[摘要]目的：观察585nm脉冲染料激光（PDL）联合外用硅凝胶治疗早期增生性瘢痕的疗效和安全性。方法：将60例符合条件的增生性瘢痕（6个月以内的瘢痕）患者随机分成治疗组和对照组，每组各30例。治疗组：使用585nm脉冲染料激光局部照射并联合外涂硅凝胶；对照组：单纯外用硅凝胶。疗程6个月，观察其临床疗效。结果：治疗组总有效率为93.3%，其中基本痊愈20例（66.7%），显著改善8例（26.6%），无效2例（6.7%）；对照组总有效率为40%，其中基本痊愈5例（16.67%），显著改善7例（23.33%），无效18例（60%）。两组比较有显著性差异，无明显不良反应发生。结论：脉冲染料激光联合外用硅凝胶早期治疗增生性瘢痕安全有效，值得临床推广应用。
[关键词]增生性瘢痕；脉冲染料激光；硅凝胶；治疗
[中图分类号]R619+.6 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）05-0550-03
皮肤损伤后的瘢痕是困扰人们生活的一大难题，尤其是深度损伤后的瘢痕增生。随着人们对美的要求不断增加，对瘢痕治疗效果的期望值也普遍提高。以往治疗瘢痕的方法主要为手术和非手术方法。非手术方法有多种，如：瘢痕内注射皮质类固醇激素，局部使用维A酸、冷冻疗法、放射线疗法、压迫疗法、硅凝胶敷贴等，其中有些方法因为疼痛、疗程长等原因很难为患者所接受，而且疗效不佳，复发率高，且会带来诸如萎缩性瘢痕、色素异常、皮肤坏死等副作用[1]。Alster等[2]报道闪光灯-泵浦脉冲染料激光（585nm）治疗1～2次后，增生性瘢痕颜色、质地有显著改善，有效率达57%～83%。笔者科室从2010年6月开始，尝试采用脉冲染料激光联合外用硅凝胶对30例增生性瘢痕患者进行早期干预治疗，取得了一定效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料
1.1.1入选标准：①手术或外伤后增生性瘢痕，形成时间在半年内的患者；②创面局部发红，稍有隆起；③未见明显水肿或血肿，无感染破溃、无结痂；④无器质性疾病，如：糖尿病、中重度高血压、心脏病及严重肝肾功能减退等疾病；⑤无光过敏史；⑥无恶性皮肤肿瘤；⑦无可致光过敏性皮炎的原发性疾病。
1.1.2排除标准：①瘢痕增生半年以上者；②有严重器质性疾病的患者；③有可致光过敏性皮炎的原发性疾病；④光敏性皮肤；⑤治疗局部有破损或感染症状；⑥治疗局部增生严重，或大面积瘢痕疙瘩，或瘢痕体质者；⑦瘢痕处明显水肿或血肿；⑧孕产妇。
1.1.3临床资料：60例为我院皮肤科门诊2010年6月～2012年4月的瘢痕患者。其中面部有45例，四肢5例，耳软骨1例，前胸9例，瘢痕均为线形，所有患者均符合入选标准。将60例患者采用随机平行对照的方式分为两组：治疗组：30例，其中男16例，女14例，年龄18～45岁，平均年龄为31岁；对照组：30例，其中男17例，女13例，年龄17～45岁，平均年龄为26岁。两组患者的性别、平均年龄、病程的持续时间及病情的严重程度等差异均无统计学意义，具有可比性。两组患者分别于治疗后1个月、3个月、6个月随访。
1.2方法
1.2.1术前评估：对就诊患者进行术前诊断，询问其瘢痕形成时间，形成原因（外伤、手术），是否有瘢痕体质，创面是否有血肿、按压是否疼痛，内部是否有可吸收缝线，瘢痕是否存在牵拉，影响功能等。签署术前知情同意书，拍术前照片。
1.2.2治疗方法：治疗组：①激光治疗：采用美国赛诺秀公司生产的585/1064nm泵浦脉冲染料激光（PDL），其脉宽为0.5～40ms，光斑直径分别为5mm、7mm、10mm、12mm，输出方式为PDL/PDL：YAG/YAG三种。仪器搭配冷风机进行治疗。根据患者的瘢痕状况设计治疗参数，一般选用PDL模式进行治疗，其中脉宽PDL 0.5～6ms，能量密度PDL 5.0～8.5J/cm2为常见参数范围。治疗参数选择由小剂量开始（一般选择PDL0.5ms/5.5J/cm2），观察反应，如皮损区照射后无明显反应，可每次增加能量密度0.5J/cm2，直至治疗区出现紫癜为适度。治疗光斑可重叠10%，眼周及皮肤较薄的部位、肤色较暗的人群参数选择要慎重，切勿变为灰白色，否则为参数设计过量的标志。治疗间隔时间为4周，治疗周期为4～6次。治疗结束后给予冰块冷敷，直至皮损区无热烫感为宜。②外涂硅凝胶：在每两次激光治疗间隔期间外涂硅凝胶[芭克：（商品名），膏剂，英文名：siliconegel，注册号：国食药监械（进）字2007第2642202号（更）， 企业名称：美国先进生物技术有限公司]适量，每日2～3次，涂抹方式为局部点涂，切忌搓揉、过度摩擦。治疗期间忌烟酒，忌食辛辣刺激性食物；治疗区切勿用热水冲洗，或用刺激性物质涂抹。在下次涂药之前，可用其他温和性物质将前次涂抹药膏清洗干净。
对照组：患者每次取硅凝胶适量涂抹于患处，每日3次，连续外涂6个月。涂抹方式同治疗组。
1.3 疗效判断标准[3]： 针对早期瘢痕的疗效标准，分为3个等级。基本痊愈：①经治疗，皮损区颜色变淡或完全去掉，呈现淡褐色或白色；②皮损区已无明显增生迹象；③皮损区渐软化，无痒痛；显著改善：红色瘢痕变紫色，痒痛减轻；无效：瘢痕颜色无任何改变，触痛、瘙痒明显，硬度不明显，并且有增生迹象。总有效率=（基本痊愈例数+显著改善例数）/总病例数×100%。
1.4统计学方法：数据资料采用卡方检验，P<0.05有统计学差异。
2 结果
2.1疗效：经过6个月观察随访，治疗组疗效显著，基本痊愈20例，显著改善8例，总有效率为93.3%，其中3次治疗后有效者3例，4次治疗有效者13例，5次治疗有效者7例，6次治疗有效者5例；对照组基本痊愈5例，显著改善7例，总有效率为40%。其中外涂药物3个月后有效者2例，5个月后有效者4例，6个月后有效者6例。经χ2检验，P<0.05 （经计算得出χ2=19.2，P=0.000），两组疗效比较有统计学意义（见表1）。
2.2 不良反应：多数患者照射后反应正常，仅2例术后即刻反应为灰白色，2h后出现水疱，经过1个月的恢复期皮损处颜色较红，周边有深褐色色素沉着，结束后逐渐消退。外涂药物后，仅有个别患者有轻度瘙痒或刺痛，不必停药或处理。
3 讨论
瘢痕是皮肤创伤愈合过程中的产物。创伤愈合过程一般分为3个阶段[4]：①炎症阶段；②增殖阶段；③成熟阶段。以往对于增生性瘢痕通常采取保守治疗，如：早期压迫疗法，局部外用药物（硅凝胶、康瑞宝、积雪苷软膏）、口服药物等，等待6个月后再进行后续治疗，比如局部注射糖皮质激素，或者冷冻疗法、放射线疗法、磨削、脉冲光等。由于增生性瘢痕主要以成纤维细胞和毛细血管内皮细胞的增殖为主[4]，因此近年有学者认为，在外科手术瘢痕的早期，拆线时便开始使用脉冲染料激光（PDL）进行治疗会明显改善瘢痕愈合的外观[5]。脉冲染料激光（PDL）可使外科手术后的瘢痕质地和颜色获得明显改善，临床显示585nm脉冲染料激光对身体所有部位的外科瘢痕都有治疗作用[6-7]。脉冲染料激光的靶组织为血红蛋白，它的能量可为血管内的血红蛋白选择性吸收。其改善瘢痕的确切机制尚不明确。有文献报道，使用脉冲染料激光（PDL）治疗早期瘢痕，可以及早抑制毛细血管内皮细胞的增殖，使毛细血管闭塞、数量减少[9]。也有理论推测认为治疗的机制在治疗后瘢痕（主要是早期的红斑期）由于微血管破坏后产生贫血，导致瘢痕处营养减少，胶原沉积也因此受到干扰[7]。另有研究证明，染料激光治疗后如皮肤转化生长因子β1[Transforming growth factor（TGF）-betal（β1）] mRNA在治疗后24h升高5倍，2例升高达到15倍（P=0.012），这是一个具有抗炎和免疫抑制功能的因子，它的改变说明染料激光治疗有可能在细胞因子水平，或者在分子水平介入了瘢痕的形成[8]。
硅凝胶对瘢痕的局部封闭和水合作用、氧张力、静电场作用[10-12]，在瘢痕的预防和治疗中作用明显。我们采用两种方法联合治疗比单用硅凝胶效果更加明显。目前我院只选取一些线状瘢痕进行观察治疗，经过6个月的观察随访，总有效率达90%以上， 治疗6个月复诊，即可看出瘢痕从外观已达到成熟瘢痕状态。至于其他类型的瘢痕或者是陈旧性瘢痕的疗效如何还需进一步观察。
总之，通过笔者临床观察，使用脉冲染料激光联合外用硅凝胶治疗早期的增生性瘢痕临床疗效较好，副作用轻微，值得在临床推广使用。
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[收稿日期]2013-01-06 [修回日期]2013-03-18
编辑/李阳利
