【中图分类号】R3【文献标识码】A【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.25..02
目前，我国大多数医学院校在专业知识教育中主要采用“以学科为中心”的传统模式。此模式在课程安排、教学管理、考核评定中均有较大的优势。但有些高水平的医学院校，如协和、湘雅等采取了“以器官系统为中心”的系统教学法，并成立专门的系统教学团队，可以更好提升学生对知识的掌握，更有利于临床思辨能力的培养，从而进一步提升教学效果。这种教学方法，一方面要求有相当数量的高素质教师队伍，另一方面也要求学生的基本学习能力和学习态度均比较好。因此对于普通医学院校而言，全面开展比较难。
反思在本人在康复人才的培养过程中，主讲的《内外科疾病康复学》，根据学情特点和教学要求，探讨开展“以器官系统为中心”教学法，可适用于普通医学院校临床课程讲授。现就相关问题探讨如下。
1 目前教学存在的问题
内外科疾病康复学，是新修订的康复治疗学、中医康复学专业人才培养方案中的专业必修课，四年制学制开设在第六学期，五年制学制开设在第八学期，即临床实习前一学期，是连接理论和实践的重要课程。在目前的教学过程中，发现主要存在以下问题：①解剖、生理、病理知识掌握不牢，学生学习过程中，对这部分知识的热情不高，大多将存在的问题忽略，导致在进入临床后没有整体的概念。
②学生面对真实的患者，不会采集病史，不会继续询问相关症状，临床思维缺乏连贯性。
③涉及到检验诊断等知识时，学生原有掌握程度不够，基本原理和意义很多已经遗忘，只能再次翻书，死记硬背，缺乏熟练掌握更难以灵活运用。
④在讨论疑难病例时，学生由于缺乏对疾病具体症状的熟悉和了解，在讨论的时候出现思维杂乱，没有条理的情况，不懂得如何将基础知识与临床知识联系起来学习。
⑤学生平时沟通能力较弱，尤其是面对患者这种特殊群体，沟通更需要相关的技巧。
基于以上的问题，在人才培养过程中急需寻求一种能够更好结合临床实践和基础知识的授课方法，以帮助学生形成良好的思维过程。以器官系统为主线的教学方式，正可以帮助学生系统复习和巩固已经掌握的基础和临床知识，同时通过实训的病例研讨，更加有利于知识的整合。
2 开展以器官系统为主线教学方式的可行性
以器官系统为主线教学方式不能等同于“器官系统为中心”教学模式。器官系统的课程模式最初是美国西储大学在1952年提出的[1]。 1993年，英国“世界医学教育高峰会议”推荐了“以器官系统为中心”的医学教学模式，对20世纪的医学教育改革具有里程碑式的意义[2]。我国的中国医科大学、复旦大学医学院等医学高等院校自1992年起，通过对课程的调整与整合，在部分医学专业中逐渐实施了以器官系统为中心的教学改革。
但“以器官系统为中心”的医学教学模式对教学资源和学生素质有较高的要求，由于涉及到教学管理制度等方方面面的问题，所以在普通医学院校中比较难以开展。而“以学科为中心”的教学模式可操作性强，学生学习起来比较容易，对学习能力的要求不高，容易组织，易于评价，所以应用范围比较广。其基础与临床难以有机融合、知识缺乏系统性、不利于临床思维培养等问题，也已经受到高度的重视。
以器官系统为主线教学方式并不完全等同于以器官系统为中心的教学模式。由于教学对象的特点、授课内容的限制，在内外科疾病康复这门课程中，以器官系统为主线，在对曾经学习过的基础知识进步一深化和完善的基础上，教授康复相关技术知识，更有利于学生临床，同时也适于学生的学习能力和水平。如果从基础即开展器官系统教学，在学生学习能力不强，理解整合能力、学习主动性差的情况下，难以达到应有的学习水平。
3 开展的必要性和意义
体现在以下几个方面：①以器官系统为主线，让学生模拟实际患者，将疾病所涉及的解剖、生理、诊断、治疗等相关知识与症状、体征、辅助检查等实际应用紧密结合，对医学生知识的完整性、延续性和整体观具有重要意义。②其可帮助学生形成良好的临床逻辑思维过程。以冠心病康复为例，教学过程中引导学生思考以下问题：心脏的位置、结构有什么特点;听诊、心电图等检查的如何操作及解读结果;冠状动脉粥样硬化的产生机制是什么;不同的血管分布，神经分布，会阴气哪些相应的临床症状;什么诱因会导致心绞痛的发生;冠心病的生理功能障碍有哪些;如何进行全方位评定;如何综合运用物理治疗、作业治疗等技术对患者进行个性化整体康复治疗等。这一过程提高了学生分析、解决临床问题的能力。③《内外科疾病康复学》是学生进入实践之前，非常重要的临床课程，需要对所有的知識进行梳理和总结，以便培养良好的临床思维能力，因此实施以器官系统为主线教学模式最理想的阶段。
如果这一教学方法在以《内外科疾病康复》为代表的部分课程中的试用，可以将教学内容进行有机融合，增加学生自主学习的时间，加强临床实践的学习。教学中提倡“教师是主导、学生是主体”，可以尽量采用启发式、案例式教学，在此基础上辅以“以问题为导向进行学习”及“基于团队进行学习”的教学方式[3]，发挥学生学习的主体作用，同时确保老师在课堂上的主导作用。
4 实施的困难
以器官系统为主线的教学与传统医学教育模式相比，具有一定的优势，但在《内外科疾病康复学》等课程中开展，也存在一些困难。
①教材建设是当务之急，目前仍缺乏实用、针对性强的专用教材。
②教学管理有一定难度。目前我国高校医学部绝大部分的教研室是按照“以学科为中心”进行设立的，要实施以器官系统为主线的教学模式，需要在一定程度上打破原有的教研室间壁垒，加强彼此的沟通和联系，共同制定切实可行的教学计划，合理安排课程，高效组织考核。
③对教师的基本素养提出更高要求。该授课模式要求老师重组原有的知识架构，进一步从广度和深度两方面拓宽自有的知识结构，提升自身的学科素养，精炼临床思维过程。
④重建师生评价体系，特别是学生评价体系。目前对学生学习效果的评价主要是基于“以学科为中心”的教学模式，需要进一步细化，建立以器官系统为中心，临床与基础相融合的考评方式。
总而言之，以器官系统为主线的授课模式是一种符合一般医学院校现状，能够提升学生能力的教学方式，进一步培养学生自主学习的能力，对整个疾病系统树立直观立体的认识，有利于培养学生临床思维模式和逻辑能力，促进临床技能的提高，有利于培养具有扎实临床实践能力、自主学习型的人才。虽然在现阶段的实践中存在问题和困难，但进行改革依然具有必要性和可行性。
参考文献
[1] Kligler B，Maizes V，Schachter S.Core competencies in integrative medicine for medical school curricula：a proposal[J].Acad Med，2004，79（6）：521-531.
[2] 刘瑞梓，鲁映青.伦敦大学玛丽女王学院基于系统整合的医学课程体系及其对我国医学课程改革的启示[J].复旦教育论坛，2008，6（5）：90-93.
[3] 顾卫琼，石 娟，梅文瀚，等.情境式教学法在内分泌代谢性疾病临床教学中的应用及体会[J].诊断学理论与实践，2017，16（3）：338-341.
本文编辑：吴 卫
