【摘要】 目的：观察负压封闭引流治疗大面积犬咬伤疗效及副作用。方法：对3例大面积犬咬伤患者采用负压封闭引流技术，观察其治疗效果及随访后的不良反应发生情况。结果：3例患者中，2例术后7 d一期缝合创面，1例术后10 d缝合创面。3例全部获得随访，1例最长6个月随访，患者创面皮肤愈合良好，皮色、皮温、皮肤弹性及肢体功能均正常，无并发其他异常反应。3例缝合前创面细菌培养未见细菌生长。结论：负压封闭引流治疗创面肉芽新鲜，治疗、护理简单，创面无再次污染及感染的发生，对大面积犬咬伤是一项安全有效的治疗技术。
【关键词】 负压封闭引流； 大面积； 犬咬伤
随着人们生活水平的提高，宠物犬也越来越多地进入家庭，与人接触也较为密切。被犬咬伤的现象也逐日上升，尤其大型犬，对身体咬伤面积较大，深度深，严重可造成血管、神经及骨质等损伤。以往对这种损伤采用创面清洁暴露治疗法，给治疗及护理带来极大不便，病程长，愈合慢，易造成感染，患者也痛苦不堪。近来本院采用负压封闭引流技术治疗3例大面积犬咬伤取得良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 笔者于2013年7-12月收治3例大面积犬咬伤患者，男2例，女1例，年龄30～54岁，其中小腿1例，前臂1例，大腿1例。最大面积为12 cm×6 cm，最小8 cm×5 cm，深达肌肉层，2例部分肌肉断裂，1例达深筋膜，其中同一部两处伤口，仅皮肤相连，深部有潜行腔隙相同。3例患者伤口周围均有皮下瘀斑，边缘不规整，患者就诊时间均未超过2 h。3例创面均行细菌培养+药敏。
1.2 材料 负压封闭引流材料（广州医疗器械研究所，型号15×10 cm双腔引流管），可透气封闭薄膜，负压引流瓶，引流管中心负压装置。
1.3 引流方法 患者入院后立即用20%肥皂水反复清洗创面，再用双氧水、笨扎氯氨、双氧水反复冲洗创面，最后用碘伏消毒创面及周围皮肤，将创面周围及创面内坏死组织去除，将创面清洁干净后，行创面细菌培养+药敏，为抗生素使用提供有力证据。创面周围皮肤用抗狂犬病免疫球蛋白注射创面周围皮肤内，另外于三角肌内注射狂犬疫苗。暴露伤口1 d后，第2天再次给予创面消毒、清创。用负压封闭材料按创面大小修剪略比创面小0.5 cm左右。将负压材料完全贴敷创面，并用4号缝合丝线将创面间断缝合固定，引流管接负压引流瓶，引流瓶一端接中心负压装置。打开调整压力达到60～80 kPa，负压材料干瘪，引流管有血性液流出，负压材料周围及引流管接口无发出哧哧响声，说明封闭较好，不漏气。5 d后，见创面肉芽生长程度，如创面均被大量沙粒新鲜肉芽组织，可一期缝合或植皮，否者更换负压材料[1]。一般1～2次创面即可新鲜，并可闭合创面。
1.4 疗效判定标准 （1）5～7 d创面有大量新鲜沙粒样肉芽组织，创面无异味，局部肿胀消退，无异常反应为优。（2）创面有部分新鲜沙粒样肉芽组织，创面无异味，局部肿胀消退，需两次以上负压封闭引流，无异常反应为良。（3）创面无明显肉芽组织，创面有异味，为无效。
2 结果
3例患者中，2例术后7 d一期缝合创面，1例术后10 d缝合创面。3例全部获得随访，1例最长6个月随访，患者创面皮肤愈合良好，皮色、皮温、皮肤弹性及肢体功能均正常，无并发其他异常反应。3例缝合前创面细菌培养未见细菌生长，见图1～3。
3 讨论
狂犬病毒属弹性病毒科RNA病毒，病犬是主要传染源。国内报道，人被狂犬咬伤发病率是15%～30%，及时处理伤口及接种后发病率为0.15%[2]。一旦狂犬病发作，死亡率100%，除主被动免疫接种外，伤口处理非常重要，传统伤口处理为清创敞开伤口，但伤口较大，有肌肉，血管损伤及活动性出血的创面，按传统方法治疗给临床治疗及护理带来很大的不便，患者痛苦较大，创面可能再次被污染。
负压封闭引流最早1992年由德国Fleischmann发明，用于大面积软组织感染治疗。由裘华德[3]引入国内，对骨科创伤性软组织缺损、感染及外科胰腺炎等疾病治疗均取得了良好效果。负压封闭材料由医用聚乙烯醇泡沫制成，微孔直径0.1～0.2 mm，该物质无免疫活性，耐腐蚀，有良好的吸附性和透水性，对机体无任何不良反应，可与创面充分接触且不受体位限制，通过负压封闭引流可促进毒素及时排出，减轻组织损害。配合使用纳米材料，可透气性薄膜封闭创面，使创面保持湿润，外界有害物质不能入侵，组织不变质等，是一种临时治疗皮肤缺损覆盖创面的一种新方法。它的作用原理是用泡沫材料包裹多侧孔引流管，再利用具有生物阀功能的半透性粘贴薄膜封闭被引流区，使之与外界隔绝，接通高负压源（负压瓶或吸引器等，负压值在125～450 mm Hg，本3例接中心负压60～80 kPa）形成一个高效引流系统，对较大的、质地不太硬的块状引出物在高负压作用下被分割和塑行颗粒状，经过泡沫材料孔隙进入引流管。通过组织学检查证实，负压封闭引流的创面淋巴细胞浸润消退较快，增生期胶原合成出现较早，修复期可见到收缩性纤维合成增强。通过负压引流这个原理，笔者大胆尝试使用负压封闭引流技术治疗大面积软组织犬咬伤患者，取得满意的效果，减轻患者疼痛，缩短患者治疗时间及费用，减少医护人员工作量。
犬咬伤创面必须彻底清创，通过合理使用狂犬病免疫球蛋白，及时接种狂犬病疫苗后，给予创面尤其深部创面清创要到位，负压封闭引流并不能代替清创术，因此通过对创面应彻底清创，将挫灭组织及伤口周围看似正常组织及深部脂肪、筋膜，被咬断肌肉组织断端部部分去除，通过负压封闭引流将渗透组织内残留毒素及液化组织产生的毒液排出，以降低局部组织静水压，减少淋巴液回流及毒素吸收和扩散，促进毒素排出，促进具有抗感染、有免疫力的新鲜肉芽组织快速生成，促进创面愈合。国内窦益泉[4]报道创面被犬咬伤后出现脂肪液化问题，对伤后2 h的患儿在行使清创缝合手术时易发生脂肪液化，随时间延长液化越明显。他强调深部受伤脂肪彻底清除，传统治疗方法是采用暴露疗法。有学者按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级，并确定相应治疗方法，但对大面积伤口治疗及护理带来的不便未做详细阐述[5]。暴露疗法是让软组织内毒素及液化组织自行流出，但患者创面暴露于空气中，创面大量渗液，易造成创面二次污染，医护人员工作量加大，每次换药时可引起创面疼痛，患者无法忍受，使其心理承受巨大痛苦。通过回顾性分析暴露治疗犬咬伤创面愈合时间一般均在4～6周以上，愈合的创面有大瘢痕，组织肿硬，甚至出现一些功能障碍。然而创面使用负压封闭引流材料覆盖创面，利用它具有良好的吸附性及透水性，该物质无免疫活性、耐腐蚀、对机体无不良反应特点，给创面能提供更好的保护，既能保护创面不被污染，减轻组织损害，减少淋巴回流及毒素吸收和扩散，又可以对软组织内一些毒素及时排除，而且还能促进创面肉芽组织生长，极大缩短治疗时间，术后瘢痕小，肢体功能恢复好，减轻患者痛苦及心理恐惧，给患者护理带来极大便利。通过国内外文献报道对创面处理除采用基本预防接种外，对创面处理采用负压封闭技术的确是一种较好的治疗方法。国外文献[6]报道使用负压成功治疗狗咬伤儿童病例。国内张小玲等[7]使用负压封闭引流技术成功治疗24例犬咬伤临床经验，未发生感染及其他异常反应，创面9～16 d愈合，他们对创面早期处理4 d后使用VSD。本组3例患者创面处理及预防接种24 h后，观察患者全身及局部创面无异常反应，立即采用VSD技术，减少创面二次污染机会以及减轻患者体位不适、创面疼痛及患者恐惧心理。
应用负压引流应注意观察密闭及引流情况。如果不能持续负压或负压材料由干瘪变成浮起，引流管堵塞，应立即更换负压材料，否则易造成创面感染。犬咬伤创面不同于外伤性创面，外观正常的狗带狂犬病毒者可达8%～25%，创面一旦感染，伤口愈合时间延长[8]。有学者报道，被犬咬伤后因伤口较深，引流不通畅，导致伤口半年不愈合，经过多次清创，创面植皮才愈合[9]。因此严格按照密闭持续负压引流通畅操作是治疗成功的关键。
综上所述，笔者认为对这种特殊创面应掌握其适应证，对创面较小而且表浅者，应采用暴露疗法，以免造成不必要的经济负担。采用负压引流治疗的同时，对创面周围注射狂犬病免疫球蛋白及接种狂犬病疫苗的同时，给予创面细菌培养，进行有效抗生素治疗。同时患者也应加强营养，防止发生负氮平衡[10]。对于患者的心理护理也非常重要，心里干预可以打消患者各种焦虑、恐惧心理，能够配合医护人员使用创面负压引流治疗顺利度过围手术期。通过查找文献，在使用负压引流治疗犬咬伤的文章中并未提到有毒副作用等不良反应的发生。因本科采用负压引流治疗犬咬伤创面是一种新的治疗方法，病例较少，是否有副作用或不良现象的发生，有待于临床进一步观察。
参考文献
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[10]喻爱喜，余国荣，邓凯，等.封闭负压吸引联合组织瓣移植治疗严重感染性骨外露[J].中华显微外科杂志，2006，29（3）：219-220.
（收稿日期：2014-02-25） （本文编辑：欧丽）
