支气管肺炎并脓胸1病例的分析

1］肺炎目前仍然是儿童社区和医院内最常见的感染之一，可引起胸腔积液，这种积液与肺炎的发生密切相关，临床上称为肺炎旁胸腔积液，多数积液量较少，呈游离性，可因肺炎好转而吸收。但若病情进一步发展，则会出现大量胸腔积液形成脓胸，危及生命，因此在治疗上存在一定的难度。［2］现将我院收治的一患儿病情报告如下。

患者男，5月，因“哭闹2 d”入院，查体：T364℃，P210次/min，R65次/min，神志清楚，哭闹不安，全身无皮疹，前囟平坦，颜面及口周无紫绀，浅表淋巴结无肿大，咽稍红，扁桃体无肿大，呼吸急促，未见吸气三凹征，颈软，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音减低，心律整齐，未闻及明显杂音，腹软，肝脾不大，四肢可活动，神经系统未见明显异常。入院后急查辅检结果回报示：0403血分析: WBC143×109/L RBC444×1012/L HGB1200 g/L PLT1230×109/L LYM 1930% MON370% GRA7700%；肝功能ALT87U/L AST109U/L提示肝功受损；肾功能UA675umol/L；电解质示未见明显异常；心肌酶谱：CK31IU/L LDH393IU/L CKMB36IU/L。肺炎支原体(+)，肺炎衣原体()，心脏彩超示：房间隔中部可疑分流，建议复查，肝胆脾B超示肝内胆管壁回声增强，双侧胸腔积液(脓胸)。胸片示：①双肺纹理增强。②右侧胸腔积液。PPD()，肺CT示：①右肺感染性病变。②右侧胸腔积液(中等量)。胸水常规、生化示李凡他试验阳性。TP445 g/l,GLU005 mmo/L,LDH3536U/L,ADA15718U/L，胸水培养示金黄色葡萄球菌。并行胸腔局麻下行右侧胸腔闭式胸腔引流术。0407复查复查肺部CT示：①左侧大量胸腔积液。②右肺感染性病变。③右侧胸腔引流术后改变。胸腔B超示：双侧胸腔积液，行左侧胸腔闭式引流治疗。经积极抗感染、糖皮质激素、血浆、静脉营养等对症支持治疗4周后大便检查未见霉菌孢子，复查胸片检查双下肺纹理增多增粗，且可见小片状模糊影。复查血分析: WBC820×109/L RBC367×1012/L HGB950 g/L PLT1230×109/L LYM 333% MON1130% GRA554%，家属因经济原因，要求出院。出院后随访2周，患儿情况良好。

脓胸主要是由于肺内感染的病原菌直接侵袭胸膜或淋巴组织而引起的。由肺炎发展而来的占大多数。根据近期美国和欧洲的系列报道胸腔积液细菌学培养阳性者大多由需氧菌感染所致，然而仍有高达15%是单纯由厌氧菌感染所致，其余的则由多种因素引起，往往是需氧菌和厌氧菌混合感染。需氧的革兰氏阳性菌以链球菌(多为肺炎链球菌)和葡萄球菌(多为金黄色葡萄球菌)多见。最常见的需氧革兰氏阴性菌包括有大肠埃希杆菌、克雷白杆菌和假单胞菌。大肠埃希杆菌和厌氧菌常常与其他细菌混合感染。最常见的厌氧菌是拟杆菌属和消化链球菌属。有时候，放线菌属、诺卡氏菌属和真菌也是引起脓胸的原因。本组患儿主要是由于金黄色葡萄球菌感染所致，住院时间长，抗生素应用足量、全程，同时支持营养治疗，维护内外环境稳定，取得了较好的疗效。

本例患儿起病急、进展快，伴高热、呼吸快、感染中毒症明显，脓胸大多在肺炎的早期发生，最初的症状就是肺炎的症状，临床上最常见的有2种表现：呼吸困难、持续高热。体检上常见听诊呼吸音明显降低、叩诊大片浊音，可完善血常规、血生化、血培养、CRP、胸水培养、PPD、立位、侧位胸片、肺部B超等检查进一步了解。根据病原学选择有效抗生素，胸腔积液量大时可行胸腔诊断性穿刺、穿刺引流、胸腔闭式引流。对高热伴精神不佳者， 加用糖皮质激素治疗可以减轻机体免疫炎症反应，使中毒症状减轻， 胸腔积液被较快吸收， 并可减轻胸膜粘连。有支气管胸膜瘘是先行开放引流，一般情况好转后行胸膜肺切除术。有结核性脓胸时，可行胸膜剥脱手术。本组患儿胸腔积液量大，行足量抗生素、双侧闭式胸腔引流、同时予糖皮质激素、血浆、静脉营养等对症治疗，住院4周后一般情况良好则可出院，出院后2周随诊患儿情况良好。

急性脓胸出院停药条件为：①体温平稳正常。②白血球基本正常。③精神食欲良好。④局部务农或每日引流量不足20 ml。以上4条具备后可观察一周，便可停药出院［3］。

参 考 文 献

［1］ 王卫平.第7版.儿科学.人民卫生出版社,2008,12(8):279280.

［2］ 邓力， 印根权 肺炎球菌感染引起的胸膜炎. 中国实用儿科杂志，2008，23(4)：244247.

［3］ 张金哲化脓性胸膜炎.诸福棠实用儿科学，2010,24(18):12561257.

推荐访问:支气管 肺炎 病例 分析