摘要：本文通过比较以艺术为基础的教学方法和临床教学方法之间的异同，指出两种教学方法都发展了医学生的临床观察技能和模式认知技能。其中，临床教学在向学生传授模式认知概念方面显得特别成功，而艺术教学则发展了学生的情感认知技能，培养了他们的同情心和多维意识。
关键词：医学；艺术；教学方法；观察技能；模式认知技能
中图分类号：Ｇ642.4文献标识码：Ａ文章编号：１６７２－００５９（２００7）０1－００94－０3
Using the Arts to Develop Medical Students" Observational and Pattern Recognition Skills
LIANG Jin (writer-translator)
(Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 20032, China)
Ａｂｓｔｒａｃｔ：The paper presents that both the art-based and clinical teaching approaches develop the medical students" observational and pattern recognition skills though analyzing the similarities and differences between the two approaches. It continues by analyzing the clinical teaching is successful in developing the concept of pattern recognition. It debates that the art-based teaching develops skills in emotional recognition, cultivation of empathy and awareness of multiple perspectives.
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ： medical; art; teaching; methods; observational skills; pattern recognition skills
先前相关研究表明：医学教育中作为教学手段之一的视觉艺术训练提高了医学生的观察能力和移情能力。本研究则进一步表明临床教学和艺术教学在传授观察技能和模式认知技能上都同样有效，但传统的教学方法则能更深入地发展学生的模式认知技能，而艺术教学则发展了学生的情感认知技能，培养了他们的同情心和多维意识。本文根据Johanna Shapiro等发表在Medical Education [2006,40:263-268]上的文章编译。
临床观察，包括识别关键性数据、模式认知以及对数据和模式的解释和再解释，这是做出医疗诊断的关键组成部分，也是医生收集证据、得出结论和作出治疗决定的复杂过程。虽然不存在一种普遍认同的医疗诊断模式，但人们都认为这一过程开始于观察。一项初步的研究显示，能最快找出临床案例中决定性因素的医生或学生最有可能做出正确的诊断。
在艺术语言中，观察指“看”。视觉理论指出，无论我们怎么努力去“看”，也只是“看”到很少一部分。虽然“看”是直观的，但却会错过很多东西，或由于过于专注某些数据而忽略了其他信息，因此看到的不一定都是客观的。基于此，专家们指出，为打破“看”的局限性，必须发展灵活的“看”的方式。
1．培养临床观察技能
在医学教育中培养观察技能的最好方法是什么？在先前的研究中，多尔弗（Dolev）等人指出，对“隐喻画”(Figurative Paintings)的系统观察能提高医学生的观察技能。研究者指出，用这种方式训练学生比起那些只参加标准课程的学生来说，他们更可能全面准确地描述具有明显可观察医学特征的病人的临床表现。一项使用定性观察和反馈信息的类似研究也证明，通过学习隐喻艺术，学生们提高了观察技能和通过表情了解情感和性格的能力。
2．培养临床思维能力
本研究使用定性设计的方法来调查医学生通过临床教学或艺术教学，在观察技能和模式认知方面学到些什么。作者希望从指导者和学习者两方面来弄清这两种截然不同的教学方法所传授的信息和技能是否相同。
研究方法
1．参与者
本研究邀请加州大学Irvine医学中心所有进入医学院第三年临床学习的2006届医学生参加。
参与本研究的学生共38名，刚开始时他们被分成三组：第一组（15人）用临床图画和案例进行培训，第二组（11人）使用艺术媒介进行培训，第三组（14人）使用艺术和舞蹈综合媒介进行培训。增设第三组是为了探究舞蹈和艺术综合形式是否因为为培训提供了现时和广阔的空间而影响研究结果。
2．数据收集和分析
本研究有几种定性分析数据源，包括学生培训后的小组评论、学生的书面反馈、参与者的观察和教师的汇报。多数据源为数据的可靠性提供了保证，而且由于数据得到了来自各种学术背景，包括心理学、医学、艺术和教育研究等领域研究者的审查，也保证了理论上的可靠性。最后的阶段重复的关键词和类别也表明研究的数据是很充分的。如同大多数定性研究一样，数据的收集和解释在研究过程中同时进行。每个阶段结束后，观察者都比较笔记和讨论结论的异同点，并由至少一名观察者在每一个阶段结束后和教师一起向研究组成员汇报。通常也和其他研究者定期讨论学生的反馈。
这一项目的教学阶段完成后，由两名研究者使用内容分析法对所有笔记、观察记录、学生总结以及教师汇报进行审阅和汇编，指出其中的关键词和结构，然后由第一作者让所有提出评价、修改和补充的研究者了解研究中的主要概念。
结果
本研究通过对临床教学阶段和艺术教学阶段中概念的分析，然后形成定性的数据。由于纯艺术和艺术舞蹈之间没有明显的差异，所以将这两组作为一组（第二组）处理。
临床阶段（第一组）是一种从简单理解向复杂理解演化的过程：第一阶段强调精确的观察技能；第二阶段集中于做出医疗诊断，着重发展模式认知或学习如何识别临床图画或案例研究中的主要因素（如6个月婴儿的耳痛、流鼻涕和发烧可能是中耳炎的表现形式）。学生观察一系列临床图画，系统地辨认细节，然后对认知模式进行总结。教师强调不要匆忙做出诊断，应集中于细节，然后将其综合，最后通过引入合理的概念来精简模式。学生由于学会减少关键因素，因此容易识别出什么是最相关的。学生不再是简单地关注于细节，而是学会判断一些其它方面细节的重要性。最终，当学生识别出主要元素和模式时，这个阶段引入了“复述临床故事”概念来看它是否更有效。
学生喜欢这些阶段的学习，特别关注他们获得的关于诊断的新知识，并且识别出现实的临床模式。一些学生指出，学习的主要概念是观察技能、模式认知和通过这些技能的发展学会作出诊断的更好方法；一些学生指出，学会从另一角度思考问题的价值。当问及他们如何在临床环境中应用这种培训时，一些学生指出他们更加了解病人模式。一些学生在医学模式学习上有困难，包括错误地识别模式或只是回顾模式，临床教师的汇报证实了这些结论。
艺术和艺术舞蹈小组不仅包含了提高观察技能和发展认知模式的要点，而且相对于医疗诊断来说引进了更多的有关医患关系的概念。
1.深入观察
深入观察是一种以艺术为基础的技能，一种更为广泛的方法。深入观察不仅涉及临床团队强调的反复仔细的观察，而且还要学会看到图画背后和病人预期之外的东西（《离别的忧伤》，De Chirico）。这个概念的不同之处在于眼睛要关注到“背后发生了什么”（《铁路桥》，Monet），而不是一开始吸引眼球的地方，这明显与病人对疾病反应的复杂性相关。深入观察也包括反思，然后重新审视第一印象以确保重要的因素不被忽视（《空间之音》，Magritte）。总之，“看”不仅是文学上的定义，而且是联系洞察力和重要决定之间的隐喻和象征过程。
2.模式认知
与临床阶段相似，以艺术为基础的学习阶段主要探索图画和舞蹈中的模式（《空间点》，Cunningham 和Cage）。学生知道当他们观察两种不同的事物时，应当通过细节和组成部分的异同来确立它们之间的关联（《不安的女神》，De Chirico）。这个阶段也表明通过分辨图画中哪些因素是重要的，哪些是无关的来提炼模式的重要性（《花瓶和怀表》，Aelst）。这一阶段类似于临床中识别重要因素的判断过程。以艺术为基础的阶段也探究图画中细节的关系（第一组的另外一个概念），将所见的事物分解成不同部分，再重新把各部分组成更容易理解的整体。临床阶段中不同的模式认知将直接导致不同的诊断。然而在以艺术为基础的阶段，模式所传达的意义更广泛，虽然包括结构和颜色的重复（《合成Ⅷ》），但也强调感情模式（《十字军的衰落》，Rembrandt）、面部表达（《五张奇异面孔》，Da Vinci）、相互关联（《老人和小孩》，Ghirlandaio）和叙述表达（《饮酒者》，Picasso）。
3.认识自己和他人的情感反应
以艺术为基础的学习的另一个重要概念是学生对在舞蹈和艺术中出现的非预期或非正常情况的不安、紧张或焦虑。非传统舞蹈引起了嘲笑、迷惑和“紧张”的反应（《空间点》，Cunningham 和Cage），学生同样嘲笑Jackson的画，说它具有“暴力”的因素。这种反应是由于与学生对舞蹈或绘画的期待不一致所引起的。相反，具有叙事、对称、平衡和协调等特点的绘画却吸引了许多学生（《游船聚会上的午餐》，Renoir）。
艺术教师有意展示“缺乏艺术愉悦感”的图画，让学生注意他们自己的情感反应（《丑陋的女伯爵》，Metsys）。这些图画的哪些方面引起了他们的反感，以及这些艺术品中的哪些特征激发了他们的欣赏之情。就像学生对某些图画反感一样，他们对现实中的病人也会有相同的反应，因此导致了问题诊断或治疗。
以艺术为基础的学习也帮助学生学会分辨图画和舞蹈中的各种情感，学生学会确定情感范围并且分辨感情反应中的细微差别（《六幅画像研究》，Da Vinci）。总之，认真观察能更多地了解个人（病人）的情感状态和他们的病理环境。
4．关注关系和故事
在各种舞蹈和艺术案例中，教师引导学生关注角色之间的关系和情感联系，强调艺术（首先是具有代表性的）和舞蹈表达故事的方式。鼓励学生去问：这幅画说明了什么？谁是其中的角色以及他们如何联系起来的？学生了解到一幅画背后的故事，然后才能在艺术中的故事和病人的故事之间划上等号。
5．问题假设：考虑到多种解释
问题假设是艺术小组引入的一个重要概念。例如，对Van Gogh《蓝车》的讨论需要我们重新思考什么决定是重要的。不同的舞蹈视频对舞蹈是什么或不是什么以及谁是舞蹈者的假设提出挑战。这些阶段导致了不同的解释可能来自相同的事实以及和临床小组复述故事的概念相同的概念。而且，因为有多种决定焦点的方法，因此当有多种解释的时候，公正的判断（临床小组也同样强调）是最重要的。
总之，学生表示喜欢这些阶段，虽然其中一些学生希望能同时使用临床图画进行培训，但是其他人建议教师和住院医生也采用相同的训练方式。首先，学生表示通过这项培训提高了他们的观察技能。虽然艺术小组的学生指出他们提高了模式认知技能，但他们讨论的概念没有如临床小组那么广泛，而且所学的内容也不如临床小组完整。其次，学生们认为他们提高了系统连续的“观察”方法。超过一半的学生指出，通过移情作用他们更富有同情心了，他们会站在病人的角度考虑问题，尽量避免先入为主，他们学会了透过表面进行深入的观察。总的来说，艺术阶段的教师同意学生的评价，虽然她认为学生的模式认知技能并没有取得很大进步。
结论
本研究对数据分析的依据是第一组和第二组之间的异同点，这两种方法都对观察技能、模式认知技能和持续分析方法进行了有效的训练，并涵盖了相同的概念，比如绘画细节之间的关系、公正的判断和复述故事。然而，临床小组在传达多维模式认知上显得更成功。我们不能确定其原因，也许是因为在临床小组中，呈现的临床模式和学生所遇到的疾病之间相对应。然而在艺术小组中学生必须对两个领域中的模式进行总结。而且，临床阶段包括了作为教学上逻辑扩展的医疗诊断的重要因素，向学生表明了观察技能和模式认知的重要性，但是在艺术阶段从来没有提到过这个观点。
另一方面，相对于临床阶段，艺术阶段进行观察和模式认知不仅是表面上的，而且具有隐喻和象征意义。在这些阶段中，“看”不仅指对具体标志和特征的观察，而且作为一个理解人物和背景的过程，模式认知也包括结构和人的方面。在第一组，模式指医疗计划和各种诊断；在艺术层面，它更多地与理解人的情况有关。
最后，虽然不断提到临床阶段的故事概念，但相对于艺术阶段来说这个概念更重要。在临床阶段，学生或教师很少注意临床图画背后的人。相反，艺术小组通常在代表性绘画和舞蹈中发表叙述，并让学生感到它的重要性。在临床小组中，故事只是服务于诊断，然而在艺术小组中却成为病人不可或缺的特征。因此，临床阶段教学在教授各种疾病方面更有效，而艺术方法在教授疾病治疗方面更为有效。
从数据分析中可以得出艺术和医学之间的相同点，包括学习如何阅读手势和表情、如何解释背景、如何决定典型和一般、如何质疑假设，以及如何感知情感。这种相似性证明了两种教学方法互相补充，表明了医学教育中增加艺术教学方法的正确性。将这些方法综合起来，应用多种方法的培训能为临床医学教学带来好处，能帮助我们更加全面地看待一个病人。
(责任编辑：赵友良)
收稿日期：2006-12-20
作者简介：梁进，1979年生，女，安徽六安人，复旦大学上海医学院教学办公室研究实习员，教育学硕士，主要从事医学教育研究。
