[摘要] 目的 探讨来华留学生诊断学见习带教中全身体格检查的教学方法。 方法 在带教过程中，带教老师结合留学生具体情况，细化全身体格检查步骤，认真规范示教。严格考核制度，要求留学生在50 min内完成全身体格检查。 结果 90.63％的学生顺利通过考核，取得了满意的教学效果。 结论 带教老师的教学方式是保证教学质量的关键因素，需要针对留学生的特点进行个性化教学。
[关键词] 留学生；体格检查；见习
[中图分类号] R05[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2014）05（c）-0146-03
Novitiate teaching and evaluation practice of physical examination for international students
SUN Wanling1 SUN Ying2
1.Department of Hematology, Xuanwu Hospital of Capital Medical University, Beijing 100053, China; 2.Health Care Center, Beijing Friendship Hospital of Capital Medical University, Beijing 100050, China
[Abstract] Objective To investigate the method of novitiate teaching complete physical examination to the international students. Methods During the novitiate teaching process, the teachers detailed the steps of complete physical examination and demonstrated every step carefully. In the final exam, the international students were required to complete all the steps in 50 minutes. Results The result of evaluation showed 90.63% students passed the exam successfully. Conclusion Teachers in novitiation is the key factor for the teaching quality, and the individualized teaching to the international students is recommended.
[Key words] International students; Physical examination; Novitiate teaching
随着我国高等医学教育的发展和国际化进程的加速，赴华留学的医学教育发展越来越具规范和国际化。在教育部的大力倡导下，目前国内已有52家医学院校招收留学生并实施多样化的培养模式[1-4]，各家医学院也都在逐渐摸索、改进适合留学生教学的教学方法，不同专业的带教老师对留学生教学的手段也日臻成熟[5-7]。首都医科大学自2007年成立国际学院并开始招收留学生，学制六年，所有课程全英文讲授。留学生自第四学年进入临床医学学习阶段，开设的第一门临床课程为诊断学，由首都医科大学多家教学医院共同承担理论授课任务，同时每年有2~3名多年承担中国医学生诊断学见习带教的内科医生脱产承担该课程见习带教[8]。2012年8月～2013年1月，两位分别来自宣武医院血液科和友谊医院综合科的副主任医师承担了2009级留学生该课程的见习带教工作。
体格检查是临床医学的基本功，是基础医学与临床医学接轨的桥梁，涉及各个临床专业，是医学生发现临床阳性体征的基本手段；其中包含内容繁多、实践性强、考核过程严格，往往是医学生的学习难点[9-11]。为了达到培养合格医学生的标准，结合前两级留学生的见习带教经验，带教老师对这部分内容进行了细化，并规范了考核内容。
1 对象与方法
1.1 研究对象
首都医科大学国际学院2009级留学生在前3年的学习中，经过每学期的淘汰制度，共有32名学生进入到诊断学的学习中。32名留学生中，男18名、女14名，年龄21～30岁，学生国籍分别为巴基斯坦8名、美国6名、加拿大4名、印度4名、索马里3名、英国1名、苏丹1名、科威特1名、芬兰1名、喀麦隆1名、几内亚比绍1名、吉布提1名，均为2009年8月来华入学。
1.2 带教方法
诊断学理论授课课时共56学时。见习带教中，32名学生共分3组，每次见习带教一组学生。该课程的见习带教工作包括体格检查、症状学、病史采集和病例书写、心电图4个部分内容，每组见习学时为63学时，其中体格检查共占见习学时为39学时（61.90％），另外包括症状学6学时、病史采集和病历书写6学时和心电图12学时。课程结束后，首先进行全身体格检查的考核，合格者方能进入后续的考核。在诊断学课程的总成绩中，全身体格检查成绩的比重为30％。
体格检查的见习在相应内容理论授课后1周内进行，小组形式学习，每小组10～11名。见习内容按照系统进行，即一般情况、头颈部、胸部、心脏和血管、腹部、脊柱四肢和神经系统，每个系统见习均包括3部分：体格检查方法和步骤学习、模拟阳性体征检查、患者阳性体征检查。体格检查方法和步骤学习在诊断学实验室内进行；以1名健康男留学生为模特，由1名老师示范，按照不同解剖系统详细演示和讲解检查内容、手法及汇报检查结果，同时强调爱伤观念和医患沟通；然后2名老师分别带领男、女学生分房间练习，每2名学生一组互相练习，老师进行现场指导和答疑，让学生掌握规范的体格检查方法并掌握健康人体中的正常阴性体征。模拟阳性体征检查在诊断学模拟病房内进行；利用模拟病房中的电子标准化患者，设定各种阳性体征，与健康人体的阴性体征相对比，训练留学生区别正常和异常体征，体会典型的模拟阳性体征。患者阳性体征检查在医院的住院病房内进行；带教老师在见习课前筛选具有典型阳性体征的患者，并与患者进行充分沟通、讲明教学目的和教学过程，征得患者理解与同意后，方能带领留学生进行床旁教学；带教时，首先由带教老师向留学生简单介绍患者的病史，引导留学生进行讨论该患者可能具有的阳性体征和重要的阴性体征，由学生陈述拟进行查体的具体步骤，然后引导留学生对患者的阳性体征进行针对性查体，带教过程中老师示范如何与患者进行合适的沟通并在查体时充分体现爱伤观念。
各系统体格检查带教全部结束后，讲授全身体格检查的原则，即从上到下、先左后右、全过程中患者坐起1次和站立1次。为了帮助留学生能够系统掌握，参照人民卫生出版社第7版诊断学[13]将全身体格检查细化，共200步，同时标注每一步的分值，共350分。该评分表充分体现了全身体格检查的原则，同时细化每一步的分值，使评分更为客观和精确。考虑到胸部查体费时较长，因此将这部分内容稍加简化，包括肺尖叩诊只在右侧进行、肺下界及移动度检查只在右肩胛线进行。将该评分表打印并分发给留学生，1周后带领留学生进行全身体格检查，以留学生示范为主，老师进行点评。1个月后进行考核。
1.3 考核
留学生2名一组，互为检查者和模特依次进行考核。按照评分表中内容进行，规定50 min内完成全身体格检查，每延长1 min扣1分，最长不超过60 min。考核过程中，要求留学生一边查体一边汇报检查结果，老师根据留学生的手法和汇报内容进行评分。考核结束后，将留学生评分转化为百分制。体格检查考核合格者方可参加诊断学理论考试。考核不合格者，由带教老师再次辅导，同时鼓励其他留学生进行帮助，1个月后进行第2次考核。
2 结果
32名留学生中，全身体格检查平均成绩（83.77±14.36）分，分数≥90分者14名（43.75％）、80～<90分者9名（28.13％）、70～<80分者5名（15.63％）、60～<70分者1名（3.13％）、＜60分者3名（9.38％），整体考核通过率为90.63％。未通过考核的3名留学生，1个月后进行第2次考核，均通过考核，3人成绩分别为70.50分、62.00分和63.75分。该考核结果，与留学生的日常学习基本符合，达到了较为满意的教学效果。
32名留学生中，完成考核所用时间为（54.8±6.2）min，其中用时≤50 min者5名（15.63％）、51～55 min者10名（31.25％）、56～60 min者13名（40.63％）、60 min未完成者4名（12.50％）。根据留学生完成全身体格检查的时间情况，以这套评分标准进行考核，设定考核时间为55 min较为适宜。
3 讨论
来华医学留学生在入学前，大部分无任何汉语学习的经历，掌握的语言一般为本国语言和英语，均具有较好的英文听力和口语，但是来自巴基斯坦、印度等亚洲国家留学生的口语中往往具有一定的口音，不易理解。与其他医学院校相似[13-14]，在首都医科大学国际学院在第一学年的学习中设有汉语课程，但是留学生往往仅能掌握小部分日常用语，不能满足医学学习的要求。因此，带教老师必须具备较高的专业英语水平，同时能够适应不同留学生的不同口音，才能够与留学生进行无障碍的师生沟通。但是留学生学习最后的阶段是在医院内的生产实习，将需要与患者进行沟通才能达到了解患者病情、建立诊治思路和观察治疗效果的目的，没有汉语基础是不能实现这一目标的[15]。但是大部分留学生没有毕业后留在中国工作的计划，因此学习汉语的欲望不强烈，并且希望将来的临床学习依赖临床带教老师的全程翻译。由于临床工作的特殊性，各家教学医院都不可能做到留学生带教老师的全程英文翻译。因此，为了尽可能地保障留学生今后临床学习的效果，在诊断学见习带教中，带教老师开始逐渐向留学生灌输医学汉语学习的必要性、客观展示临床医生的工作强度和特点，在带教中以英文为主、关键词汇加用中文，鼓励留学生在床旁与患者用汉语进行简短的沟通，让留学生对临床常用的症状和体征的汉语词汇进行强化，从而为留学生今后两年余的临床学习铺垫语言基础。
留学生往往思维活跃、自学能力较强，但是由于诊断学是留学生接受的第一门临床医学课程，没有对临床疾病进行系统学习、没有接触过临床患者，又需要将解剖学、生理学、病理生理学等多门基础医学的知识融会贯通，加之理论授课老师不固定、由不同专业的老师授课特点不同、课程进度较快，留学生往往在课程之初就感到与以往基础课程学习的不同，部分学生不适应，对于授课部分理论理解不充分，从而影响了见习时对一些体格检查手段的原理和结果解释的不理解。因此，见习带教老师需要对课堂理论授课部分全程听课，了解每一部分授课内容讲解的过程；对于留学生出现疑问可能性较大的部分，要在见习课中进行补充讲解并进行答疑，是对带教老师专业知识的考验。
由于诊断学见习内容多、课时有限，往往不能在规定的授课时间内对每1名学生都进行非常细致的指导，多是通过对一组中的几名学生的指导，示范给其他学生观摩。带教中国学生时，很多好学的学生希望能在老师的指导下多多练习查体手法，即使延长下课时间也兴致盎然。然而多数留学生具有自己独特的信仰，如印度教、伊斯兰教等，需要在规定的时间内祈祷，或者不希望接触其他留学生的身体，经常会出现“只看不做”的现象，即只看带教老师的查体演示，而不自己亲自练习。为了使留学生能够掌握体格检查的技能，带教老师往往采取鼓励加不定期考核的方法，督促留学生下课后进行复习。同时与留学生班的班长及班主任及时沟通，分别进行思想沟通，强调体格检查在今后临床工作中的重要性，并且通过临床真实患者的查体演示，激发留学生的练习热情。在学期末，全班所有留学生最终均能顺利参加体格检查考核。
留学生来华之前并没有统一的入学考试，因此对医学知识的理解和对医学学习的热情存在一定差别。有些留学生具有非常强烈的学习欲望，理论知识扎实，对于能够学习与临床医学息息相关的体格检查技能非常自豪和满足，期末考核时也能够非常顺利地通过。少数留学生则缺乏学习热情，理论知识不了解，见习课时不动手练习，考核时成绩不理想。针对这种现象，带教老师应该着重关注这部分学习热情不高的留学生，了解原因并进行积极鼓励。这部分留学生学习热情不高的主要原因有：选择医学是父母意愿而非本人喜欢、毕业后没有计划从事医学工作、多门考试不及格无望毕业等。
总之，在留学生见习带教过程中，带教老师是保证教学质量最根本的因素，老师良好的职业修养、熟练的专业英语水平、充分和蔼的沟通、专业准确的答疑、手把手的规范带教、言传身教的爱伤观念，是吸引留学生对临床医学产生兴趣的重要原因。同时，不能因为带教对象是留学生而放松要求，要与对待中国医学生同样的标准来考核留学生的学习，从而保证教学质量，为留学生进一步的临床学习打下坚实的基础，毕业后才有可能回本国通过职业医师考试，也为中国的留学生高等医学教育的继续开展奠定基础。
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（收稿日期：2014-02-04本文编辑：苏畅）
[基金项目] 国家自然科学基金资助项目（编号81000200），北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目（编号2011-3-092），首都医科大学校长研究基金（教育学组）（编号11JYZ06）。
[作者简介] 孙婉玲（1975.9-），女，博士，副教授，副主任医师，硕士生导师；研究方向：血液系统疾病的基础和临床，医学生临床教学。
