【摘 要】目的：观察二线抗结核药物治疗耐药结核病的不良反应。方法：总结186例应用二线抗结核药物治疗的患者发生的各种药物不良反应情况及处理方法。结果：二线抗结核药物不良反应的发生率较高，最常见的不良反应是胃肠道反应与肝功能损害，六个月最高发生率分别为：63.98%与46.23%，高于一线抗结核药物引起的肝功能损害发生率12.69%。
二线抗结核药物治疗耐药结核病，多应用对氨基水杨酸异烟肼，利福喷丁，盐酸左氧氟沙星，丙硫异烟胺，阿米卡星等。患者对药物的耐受性是疗效的关键因素之一，发生药物不良反应是患者不能依存制定的治疗方案，甚至中断治疗的主要原因，从而影响疗效。我们对186例应用二线抗结核药物治疗患者发生的药物不良反应及处理总结如下：
【关键词】抗结核药物；耐药结核病；不良反应
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0429-02
1 资料和方法：
186例治疗患者，男106例，女80例，年龄：18-50岁110例，50-60岁56例，60-75岁20例。其中乙肝标志物阳性但肝功能正常者18例，，酒精性脂肪肝者16例，所有患者治疗前肝功能ALT与AST在40U/L以下。所有病例都为耐药肺结核患者。
2 治疗方法：
治疗前三个月，丙硫异烟胺0.2每日三次口服，左旋氧氟沙星0.4每日一次口服，利福喷丁每周两次，每次0.6口服，阿米卡星每日0.8静点，治疗三个月后，停用阿米卡里，丙硫异烟胺，加用对氨基水杨酸异烟肼每日三次，每次0.4口服。
3 观察方法：
观察每一种药物出现的主要的不良反应以及每一种药物应用的时间与出现不良反应的关系，每一个月监测肝肾功能，血常规，有不适者随时检查。
4 观察指标：
4.1 肝功能情况
4.2血象情况
4.3胃肠道反应
4.4肾功能情况
4.5神经系统症状
4.6耳毒性
4.7过敏反应
5 不良反应的表现：
5.1 胃肠道反应：主要表现为恶心呕吐，上腹部隐痛不适，腹胀，饮食差。
5.2 肝功能损害：主要表现为恶心呕吐，腹胀，饮食差，肝功能谷丙转氨酶，谷草转氨酶，谷酰转氨酶升高，胆红素升高。
5.3 过敏反应：以皮疹，药物热为主，少数出现胸闷，气短，呕吐等较严重表现。
5.4 神经系统：主要表现为头晕，头痛。
5.5 血象改变：主要表现为血白细胞减少，少数为血小板减少。
5.6 耳毒性：主要表现为耳鸣，耳聋。
5.7 肾毒性：主要表现为血尿素氮，肌酐增高，尿蛋白阳性或尿潜血阳性。
第三个月与第六个月的例数均为新出现的异常的病例.
其中酒精性肝病患者发生肝功能异常较入院时加重10例，乙肝标志物阳性出现肝功能异常者6例。
合计：肝功能异常占46.23%，胃肠道反应占63.98%，有基础肝病者，肝功异常加重或出现异常为16例，占肝功异常的18.61%.
6 不良反应分析
6.1 肝功能异常情况：在治疗前三个月，肝功能异常随着时间的延长，发生例数明显增多，以后三个月，肝功能异常的例数显著降低，原因是丙硫异烟胺的肝毒性大，易导致肝功能异常。后三个月停用丙硫异烟胺后肝功能异常的例数减少，故在应用丙硫异烟胺阶段应密切观察肝功能情况，不应长期应用。
6.2 肾毒性：在应用过程中出现1例尿蛋白阳性，而未出现尿素氮、尿酸、肌酐的升高。阿米卡星的肾毒性较大，但1例患者的尿蛋白是否由于阿米卡星引起，未明确。但总的来说二线抗结核药物肾毒性的发生率低，应用时比较安全的。
6.3 耳毒性： 在治疗的前三个月随着时间的延长发生例数增加，而在后三个月发生例数减少，是由于前三个月应用了阿米卡星有耳毒性，后三个月停用后发生率降低。
6.4 神经系统反应：在应用一个月内发生例数高，与应用时间关系不密切，主要由于左氧氟沙星引起，如一月内未出现神经系统症状，以后基本可应用。
6.5 胃肠道反应：随着治疗时间的延长，发生例数明显增多，由于利福喷丁，左氧氟沙星，丙硫异烟胺，对氨基水杨酸异烟肼等药物均可引起胃肠道反应。
6.6 过敏反应： 每一种药物对于不同的患者都有发生过敏反应的可能。利福喷丁发生药物热及皮疹较多，左氧氟沙星，对氨基水杨酸异烟肼发生皮疹也较多。
6.7 血象异常：主要表现为白细胞减少，主要原因是利福喷丁引起骨髓抑制。
7 不良反应的处理及转归
7.1 肝功能损害的处理：
轻度肝功能损害，谷丙转氨酶，谷草转氨酶在100U/升以内，无胆红素升高者，继续原方案治疗，加用保肝药物治疗，一周后复查肝功能，若谷丙转氨酶下降，则继续治疗，若谷丙转氨酶大于200U/升，谷草转氨酶大于160U/升，停用丙硫异烟胺，加用对氨基水杨酸异烟肼治疗，给予保肝药物甘草酸苷类药物与还原型谷胱苷肽保肝治疗。如果谷丙转氨酶升高大于300U/升，谷草转氨酶大于200 U/升，或有胆红素升高者，暂停用所有的抗结核药物，给予甘草酸苷类和还原型谷胱苷肽保肝治疗，十天后复查肝功能，待谷丙转氨酶小于200 U/升，谷草转氨酶小于60U/升时，则重新开始应用抗结核药物，但暂不应用丙硫异烟胺。大多数患者肝功能在2-3周内基本恢复。只要定期检查检测肝功能，随时调整治疗就很少发生重度肝功能损害，对于重度肝功能损害者，住院保肝治疗。
7.2 肾损害：如果出现尿蛋白阳性，停用阿米卡星观察，或进一步检查以明确出现尿蛋白的其他原因。
7.3 耳毒性：如果出现耳鸣的症状，停用阿米卡星，防止耳聋的发生。
7.4 胃肠道反应：出现恶心呕吐，上腹部疼痛，腹胀，饮食差等消化道症状，停用丙硫异烟胺，加用对氨基水杨酸异烟肼，可根据情况适当给予保护胃粘膜的药物奥美拉唑，给予助消化的药物多酶片等。 （5）过敏反应：轻微皮疹，瘙痒轻者，给予抗组胺药物特非那丁，如皮疹重，瘙痒严重，或有其它较严重的过敏反应者，停用所有的抗结核药，给予抗过敏治疗，过敏症状好转后，再逐渐单药加用三天至一周，以筛查引起过敏的药物，以后不再应用。
7.6 血象改变： 引起白细胞减少的药物主要是利福喷丁，白细胞轻度减少，大于2.0×109/升者，给予口服利可君，并观察血常规，如白细胞小于2.0×109/升，停用利福喷丁，严重减少白细胞计数小于0.8×109/升，必要时皮下注射粒细胞激落刺激因子。
8 本结果显示：二线抗结核药物不良反应的发生率较高，但不同的药物合理的疗程可减轻不良反应的发生，定期检测及时调整药物可早期发现不良反应，防止严重不良反应的发生。最常见的不良反应是胃肠道反应与肝功能损害，六个月最高发生率分别为63.98%与46.23%，高于一线抗结核药物引起的肝功能损害发生率12.69%【1】。造成肝功能损害的主要药物是丙硫异烟胺，利福喷丁，以丙硫异烟胺最严重，疗程越长越严重，停用后肝功能损害的发生例数降低，一般应用三个月后停用改用对氨基水杨酸异烟肼。 肾损害的发生率低，阿米卡星的疗程一般为三个月，不同的药物对于不同的个体也能造成肾损害，出现尿蛋白，需仔细分析。胃肠道反应是第一位的不良反应，引起的主要药物是丙硫异烟胺，盐酸左氧氟沙星，停用丙硫异烟胺后减轻，可适当服用保护胃粘膜的药物，助消化药，胃动力药以减轻反应。神经系统的不良反应的药物主要是左氧氟沙星，如头痛严重，只有停用，或改用高一级的莫西沙星观察，如仍发生，停用，换用一线抗结核药物。
本结果只观察了六个月的不良反应，原因是六个月后的治疗方法与后三个月的治疗方法基本一致，不良反应基本一致，二线抗结核药物的不良反应虽然发生率很高，但在正确及时的处理下，转归是良好的，保证了患者抗结核治疗的安全性和依存性，使抗结核的整个疗程顺利进行，以确保疗效。
对于符合条件者，二线抗结核药物的不良反应概念是指合格药物在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应，排除其他因素（中华结核与呼吸杂志2008年10月第三十一卷）。
参考文献
[1] 杨德勒 肺结核病隔日化疗药物不良反应22例临床分析，中华结核与呼吸杂志2008.31.773-774.
作者简介
刘美玲 1963年4月2日出生，女，满族，内蒙古鄂尔多斯市东胜人，主任医师，科主任，单位 ：内蒙古鄂尔多斯市第二医院，研究方向是结核病临床的诊治。
