【摘要】目的：探讨阴茎血管重建术在血管性勃起障碍治疗方面的疗效及应用。方法：回顾复习血管性勃起障碍的治疗，并结合临床2例利用腹壁下动脉行阴茎背深静脉动脉化治疗血管性勃起障碍的手术治疗体会和疗效观察进行分析。结果：2例行阴茎背深静脉动脉化的患者术后效果满意，术后随访1年，自述晨起勃起反应正常，性生活时阴茎勃起正常，能够完成正常性生活，IIEF-5评分分别为20分、21分。结论：阴茎血管重建手术是临床治疗血管性勃起障碍的一种有效、安全的治疗方案。
【关键词】血管性勃起障碍；腹壁下动脉；阴茎血管；显微血管重建
【中图分类号】R698【文献标志码】A
勃起功能障碍（Erectile Dysfunction，ED）是成年男子的常见多发病。据统计40～70 岁男子中有52%患有不同程度的ED。ED 虽不危及生命，但影响男性身心健康、夫妻感情和家庭和睦。
由于近几年来糖尿病、高血压、高血脂等代谢性疾病发病率的明显增长，患者发病的年轻化，造成器质性阴茎勃起障碍的发病率明显的增高，因此不能用过去旧的思维和认识来臆断或认识男性勃起功能障碍的问题。我们通过回顾复习血管勃起障碍的检查和治疗，结合2例外伤后尿道断裂并行多次尿道会师术患者的临床手术治疗体会，探讨阴茎血管重建术在血管性勃起障碍治疗方面的临床疗效及应用价值，总结报告如下。
1临床资料
病历资料一：男，25岁，2006年8月因车祸引起骨盆骨折，膜部尿道断裂，给予耻骨上膀胱造瘘处理。外伤后3个月在当地三甲医院先后行2次尿道断端吻合术和2次尿道狭窄段内切开术，患者自述外伤后阴茎不能勃起，无晨勃，口服万艾可等药物治疗无效果。患者既往无糖尿病、高血压及精神心理等系统性疾病史，来我院门诊就诊（检查项目及结果见表1）。性激素检查：雄激素、泌乳素水平均正常；IIEF-5评分：5分；阴茎海绵体注射（ICI）后30分钟内轻度充血，硬度差，性刺激5分钟无变化；彩色多普勒超声结合ICI测定：收缩末量指数PSV：13.5cm/s，舒张末量指数EDV：6cm/s，阻力指数RI：0.55；阴茎海绵体造影提示：重度阴茎海绵体静脉瘘，经检查诊断为血管性勃起障碍。
病例资料二：男，32岁，2008年3月因高处坠落伤，造成骑跨伤，致后尿道断裂，在当地医院行尿道断端吻合术，术后1年患者行尿道扩张术。术后半年出现勃起不能，不能正常性生活。患者羞于就诊，因生育问题在其家属的催促下来我院门诊就诊。患者及其爱人描述受伤前勃起及性生活正常，既往无其他系统性疾病史。性激素检查：雄激素、泌乳素水平均正常；IIEF-5评分：7分；ICI后30分钟内轻度充血，硬度差，性刺激5分钟无变化；彩色多普勒超声结合ICI测定：PSV：15.6cm/s，EDV：4cm/s，RI：0.74；阴茎海绵体造影提示：轻度阴茎海绵体静脉瘘，经检查诊断为血管性勃起障碍。门诊给予PDE5抑制剂等治疗均无明显效果。
2手术方法
本组2例患者考虑为阴茎动、静脉复合型病变，都存在有不同程度的海绵体静脉瘘，按照术前计划，欲行阴茎背深静脉动脉化。（1）术前完善血、尿、粪、肝、肾功、凝血功能、心电图、胸片、感染五项等常规检查，同时行腹壁下动脉、阴部内动脉CT血管重建，了解血管基础；（2）常规禁食水，清洁灌肠，留置导尿；（3）患者在硬膜外持续麻醉下，取平仰卧位，常规消毒，铺无菌巾单，首先取右侧下腹部腹直肌旁切口，长约4cm，切开皮肤，电刀依次皮下及浅筋膜，充分显露，暴露腹直肌前鞘，纵行沿腹直肌旁切开，上下游离腹直肌与后鞘间隙，向对侧拉开显露，见右侧腹壁下动脉，沿腹直肌后鞘由右外侧向内上方走形，直径约3mm，给予充分仔细解剖游离，长约8～10cm，侧支给予离断结扎，足够手术需要长度，离断远端并结扎，近心端右侧腹壁下动脉断端见正常搏动性射血，血管条件良好，无损伤血管夹夹闭近端备用。
然后选择阴茎背侧根部纵切口，长约3cm，切开皮肤，电刀常规切开皮下及阴茎浅筋膜，充分有力，显露BUCK筋膜，见背侧两支背动脉及伴行静脉和神经，两侧背动脉见搏动良好，两支背动脉之间见两支并行的阴茎背深静脉（一般解剖有一支背深静脉），直径约5mm，切开血管鞘，上下游离约2cm。术前考虑患者有重度静脉瘘的存在，按照术前计划，欲行阴茎背深静脉动脉化。遂给予切断并结扎其中一支背深静脉分支；另一支切断后，结扎近心端，远端用常规肝素水冲洗血管腔后，无损伤血管夹夹闭远端背深静脉断端。沿耻骨上建立腹壁下动脉隧道至阴茎背侧根部切口平面，沿隧道牵出右侧腹壁下动脉至阴茎背深静脉断端，血管长度充足，选择右侧腹壁下动脉与背深静脉端端吻合，常规肝素水冲洗，显微镜下用6-0无损伤血管吻合线行端无张力吻合，吻合顺利，撤除血管夹后见背深静脉搏动良好，吻合口无渗血，无缩窄、痉挛。手术结束，常规缝合伤口，包扎。手术用时2 h，手术过程顺利，麻醉满意。
3结果
术后常规给予抗炎对症治疗的同时，给予肌肉注射罂粟碱30mg，静脉点滴低分子右旋糖酐500mL，均每日2次，连续治疗5天，术后阴茎、包皮无水肿，术后第3天患者自述晨起阴茎有充血勃起反应，术后第5天在无ICI诱导勃起情况下行阴茎动脉血流多普勒测定术后7天伤口一期愈合出院。患者术后随访1年，IIEF-5评分分别为20分、21分。自述晨起勃起反应正常，性生活时阴茎勃起正常，勃起硬度稍差，但能够完成性生活，射精正常。其中病例二患者已经正常生育一女。
4讨论
既往人们多认为ED 主要由心理因素引起，然而越来越多近代研究资料显示，50% 以上的ED 是器质性因素所致。据国外文献报道，在器质性ED的病人中，由于阴茎血管功能障碍所引起的占50%～60%。血管性阴茎勃起障碍的发病率占到了主导地位。
男性勃起功能的机制目前已经研究阐明：阴茎勃起时，动脉血流灌注增加，海绵体内压力增高，进一步阻断了静脉内血液的回流，以增加海绵体内压力，从而诱发阴茎勃起＼[1＼]。而其细胞分子学机制研究阴茎勃起过程中，脂溶性的NO直接进入海绵体平滑肌细胞（smooth muscle cell， SMC）内，激活鸟苷酸环化酶，导致cGMP含量增加，最后通过对平滑肌细胞细胞膜上K+、Ca2 +通道的调节使SMC完全舒张，阴茎动脉血流增加，大量血流注入海绵窦，牵拉白膜压迫静脉回流以达到坚硬的勃起＼[2＼]。这些也正是阴茎血管重建，治疗血管性勃起障碍的解剖学基础和理论支持。
影响男性勃起障碍的病因较为复杂，那么对于血管性勃起障碍的患者，除各类外伤、手术因素造成的阴茎血管的损伤以外，目前研究明确的病因有高血压、糖尿病、吸烟、高血脂、代谢综合征等损害血管因素的疾病。Fonseca等＼[3＼]认为血管危险因素和代谢综合征与ED有高度的关联。首先诊断前相关病史的询问和考虑是临床工作者应该重视的环节。其次则需通过科学、准确、客观的检查方法明确其诊断，显得更为重要。国内许小林、薛月敏等[4]临床观察研究尿道狭窄部位、手术方式、术后尿道狭窄复发会降低尿道重建术后患者勃起功能、性生活质量。后尿道狭窄、采用经会阴途径尿道吻合患者术后ED发生率更大。Harwood[5]认为尿道端吻合术后ED发生率3%～69%不等，其原因与手术操作中对尿道周围血管、神经丛的损伤，从而增加了术后ED的发生率有关。因此对于外伤、尿道损伤患者的尿道重建术选择合理的手术入路、术中精细的操作、术者对患者术后性功能的认识等等因素，也是影响患者术后性功能的主要因素。本组2例患者均为外伤后尿道重建术后出现ED，加之术后瘢痕狭窄手术处理，发生血管性勃起障碍的风险明显增加。
目前对于血管性勃起障碍的检查和诊断方法较多，如通过多普勒测定阴茎背动脉压力测定的阴茎肱动脉血压指数（PBI）、阴茎海绵体血管活性药物注射（ICI）、彩色多普勒血流显像（CDFI）阴茎血流测定、彩色双功能多普勒超声（CDDU）检查、阴茎海绵体造影、选择性阴部内动脉造影以及核素显像检查＼[6＼]等多种方法。CDFI作为一种无创伤、简便易行、对血管功能进行实时成像的影像学检查方法，成为检测阴茎血液循环的标准检查手段。它对阴茎血流状况的检查主要包括：（1）阴茎动脉供血状况由血流速度和血管管径评估决定；（2）阴茎静脉闭合功能则通过EDV 和RI评价。Lue等＼[7＼]曾建议海绵体内注射罂粟碱后平均PSV<25cm/s作为诊断动脉供血不足的标准。 目前，许多学者同意将PSV<30cm/s作为判断动脉供血不足的标准。有研究表明，阴茎胀大时PSV与EDV均升高，坚硬时EDV接近0。当患者PSV>25cm/s、EDV>5cm/s 时，海绵体测压发现静脉泄漏的敏感性为90%，特异性为56%；当双侧海绵体动脉PSV存在明显差异（差别大于10cm/s）多提示单侧性动脉疾病。RI 值只取决于血流的阻力，阴茎软缩状态时反映交感神经的紧张性，而在勃起各时相随海绵体的压力变化而变化。RI 与勃起反应视觉评分符合度好，均可描述阴茎的硬度和压力。药物注射后20 min 的RI 是诊断海绵体静脉泄漏的可靠而非创伤性的方法＼[8＼]。海绵体内注射血管活性药物并行彩色双功能多普勒超声（color duplex Doppler ultrasound ，CDDU）检查是诊断血管性ED 的可信度高、侵袭性小且重复性好的阴茎血流检查。ICI 可使海绵体平滑肌最大限度地舒张，从而使CDU 的诊断结果更为准确。
阴茎血管重建术是阴茎血管性勃起障碍的一种有效治疗方法。Virag R等[9]首次报道阴茎背深静脉动脉化治疗血管性勃起障碍。手术方式多通过利用腹壁下动脉完成阴茎背深静脉动脉化、阴茎海绵体吻合以及阴茎背动脉的吻合等多种手术方案。本组2例患者均由车祸，尿道损伤，尿道会师后出现勃起障碍，通过客观检查提示存在阴茎动脉、静脉的混合病变，给予行阴茎背深静脉的动脉化。主要考虑到对于动脉及静脉混合病变，通过动脉化手术一方面增加了阴茎海绵体的动脉血流供应，同时又达到了阻断阴茎静脉的过快回流，从而达到临床预期较好的效果。回顾和复习临床观察报道阴茎血管重建手术治疗血管性勃起障碍总体有效率40%～85%[10-16]。笔者认为目前血管性勃起障碍的诊治缺乏相对统一的诊疗规范和标准，应完善以下几个方面的工作：（1）应重视对血管性勃起障碍的认识；（2）对于外伤尿道损伤后尿道重建手术，术者应最大限度考虑对患者性功能的保护，尤其对于青年男性；（3）完善和制定血管性ED规范、统一的检查方法和标准；（4）制定血管性ED相对统一的诊断标准和治疗指南。（5）完善大样本的临床病例的观察和总结。
随着血管性勃起障碍检查和诊断手段的提高，显微外科血管吻合技术的进步，血管性勃起障碍的治疗除了阴茎假体植入术之外，阴茎血管的重建可称为重要的治疗手段之一。阴茎血管重建手术是治疗血管性勃起障碍的一种有效、安全的治疗方案和选择。
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