【摘要】 背景：虽然甲状腺切除术是一个小手术切口，手术持续时间短，切口感染率低，但是临床医生仍对感染病例有所顾虑。目的：回顾性分析在甲状腺切除术后围手术期不使用抗生素对切口感染的预防。方法：776例患者甲状腺术后围手术期未施用预防性抗生素，其中68.0%单侧结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤患者行单侧全叶切除术或甲状腺部分切除术，25.5%结节性甲状腺肿或Graves病的患者行双侧甲状腺部分切除术，平均手术时间为89.6±5.87（范围：35-390）分钟。结果：2例双侧甲状腺部分切除术的病人残余甲状腺继发性出血，1例右侧甲状腺全切、左侧甲状腺次全切的结节性甲状腺肿患者出现暂时性喉返神经麻痹。1例患者双侧甲状腺部分切除后5天颈部切口化脓性感染。结论：甲状腺切除术是一个清洁手术，切口小、手术时间短、出血少。在严格无菌条件和止血充分的条件下进行操作，则不需要预防性使用抗生素防止切口感染，从而降低成本，不会造成使用抗生素过度。
【关键词】 甲状腺切除术；切口感染；抗生素
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0002-01
1 前言
甲状腺切除是一种常见的手术，其切口为I类清洁切口。虽然手术切口小、手术时间短，但在我国大多数医院仍然在围手术期使用抗生素以防止切口感染，第一代、第二代甚至第三代头孢类抗生素已普遍使用，有时头孢类抗生素也与其他抗菌药物一起使用。当使用头孢类抗生素出现严重不良反应情况下，使用喹诺酮类和氨基糖苷类抗生素。
对于I类切口，预防性使用抗菌药物的目的主要是为了杀灭或抑制来自空气、周围环境或病人自身的污染菌。然而，越来越多的证据表明I类切口没有必要使用抗菌药物以防止切口感染[1-11]。因此，不合理使用预防性抗生素不但不经济，而且可能造成多重耐药性细菌的出现。由于过度使用抗菌药物出现的多重耐药性细菌是目前治疗人类感染失败的一个主要原因，为了防止出现新的难以治疗的感染，医师使用抗菌药物时必须慎之又慎。
在这项研究中，我们总结了2008年1月至2014年2月在我院接受甲状腺切除术776例患者的数据，所有患者均未常规给予抗菌药物预防切口感染，并且已取得良好的成效。
2 材料和方法
2.1 病人
选取2008年1月至2014年2月间776例在我院行甲状腺切除术但围手术期未施用抗生素预防切口感染的患者。776例患者中，男性155人，女性621人。平均年龄为36.6±7.14（范围：14-79岁），19例患者14-20岁，164例患者21-30岁，180例患者31-40岁，194例患者41-50岁，190例患者51-60岁，21例患者61-70岁，8例患者71-79岁。
2.2 肿瘤类型
在776例患者中，691例为结节性甲状腺肿，50例为甲状腺腺瘤（32例滤泡性腺瘤和18例甲状腺乳头状腺瘤），11例Graves病，17例乳头状癌，3例桥本氏病，1例髓样癌，1例平滑肌肉瘤，2例甲状旁腺腺瘤。
2.3 术前合并其他疾病
在总结的776例患者中， 32例患者同时合并糖尿病，34例合并高血压病，1例结节性甲状腺肿患者合并浸润型肺结核需行双侧甲状腺部分切除术，这个手术历时165分钟。
2.4 外科手术及术后处理
82例患者进行颈丛麻醉，694例患者进行气管插管全身麻醉。对于良性甲状腺肿，711例患者行颈部切口，65例患者经腋下内窥镜或乳晕入路腔镜切除甲状腺。584例单侧结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤患者行单侧全部或部分甲状腺叶切除术，192例多发结节性甲状腺肿或Graves病患者行双侧甲状腺部分切除术。Graves病的患者通常保留6-8克甲状腺体，检查创面是否止血，然后用生理盐水冲洗伤口并放置引流管。对于简单的单侧甲状腺切除或次全切除术，放置直径0.3厘米的引流管，当伤口太大，诸如Graves病或恶性肿瘤需外科手术行双叶切除则要求放置一个直径较大的引流管并且持续负压引流。根据外科医生的选择，引流管可以通过切口或经过胸锁乳突肌后缘另切一个小口，可远离切口部位，更隐蔽，只留下一个小的疤痕，因此这种方法通常首选。良性肿瘤或不需要行颈淋巴结清扫术的患者在术后36-48小时拆掉引流管，恶性肿瘤或行颈淋巴结清扫术的患者术后1周拆掉引流管。2例（0.26%）患者行甲状旁腺腺瘤切除术。
6例恶性肿瘤行L型切口，其中1例患者患者行双侧颈淋巴结清扫术（第一次手术行单侧颈淋巴结清扫术，2周后行对侧颈淋巴结清扫），3例行单侧颈淋巴结清扫术，1例同时行双侧的颈淋巴结清扫术。4例乳头状癌患者行单侧颈淋巴结清扫术，1例乳头状癌患者行双侧颈淋巴结清扫术。
手术的平均时间为89.6±5.87（范围：35-390）分钟。在776例患者手术中，332例手术持续35-69分钟，390例手术持续70-120分钟，41例手术持续130-170分钟，10例手术持续180-230分钟，3例手术时间长达240-390分钟。
3 结果
3.1 诊断与治疗
良性结节性甲状腺肿的诊断可通过快速冰冻切片术中病理检查，其中有2例在术后4天常规病理检查回报诊断为乳头状癌。这两例患者其中一例在首次手术后4天再行手术切除残余叶和峡部，另一例是在第一次手术后6天。
3.2 术后主要并发症
术后主要的并发症包括切口感染（1例），手术后24小时出血（5例），喉上神经麻痹（6例），甲状旁腺功能减退症（2例），由苯巴比妥钠引发过敏性剥脱性皮炎后出血（1例）。1例右侧全切除、左侧次全切除患者术后出现喉返神经麻痹，4个月后完全复苏。3例患者由于残留甲状腺术后出血行二次缝合止血，1例患者行双侧结节性甲状腺肿切除，回到病房后3小时内失血约130毫升，因此又送回手术室发现左侧残留甲状腺活动性出血并拆除缝线。1例60岁结节性甲状腺肿女性患者，术后颈部切口化脓性感染，她在2007年12月颈丛麻醉下行双侧甲状腺部分切除，手术历时65分钟，切口周围皮肤手术后5天发现发炎。拆除缝线充分引流排脓并做培养，感染细菌为金黄色葡萄球菌。该患者用头孢曲松钠静脉注射治疗5天，术后14天切口愈合，另一例结节性甲状腺肿患者由于苯巴比妥钠引发过敏性剥脱性皮炎术后11天痊愈。所有患者平均住院时间为5.2（范围3-14）天，出院后随访4-5周。
4 讨论
对于I类清洁切口，预防性使用抗菌药物的目的主要是为了杀灭或抑制来自空气、周围环境或病人自身的污染菌，从而防止获得性感染（手术切口感染，SSI）。然而，为了预防感染过度使用预防性抗生素，不仅不经济，而且可能造成多重耐药性细菌的出现，最终导致抗生素抗菌效果减小。根据目前的惯例，我国大多数医院（包括甲级1 -3级医院）都在甲状腺手术的围手术期预防性使用抗生素，而不是严格的监管政策导向，采用抗菌治疗方案仅仅依靠医生的自由裁量权，因此，有些医生会选择在术前、术中、术后进行抗菌干预，直到拆线。许多医师也会选择不同的药物组合，包括第二或第三代头孢抗菌素，有时甚至使用有不良的副作用的抗菌药物，如喹诺酮类和氨基糖苷类。使用预防性抗生素的理由包括以下内容：操作医生担心手术室以及由于环境微生物术后感染的安全问题；术后感染可导致患者和医生之间的矛盾；缺乏大规模多中心临床试验研究以评估在甲状腺手术的围手术期过程中是否能够避免使用预防性抗菌药物；有些医师可能不十分清楚过度使用抗生素所带来的潜在风险。
我们建议防止甲状腺手术后切口感染的关键战略是加强手术人员和手术器械的消毒与审核。许多研究表明，随着制定了严格的消毒措施，预防性抗生素治疗和未经治疗的患者切口感染的发生率无显著差异[1， 12-16]。甲状腺手术中的消毒标准中重要的措施包括手术野的消毒，切口周围皮肤的保护，无菌手术技术和技能的充分利用。
甲状腺切除是一种简单的手术，手术时间短，但如果麻醉不顺利，没有达到良好的麻醉效果，即使有额外止痛剂或强止痛药也很难完成手术。如上所述，我们认为气管插管全身麻醉是甲状腺切除术迄今为止最好的选择。随着全身麻醉技术的发展，甲状腺切除术已经成为一种非常安全的手术操作，病人可以在手术后很快清醒过来。因此，自2008年以来我们所有的甲状腺手术均在全身麻醉下完成，基于我院6年甲状腺手术的数据，我们建议甲状腺切除术将气管插管下全身麻醉作为首选。
术后出血、复杂出血和淋巴结肿大是甲状腺手术常见的并发症。症状较轻的患者可以通过充分引流来治疗，如果引流不能起到很好的效果，切口可因术后并发症或感染而延迟愈合。对于病情严重的患者，气管被压迫导致呼吸道阻塞，若不及时解除阻塞可能导致死亡。因此，止血应作为一项基本措施严格执行，以防止并发症的发生。尽管如此，有关伤口处放置引流管以防止切口感染的意见仍存在争议[1-3， 10， 16， 17]，但我们仍然认为如果止血不彻底或引流管引流不畅导致二次手术或复杂出血会增加切口感染的机会。许多随机临床对照试验和回顾性研究[1-3， 10]表明，放置引流与切口感染相关。
Tabaqchali等人[2]分析了一个14年的研究数据并报告指出病人在放置引流组的切口感染率显著低于未放置引流组。然而，另一项研究表明两组间无显著差异[10]。一项582例患者接受甲状腺手术的回顾性分析表明[7]，不使用预防性抗菌药物切口感染的发生率仅为1%。Rosato等人[9]分析了意大利8家医院5年内14934例接受甲状腺手术的数据，不使用预防性抗菌药物下只有0.3%的患者发生切口感染。因此我们认为需要更多地关注严格止血和充分引流而不是注重预防性抗菌治疗。
5 结论
甲状腺切除切口为I类清洁切口，手术持续时间短，出血少，在严格无菌和充分止血的条件下进行操作不需要预防性使用抗菌药物治疗切口感染。
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