摘要：目的 探讨术前选择性磁共振胰胆管成像技术（magnetic resonance cholangiopancretography，MRCP）检查在腹腔镜胆囊切除术中的作用。方法 选择近2年来30例准备在我院行腹腔镜胆囊切除术的病例术前行MRCP检查，本组病例具有以下特征之一：近期有急性胰腺炎发作者，腹部B型超声或CT发现有胆总管扩张但是未发现胆总管结石者，有黄疸病史者，腹部B型超声或CT检查提示胆囊内细小结石者，肝功能异常且排除肝炎等疾病所致者。结果 在30例患者中有25例合并胆总管结石，2例合并胆道变异，1例合并胆道肿瘤.胆总管无结石者2例。结论 选择性MRCP检查提高了胆总管结石诊断的阳性率。
关键词：术前选择；MRCP；腹腔镜
胆囊结石是目前临床上的常见病、多发病，主要见于成年人，发病率在40岁以后随年龄增长而逐渐增加，且随着人们生活水平的不断提高及饮食结构的改变，发病率呈现逐年增长趋势，女性明显多于男性，男女发病率比例约1：2。以往胆囊切除多为传统的开腹手术，其创伤大，恢复慢，患者痛苦大，自1991年我国进行第一例电视腹腔镜胆囊切除术以来，此术式已经迅速为广大外科医生及患者接受。腹腔镜胆囊切除术（LC）由于具有微创特点及良好的治疗效果，已经成为治疗单纯胆囊结石的标准术式[1]，其创伤小、恢复快的优点为绝大多数患者解决了痛苦。但是胆囊结石合并胆总管结石，肝外胆道变异等情况往往会导致术中胆管损伤，术后胆道综合征的发生。文献报道，有8%～20%的胆囊结石患者同时合并胆总管结石[2]。这一系列的后果不仅仅给患者造成生理、心理上的痛苦，增加了医疗费用，还加剧了医患关系紧张，甚至引起医患纠纷，增加医务人员压力。在强调和谐医患关系的今天，最大限度地防止此类情况的发生显得尤为重要。目前腹部B型超声、CT在显示胆道结构、胆总管结石方面都有其不足之处。磁共振胰胆管成像技术（MRCP）是近年来发展起来的胰胆管呈像技术，具有无创、快速、准确、直观的优点[3]，其能够清楚显示肝内外胆管有无扩张及扩张的程度、结石的大小及分布情况，在腹腔镜胆囊切除术前常规行MRCP检查固然有其优点，但是其检查费用较高，如果每个胆石症患者都不加选择地常规应用，会增加患者经济负担，延长患者的住院时间。探讨在腹腔镜胆囊切除术前选择性行MRCP检查有一定的临床意义及实用价值。
1资料与方法
1.1一般资料 选择2012年1月～2014年1月对我科收治的30例胆囊结石患者的病例资料进行分析，其中男性13例，女性17例，男女比例为1：1.3，年龄在20～80岁。术前经过MRCP的检查，发现合并胆总管结石者25例，合并胆道肿瘤者1例，合并胆道变异者2例，胆总管无结石者2例，所有患者具有下列特征之一：近期有急性胰腺炎发作，腹部BUS或CT发现有胆总管扩张但是未发现胆总管结石，有梗阻性黄疸病史，腹部B型超声或CT检查提示胆囊内细小结石，肝功能异常且排除肝炎等疾病所致。术前常规行腹部CT、腹部B型超声及肝功能检查。
1.2方法 除合并胆道肿瘤的患者外，其他患者经过术前心肺功能评估，排除手术禁忌症，都在全身麻醉下顺利进行了腹腔镜胆囊切除术，其中25例合并胆总管结石的患者，经过与患者及家属认真商讨后，有4例患者决定合并行腹腔镜下胆总管切开取石+T管引流+术中胆道造影术，另外21例患者决定先腹腔镜胆囊切除术，而后等病情相对稳定后再行ERCP十二指肠乳头切开取石术。2例胆道变异的患者是MRCP检查中偶然发现，手术中做到了心中有数，有效避免了胆道损伤的发生。术后常规监测生命体征、预防感染、补液、维持水、电解质、酸碱平衡等治疗。
2结果
所有行腹腔镜胆囊切除的患者均顺利恢复（包括术后行ERCP十二指肠乳头切开取石术的患者），术中无胆管损伤及胆囊动脉出血，未损伤周围重要脏器，术后无胆漏、切口感染、腹腔内出血、腹腔内感染、急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎等并发症发生，无1例死亡病例。所有手术病例患者术后密切随访3～12月，未发现有胆总管结石漏诊，均无腹痛、黄疸及长期低热等不适，1例胆道肿瘤患者因转外院进一步诊治而失去随访。
3讨论
B型超声检查是目前诊断胆道疾病的首选方法，能检查出直径在2mm以上的结石。其价格低廉，使用方便，阳性率高，安全，无创，绝大多数医疗单位均有配置，适合胆系疾病普查，特别对胆囊结石诊断阳性率很高，诊断准确率在95%左右。但是腹部B型超声检查易受到腹腔肠道气体、食物的干扰[4]，且与检查者的临床经验、解剖位置的特殊有一定关系。对胆总管结石特别是胆总管下端结石的诊断阳性率较低。如果完全依靠腹部B型超声检查结果就盲目手术，往往会付出惨痛的代价。CT检查分辨率高，可以观察多个解剖层面，能进一步了解胆总管扩张情况及结石位置，还能直观的排除某些周围脏器疾病引起的右上腹部疼痛。缺点是对诸如胆固醇结石的透X射线的结石无法清晰显示[5]，对胆总管内等密度的泥沙样结石也不能清晰显示，所以腹部CT对排除胆总管结石的临床意义有限。内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）具有敏感度高、特异性强，但是其有创、有一定的并发症，主要会引起急性胰腺炎、消化道穿孔、急性胆管炎及胆道出血，对医生技术要求高，能掌握此项技术的医生较少，费用高，一般适合胆总管结石的治疗以及一些疑难病的辅助诊断，术前较少考虑此检查。MRCP是一种利用快速采集弛豫增强序列获得重T2加权图像（T2W1）的技术。实质性器官如肝脏、脾脏的T2弛豫时间短，在重T2加权序列上表现为低信号。脂肪组织具有中等长度的T2弛豫时间，可通过运用各种脂肪抑制技术（如频率选择或反转抑制）对脂肪信号进行抑制。快速流动的液体由于流空现象几乎没有可以测出的信号，只有静止或相对静止的液体表现为高信号。而胆管系统内的胆汁属于相对静止的液体，因此MRCP可清晰显示胆管系统的结构，是一种无创检查，不需要造影剂，敏感度和特异度都很高，胆管内结石可表现为胆管腔内椭圆形或圆形无信号区，周围绕以高信号的胆汁，结石的定位及定性准确率达90%～100%[6]，且可以立体多方位观察，图像直观，目前该技术已经从早期的梯度回波技术发展到快速自旋回波技术，为术者制定手术方案、交代病情和术中注意事项提供帮助，避免结石残留有重要意义[7]。MRCP在胆道肿瘤的鉴别方面也有一定的价值，如胆管可以表现为突然截断，狭窄段胆管不规则、腔内胆管不规则充盈缺损。总的说来，MRCP不失为一种预防、避免胆总管结石误诊、误治的良好方法，但是手术之前如果将此列为常规检查，其存在以下几个需要考虑的问题：①检查价格偏高：MRCP检查对我国大部分地区特别是农村地区的患者来说，价格比较昂贵，如果列入常规检查项目会明显增加患者经济负担，一旦检查结果阴性且医患沟通不到位的话，还有可能引起部分患者及家属的不满意，导致医患关系不和谐。②比较费时间：核磁共振检查属于大型器械检查，在很多医院做此项检查时需事先进行预约，延长患者的平均住院日。③普查阳性率低：将拟诊单纯胆囊结石住院的患者列为常规检查将导致阳性率大大降低，降低了大型仪器设备的使用效率。鉴于此，了解在腹腔镜胆囊切除术前行MRCP的适应症，评估其有无检查的必要性，有着特殊的临床意义使用价值，一般的经验是如果腹部B型超声或CT检查发现胆总管增宽，有梗阻性黄疸表现，肝功能异常（包括胆红素升高，谷丙转氨酶升高，谷酰转氨酶升高等），近期有急性胰腺炎发作病史、胆囊内有细小结石（一般直径可考虑0.6mm以下），或者腹部B型超声、CT都提示胆总管内有可疑结石，均可以考虑行MRCP检查。当然MRCP也有其一定的局限性，胆管内气泡、血块、息肉也会呈现低信号，变异、扭曲的胆管壁也会误认为结石，这些都可造成假阳性的诊断[8]。另外胆总管下段和乳头小结石易漏诊，造成假阴性，在与家属沟通过程中也要实事求是的告知其存在的局限性，另外准备作此项检查前还要注意禁食4h，这样做的目的不但可以避免肠道内的大量食物影响胰胆管的解剖结构，而且使得胰胆管内保留足够量的液体，提高水成像的质量。此外，有严重腹水患者不宜做此项检查。总之，如何在最大程度减少漏诊、误诊率上及最大努力减少患者经济负担上，我们需要找到最佳平衡点，关键还是要结合患者病情灵活应用，不要放过任何病情上的蛛丝马迹，还要做好患者及家属的沟通工作，充分尊重患者的知情权及选择权。
参考文献：
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[8]任丽娟，孔延亮.腹部彩超与MRCP对胆总管结石诊断价值的比较[J].吉林医学，2013，11，34（31）：6457-6458.编辑/申磊
