化脓性汗腺炎有4例恶变为磷癌 ，发生率为 3.2%。Schrader等[9]曾报道发现肛周化脓性汗腺炎恶变肛周鳞癌1例。据国外一项临床流行学报告，肛周汗腺炎的误诊率较高，为80%左右，其中主要的误诊诊断依次为肛瘘（占比37%）、潜毛囊窦道（占比28%）、肛周脓肿（占比16%）[10]。一般复杂性肛瘘的窦道外口一般2～5个，通入肛门肛隐窝或直肠，窦道索条状与周围组织界限清楚。肛周化脓性汗腺炎窦道外口多至数10个，广泛蔓延，形成许多浅表的皮脓肿、窦道及瘘管。藏毛窦、窦道多见于肛门后方骶尾部，且在许多病例脓性分泌物中可见毛发。
临床显示该病一般病程长，病变部位广泛，蔓延腺体较多，有恶变可能，早期诊断、早期手术治疗是该病治疗的关键[11]。其治疗方法主要为保守治疗和手术治疗，但多数研究者认为符合手术指征的患者应首选手术治疗。既往手术方案较多，主要包括：瘘管切除、挂线顶端切除引流术、光动力治疗、切缝引流术等[12-13]。PHS手术存在需要多次进行、手术难度大、皮肤缺损面积大、影响肛门括约肌功能等缺点，因此既往手术的疗效欠佳。近年来有研究者提出通过广泛切除病灶部位皮肤和皮下组织，延期植皮来提高疗效[14]，但是目前尚缺乏充分临床报道对此进行评估。
为此本研究系统性回顾80例肛周大面积化脓性汗腺炎治疗上采取广泛切除植皮手术治疗与切缝引流术相比结果分析如下：肛周大面积化脓性汗腺炎广泛切除病灶组织和皮下组织植皮术能比切缝引流术更加广泛彻底一期切除病变组织，减少感染机会，减少复发几率，植皮后基本能一期封闭创面，且创面愈合后外形，功能好，无肛门瘢痕挛缩畸形，不影响排便。在感染、汗腺炎复发、形成新溃疡、肛门挛缩等并发症方面，治疗组明显低于对照组。治疗组术后1例感染患者临床出现局部创面化脓，有臭味，细菌培养加药敏结果提示为大肠杆菌，考虑术后大便污染所致。预防感染的措施有：术前完善肠道准备，术前用2%肥皂水洗涮创面，术中注意无菌操作，术后注意避免大便污染植皮区，术后根据药敏情况应用抗生素。治疗组较对照组术后复发率低原因分析与术中彻底切除病变组织及腺体关系较大。但复发率仍达25%，考虑术中未能彻底清除臀部汗腺有关。主要术后残留汗腺就有复发的可能性。感染病灶切除越彻底 ，则恢复越彻底，越不易复发[15]。
综上所述，肛周大面积化脓性汗腺炎采取病变组织和皮下组织广泛切除植皮手术治疗与切缝引流术相比的优点是：清創彻底，能将病变组织完整切除达到一期愈合，减少手术次数，减少复发机率，使肛门周围组织瘢痕挛缩畸形机率减少。
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（收稿日期：2017-01-24）
