摘要：目的 探讨小剂量右美托咪定用于老年人无痛胃镜的临床效果及其安全性。方法 60例老年无痛胃镜患者随机分为右美托咪定组和芬太尼组，对比分析两组丙泊酚的用量、唤醒时间、术中生命体征、麻醉效果、不良反应的发生情况。结果 右美托咪定组丙泊酚用量及苏醒时间均短于芬太尼组，术中血流动力学变化较芬太尼组稳定，且不良反应的发生率也显著低于芬太尼组（P<0.05）。结论 右美托咪定可显著减少老年人无痛胃镜中丙泊酚的总用量，麻醉效果良好，且无明显不良反应，是一种可用于老年人无痛胃镜的安全、有效的药物。
关键词：右美托咪定；丙泊酚；芬太尼；老年人；无痛胃镜
丙泊酚由于持续时间短、苏醒迅速完全而被广泛应用于门诊无痛胃镜检查术中，但该药镇痛作用弱，且对循环和呼吸有一定程度的抑制作用，对老年患者更为明显，因此存在更高的风险。右美托咪定是一种新研制的α2肾上腺素能受体激动药，具有镇静、镇痛，减少麻醉药用量，增强麻醉药效果和增加术中心血管稳定性的作用。本研究以复合用药为基础，拟探讨右美托咪定配伍丙泊酚在老年人无痛胃镜中的作用及副作用，并比较其差异。为右美托咪定在老年人无痛胃镜的应用提供临床资料。
1资料与方法
1.1一般资料 60例老年患者，男32例，女28例，年龄65～76岁，体重42～74 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，无严重心肺脑疾患，无肝肾功能不全，无药物过敏史及麻醉禁忌症。患者随机分为两组，其中对照组33例，实验组27例。两组患者年龄、体重、手术时间等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 患者术前常规禁食禁饮，入检查室后开放手背静脉，取左侧卧位，常规监测血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）。所有患者均行鼻导管吸氧（氧流量3.0 L/min）。实验组先静脉泵注右美托咪定0.4 μg/kg（10 min）后，以0.2 μg/kg/h维持，负荷剂量右美托咪定给以后，缓慢静注芬太尼1 μg/kg，丙泊酚20 mg/10s。待患者意识消失、呼之不应、睫毛反射消失后开始检查，检查中若出现体动，追加丙泊酚0.5～1 mg/kg，直至体动消失。对照组给予芬太尼1 μg/kg，丙泊酚20 mg/10s缓推。检查中如发生血压低于基础值20%则静注麻黄素5 mg；发生高血压（血压高于基础值20%）时，静注乌拉地尔0.2～0.5 mg/kg；如心率<55次/min则给予阿托品0.25 mg；发生心动过速（HR>100次/min）时，静注艾司洛尔0.5～1.0 mg/kg。如发生舌根后坠，呼吸抑制即托下颌进行面罩给氧辅助呼吸。
1.3观察指标 ①全程记录丙泊酚用药；②记录检查结束后至可唤醒的时间；③分别记录患者检查前、睫毛反射消失时、胃镜通过咽喉时、胃镜检查结束时和可唤醒时的MAP、HR和SpO2；④由检查者进行麻醉效果评定。优：检查中安静无肢动；良：检查中偶有呻吟或轻微肢动；差：检查中表情痛苦，肢动明显，影响检查；⑤记录注射痛的发生率，术中体动发生情况；⑥记录出现血压过低、心动过缓、呼吸抑制及术后恶心呕吐等不良反应的例数。
1.4统计学分析 采用SPSS 14.0统计分析软件进行分析，组内及组间比较行单因素方差分析，百分率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性统计学意义。
2结果
2.1两组丙泊酚的用量及术后唤醒时间的比较 实验组检查中丙泊酚用量为（159±5）mg，唤醒时间为（5.3±1.7）min；对照组用量为（181±3）mg，唤醒时间为（9.2±3.4）min。实验组丙泊酚用量和唤醒时间均显著低于对照组（P<0.05）。
2.2两组基本生命体征的比较 两组入室时MAP、HR和SpO2无明显差异。给药后均明显低于入室时（P<0.05）。检查开始至可唤醒时，实验组各项生理指标均高于对照组，但两组比较差异不明显（P>0.05），见表1。
2.3两组麻醉效果的比较 实验组例麻醉效果23例优，4例良，对照组25例优，7例良，1例差，两组比较无显著统计学差异（P>0.05）。
2.4两组麻醉期间不良反应发生情况的比较 实验组患者有1例出现心动过缓，2例出现血压过低，1例出现短暂呼吸抑制，1例在置入胃镜后出现呛咳，2例有注射痛；对照组患者有3例出现心动过缓，4例出现血压过低，2例出现呼吸抑制，3例在置人胃镜后出现呛咳，7例有注射痛，经相应处理后均可以缓解。对照组不良反应的发生率略高于实验组，差异无显著统计学意义（P>0.05）。
3讨论
电子胃镜检查是目前诊断消化系统疾病最常用、最准确的方法，但胃镜对咽喉部、食管和胃的机械刺性刺激常常导致恶心呕吐、呛咳等，造成呼吸紊乱，影响胃镜顺利进入、延误检查时间；同时因交感神经的过度兴奋，儿茶酚胺的大量释放引起血压升高、心率加快等强烈的应激反应。老年人随着年龄的增长，身体各组织器官均发生退行性变化，生理功能减退，常伴有不同程度心脑血管及其他慢性疾病，对各种刺激的承受能力降低，行普通胃镜检查，因精神紧张和应激反应可导致检查中出现心律失常、心肌梗塞等心血管意外[1]。无痛胃镜的开展和应用，能使患者在检查中保持安静、无知晓、无痛苦，大大提高患者耐受性，有效减轻患者痛苦，从而稳定心功能，防止心脑血管意外的发生，降低了危险性，提高了安全性，尤其对老年人意义更大。
丙泊酚起效时间快（约30～60 s），镇静作用完善，苏醒迅速，符合门诊手术麻醉要求，被广泛用于无痛胃镜检查麻醉中。国内文献报道单用异丙酚进行无痛胃镜检查剂量1.5～2.5 mg/kg，常用量为2.5 mg/kg，但有严重低氧血症的病例发生。有学者认为首次用量为2～3 mg/kg用于老年患者胃镜检查时SpO2下降明显.风险非常大，应避免使用[2]。有研究表明，1～2 mg/kg的丙泊酚能安全的用于老年人无痛胃镜检查麻醉[3]。但丙泊酚镇痛作用微弱，即使加大剂量也不能增加镇痛作用，而且剂量越大对呼吸和循环系统的抑制作用越大，剂量过大、注射过快容易发生呼吸暂停、低血压[4]。目前临床上多采用丙泊酚联合麻醉性镇痛药的方案进行无痛胃镜的麻醉，其中最常用的是丙泊酚联合芬太尼。芬太尼作为阿片μ受体激动剂，其镇痛作用明显，同时会产生呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。与丙泊酚联合经常会导致更明显的呼吸、循环抑制[5]。
右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，通过激动中枢肾上腺素能受体，减少儿茶酚胺等递质释放，从而产生中枢性镇静、镇痛作用，并明显减轻应激时的心血管反应，对呼吸的抑制作用弱[6]，在术前给予左旋美托咪定，可明显减少麻醉药用量，还可改善儿茶酚胺所致血流动力学的波动，有效减轻应激所致血流动力学反应，增强术中心血管稳定性[7]。
本研究以芬太尼联合丙泊酚为对照组，实验组加用小剂量右美托咪定。本研究结果表明，两组均能达到满意的麻醉效果。与对照组比较，实验组MAP、HR、SPO2给药后各时点均未发现明显变化，这表明麻醉前给予右美托咪定可稳定老年患者围麻醉期血流动力学指标。这可能与右美托咪定激动中枢α2受体，降低交感神经张力，抑制去甲肾上腺素释放，降低血浆中儿茶酚胺水平有关[8]。
整个检查下来，实验组丙泊酚用量较对照组下降。Ali等于体外冲击波碎石小儿麻醉诱导前静注右美托咪定可减少检查中丙泊酚用量，延长麻醉时间[9]。Pestieau等的研究发现右美托咪定可减少小儿扁桃体切除术中芬太尼的用量[10]。这与本研究结果一致。
检查中，实验组呼吸抑制的发生率明显减少，这与老年患者做无痛肠镜检查中，右美托咪定能减轻芬太尼和丙泊酚合用所致呼吸抑制一致[11]。其主要机制是右美托咪定可使患者潮气量降低，而呼吸频率几乎无变化，与阿片类药物合用时，可增强其镇痛作用，但不会进一步加重呼吸抑制有关[12]。
综上所述，小剂量的右美托咪定复合芬太尼、丙泊酚用于老年人的无痛胃镜检查中麻醉效果好，且对呼吸循环影响轻微，苏醒迅速，是安全可行的。
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