【关键词】 破伤风； 电烧伤
中图分类号 R517.3 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）28-0163-02
破伤风是由破伤风梭菌侵入伤口内繁殖，分泌毒素引起急性中毒的人畜共患疾病，临床上以骨骼肌持续性痉挛和对外界刺激反射兴奋性增高为特征的疾病，尽管破伤风已不再是一种多发疾病，但因破伤风梭菌广泛存在于环境中且引起其感染的外伤性因素依然很多，且病死率高，故破伤风仍是威胁人类健康的主要疾病之一。破伤风的感染因素包括带有深部组织的创伤，创伤处被带有破伤风梭菌的异物、泥土等污染等，而高压电烧伤的创面特点是夹心性跳跃性坏死，即往往有大量深部组织的坏死，一旦创面污染，或并发化脓性感染进一步导致创面局部缺氧，发生破伤风的风险非常高。
1 病例介绍
患者，男，42岁，2013年5月14日因双手高压电击伤4% Ⅲ～Ⅳ度，于伤后3 d入院，查体：T 36.8 ℃，P 82次/min，
R 20 次/min，BP 140/70 mm Hg，意识清楚，双侧瞳孔正大等圆，光反应灵敏，软腭活动良好，咽反射存在，颈无强直，心、肺、腹部无异常，四肢肌力、肌张力均正常，入院时检查创面，专科情况：创面分布于双手，肿胀明显，创面呈焦痂皮革样，指端冰凉，手指无自主运动，其中左手食指、右手中指、环指呈干性坏死，患者自述当时受伤时无昏迷，曾摔倒双手插入田地的淤泥中。伤后在当地医院给予输液，创面给予保守治疗，转入笔者所在医院后立即建议患者行清创手术并摘除部分手指，患者未同意，创面暂治予碘伏外涂，暴露疗法，入院后查血常规WBC 10.6×109/L，尿常规无血（肌）红蛋白尿，查肝功能、肾功能电解质未见明显异常，入院后3 d创面分泌物培养结果为阴沟肠杆菌，于伤后第7天，患者出现张口困难，牙关紧闭，说话含糊，呈“苦笑面容”，遇声、光等刺激可诱发阵发性痉挛，每次持续数秒到数分钟不等，检查创面可闻及异味，查体：颈项强直，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，腹肌触之稍硬，无压痛及反跳痛，初步诊断：破伤风，立即转入单人病房，保持病房安静、避光、避免声音等刺激，为缓解患者阵发性抽搐，给予患者安定针10 mg肌注，每日2次，给予患者TAT 50 000 An加入5%葡萄糖液250 ml缓慢静滴，以中和游离毒素，青霉素1000万单位加入0.9%氯化钠注射液250 ml抗厌菌感染，同时为预防混合感染，加用头孢哌酮钠舒巴坦针静滴。创面给予3%过氧化氢溶液冲洗，暴露疗法。于伤后第9天，因患者痉挛发作较频繁，口腔分泌物不能排出，患者呼吸较困难，给予气管切开术，术后以0.45%盐水湿化气道，每日吸痰及时清除痰液，于伤后第10天在全麻下行双手清创术，术中彻底清除坏死组织，截除左手食指，右手中、环指，创面暂不植皮或皮瓣覆盖，术后创面仍给予双氧水湿敷，于伤后第13天患者出现气道出血，考虑为气管套管压迫损伤黏膜或气道湿化不够导致黏膜损伤，给予麻黄素局部滴入气道止血及静滴垂体后叶素止血。并更换合适气管套管，患者出血症状好转，伤后15 d患者症状开始缓解，随后再次清创手术并封闭创面，患者住院32 d出院。
2 讨论
破伤风是由破伤风梭菌毒素所致的急性疾病，其临床特征为牙关紧闭、强直性痉挛、阵挛性痉挛[1]，波及的肌群主要是骨骼肌，如咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等。破伤风梭菌是一种专性厌氧菌，革兰染色阳性，大量存在于人和动物肠道中、粪便、土壤，尤以土壤中最常见，创伤伤口的污染很高，但破伤风发病率只占污染者的1%～2%，提示发病必须有其他因素，主要就是缺氧环境[2]。破伤风梭菌产生的外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两大类[3-4]。溶血毒素在局部感染发挥作用，对破伤风疾病发展无关，而破伤风痉挛毒素是引起各种临床症状的神经毒素，破伤风痉挛毒素通过干扰各种神经递质释放，主要是抑制性介质释放。导致骨髓运动神经元和脑干的广泛抑制，从而在临床上表现为肌痉挛，肌强直等现象。破伤风有三种临床表现类型，（1）局限性综合征：伤口附近限定区域肌肉痉挛，是由于毒素转运限定在局部神经所致；（2）头面部综合征：特殊的局部性综合症，可能跟慢性中耳炎有关，也跟面神经分布区及眼眶周围受伤有关，主要表现在无张力的神经麻痹[5]；（3）全身性综合征，破伤风绝大部分的病例是全身性综合征，偶有局限型[6]。
破伤风的诊断主要根据病史及临床表现，典型的外伤史是有深部组织的创伤，且创面污染严重，但要注意外伤史不是诊断破伤风的必要条件，典型症状是肌肉强直及阵发性痉挛，面部肌肉强直表现为“苦笑”状，背部及腹部肌肉触之坚硬，呈角弓反张，咽肌痉挛可导致吞咽困难、饮水呛咳，喉肌、膈肌和肋间肌痉挛可导致呼吸困难，最具提示性的临床表现是张口困难，而实验室诊断无意义，因为破伤风梭菌的临床分离阳性率仅约30%，且非破伤风患者也可分离出此菌[7-8]。本例患者为电烧伤，电烧伤创面的特点为开放性损伤，常伴有深部组织的广泛坏死，厌氧菌感染的发生率高[9]，而且该患者伤后跌入田地里面，双手插入淤泥中，创面严重污染，而该患者因种种原因早期未彻底清创并截指，为破伤风的发生埋下了隐患，该患者早期就发现特征性的苦笑面部表情，牙关紧闭，张口困难，因此，该患者的诊断是很明确的。
一旦明确诊断后，应立即采取措施，外伤后防止破伤风的发生的根本性措施是积极处理创面，彻底清除坏死组织，不能因为应用了抗厌氧菌抗生素和肌注了破伤风抗毒素（TAT）就失去了警惕，电烧伤发生后，创面大量肌肉神经等组织坏死，血管进行性栓塞。即使全身性应用抗厌氧菌抗生素，但是大量坏死组织已无血运，抗生素不能在创面形成有效浓度，而破伤风梭菌本身并不侵入血液循环和其他组织、器官，因而只有彻底地清除病灶，才能达到清除病原体的目的。破伤风抗毒素（TAT）为直接抗体，能中和游离毒素，对已结合的毒素及破伤风梭菌本身无效，破伤风抗毒素半衰期短，半衰期为5～7 d，最短10～14 d，反复注射消失得更快，最多2～3就失去作用[10]，对预防破伤风的发生的作用也是有限的，破伤风抗毒素为异种血清，有其两重性，一是特异性抗体，可中和其毒性作用；另一种异种抗原，可刺激机体产生抗马血清抗体，因此，可导致超敏反应的发生[11]。目前有文献认为，破伤风抗毒素发生过敏率达5%～30%，认为破伤风抗毒素的危险性比破伤风本身还大，许多国家已禁用，目前已被破伤风免疫球蛋白及破伤风类毒素代替。
治疗破伤风的另一重要措施是保持呼吸道通畅，破伤风死亡原因中呼吸道并发症居首位，窒息是破伤风的首要致死原因[12]，因此，必要时应尽早行气管切开，对于抽搐频率发作，持续时间长，且药物难以控制者；呼吸道分泌物多，不能自行排出者，以及呼吸困难者应尽早气管切开[13]，气管切开可保持呼吸管通畅，预防口喉痉挛或舌根后坠而引起的上呼吸道梗阻，便于吸除下呼吸道分泌物，防止分泌物堵塞下呼吸道，临床上采用气管切开术大大提高了治愈率，但由于人为开放气道，使呼吸道屏障功能遭到破坏，丧失了呼吸道黏膜的加温、湿润和过滤的生理作用，创造了细菌入侵的途径，增加了肺部感染的机会[14]，同时，气管切开术后也有出血、气胸等风险，本例患者气管切开术后即并发出血，经分析是由于气道黏膜内出血而非术区周围软组织出血，患者表现为咯血，血液随咳嗽咯出，如不及时处理，可引起窒息的风险，出血的原因很多，早期可能是术区止血不彻底，后期可能是气管黏膜因气管外套管对黏膜的压迫、摩擦，或者感染及过于干燥损伤黏膜导致出血，也可因吸痰操作不当，负压吸痰时，吸痰管开口紧贴气管黏膜，导致黏膜被吸破出血，所以，气管切开术前应选择合适的气管套管，置管位置不可太高也不可太低，术后应妥善固定套管，防止患者因咳嗽冲击导致气管套管的移位甚至脱管，同时注意湿化呼吸道，严格无菌操作，减少气管切开术后的并发症。
破伤风患者的肌肉痉挛的控制，也是非常重要的环节，首先要给患者一个安静、避免各种声音、光线等各种刺激的环境，并且使用镇静和安眠药减少患者对刺激的敏感性，运用这些药物时，要随时观察患者的意识和呼吸状态，以免因用量过大导致呼吸的抑制，当抽搐严重时或使用常规镇静剂不能有效控制持续性痉挛性抽搐时，还可以结合肌松剂如万可松0.05 mg/kg静推，并且及时检查肌酸激酶，防止横纹肌溶解的发生，破伤风的其他治疗措施如运用抗生素控制感染，纠正水和电解质酸碱平衡紊乱，中和游离毒素，以及胃肠外营养等，也是治疗成功的关键措施。
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（收稿日期：2014-06-12） （编辑：何玉勤）
