【摘要】 目的 探讨在传统治疗的基础上联合低分子肝素及辛伐他汀治疗不稳定心绞痛（UA）的临床疗效。
方法 将58例UA患者随机分为治疗组30例，对照组28例，两组均应用硝酸脂类，β受体阻剂滞及阿司匹林等传统治疗，治疗组在此基础上联合低分子肝素及辛伐他汀治疗，观察14天。观察治疗前后心绞痛的发作频率，疼痛持续时间，血脂及C反应蛋白的变化。 结果 治疗14天末治疗组心绞痛发作频率、持续时间、TC、LDLC、TG、C反应蛋白较治疗前均有显著降低，HDLC水平显著升高，两组比较均有高度显著性差异(P＜0.01)；未见明显的不良反应。 结论 在传统治疗的基础上联用低分子肝素及辛伐他汀治疗UA疗效更显著，安全性高。
【关键词】 不稳定心绞痛；低分子肝素；辛伐他汀
文章编号：1003-1383(2008)04-0396-02中图分类号：R 514.05文献标识码：A
不稳定心绞痛（UA）是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死和猝死之间的一组复杂的临床综合征。UA主要危险在于冠脉内不稳定的粥样斑块出现继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，导致心肌梗死、心性猝死。临床研究显示，早期干预治疗可明显降低UA患者死亡、心肌梗死或难治性心力衰竭的发生率［1］。为此，我们在硝酸脂类、β受体阻滞剂及阿司匹林等传统治疗的基础上联合低分子肝素及辛伐他汀治疗UA进行了对照研究，现将结果报告如下。
资料与方法
1.一般资料 2004年元月～2007年12月在我院住院治疗且符合诊断标准的UA患者58例，其中男32例，女26例。年龄43～76岁，平均58．5岁。患者按病种分类：初发劳累型心绞痛32例，恶化劳累型心绞痛10例，静息型心绞痛6例，梗死型心绞痛5例，变异型心绞痛3例，混合型心绞痛2例。58例UA患者随机分为对照组28例和治疗组30例，两组患者性别、年龄、并发症、心绞痛类型及心绞痛发作次数、发作持续时间、血脂及C反应蛋白等比较，均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。
2.诊断及入选标准 疾病诊断依据中华医学会心血管病学会、中华心血管病杂志编辑委员会《不稳定型心绞痛诊断和治疗建议》［2］。除外下列患者：①近3个月有颅内出血者；②近2年内有消化道出血者；③近2个月内有外伤及手术史或2周内有不可压迫的血管穿刺者；④凝血障碍或血小板低于100×10／L者；⑤严重肝肾功能低下者；⑥不能控制的高血压(BP＞180／110 mmHg)者；⑦重度心力衰竭，心源性休克者。
3.治疗方法 两组均常规应用硝酯脂类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，阿司匹林等。治疗组在常规治疗基础上加用低分子肝素5000 IU腹部皮下注射，Q12 h，连用7天。无论血脂是否增高均给予辛伐他汀片20 mg，晚间顿服，每天1次，连服2周，以14天为1疗程。
4.监测指标 ①患者入院立即做心电图检查，每天做1次心电图描记；②心绞痛发作时记录发作次数及每次心绞痛持续发作的平均时间(min)；③治疗前后血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、甘油三脂(TG)、C反应蛋白(CRP)。
5.疗效判定 显效：胸闷、胸痛消失，2周内未再发作，ST段恢复50％以上，T波恢复直立；有效：胸闷、胸痛缓解或消失，2周内仍有心绞痛发作，但频率减少2／3或以上，ST段恢复50％以上，T波双相或变浅；无效：胸闷、胸痛稍缓解或未缓解，仍反复发作，STT未恢复，甚至加重或进展为心肌梗死，出现心力衰竭甚至死亡［3］。
6.统计学处理 计数资料用χ2检验，计量资料以-±s表示，采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。
结果
1.两组疗效比较 治疗后两组治疗结果显示，治疗组总有效率为96.67％，对照组总有效率为71.43％，两组比较经统计学处理，χ2＝5.24，P＜0.05，差异有显著性，治疗组疗效较对照组优。见表1。
2.两组治疗前后血脂及C反应蛋白的变化 统计结果显示，血脂各项指标均较治疗前有显著下降，HDLC水平显著升高，组间比较均有高度显著性差异，治疗组疗效较对照组优。见表2。
3.治疗前后心绞痛发作次数及持续时间比较 统计结果表明，两组治疗后心绞痛发作次数、持续时间均较治疗前减少或缩短，治疗后组间比较，均有高度显著性差异（P＜0.01）。见表3。
注：治疗组治疗前后比较，P＜0.01；对照组治疗前后比较，P＜0.05；组间治疗后比较，P＜0.01。
4.并发症 治疗组有1例进展为急性心肌梗死，无死亡，2例因注射部位浅而出现淤斑，改变注射部位后逐渐吸收，无其他并发症出现，对照组3例进展为急性心肌梗死，1例死亡。
讨论
不稳定型心绞痛（UA）是介于稳定型心绞痛和急性心梗之间的急性冠脉综合征，它是由冠状动脉粥样斑块的破裂、出血、血小板聚集、使凝血系统激活形成血栓，可伴血管痉挛，冠脉痉挛致管腔狭窄导致内皮细胞损伤和凝血功能异常，如不积极防治，易进展为急性心肌梗死，甚至死亡。近年来研究表明，动脉粥样硬化是一个慢性炎症过程，而C反应蛋白是与动脉粥样硬化发生和发展有关的促炎因子，UA患者血清CRP在急性期明显增高。因此UA的治疗应包括抗凝、抗血小板、消除炎症、稳定斑块及血管内皮功能为主的综合治疗方案，这样可以达到尽量挽救缺血心肌，改善预后，降低死亡率的目的。
低分子肝素有抗凝、抗栓的作用，还可保护血管内皮细胞，纠正脂类代谢紊乱状态，对UA患者有效［4］，从而控制了UA的发作。但单纯的抗血小板及抗凝治疗不能完全稳定病变的血管。他汀类药物可明显改善内皮功能、减少血小板血栓的形成，并降低病变处的炎症反应而增强急性冠脉综合征患者斑块的稳定性。降低心血管病的病死率［5］。他汀类药物可降低低密度脂蛋白(LDLC)，使斑块内外胆固醇浓度梯度下降，有利于斑块内脂质的清除［6］。有研究表明［7］，辛伐他汀能有效地降低UA患者血清TC、LDLC、CRP，升高HLDC。UA最危险的阶段是最初的24 h至1周左右，其病死率是稳定期的数倍。ACS（急性冠脉综合征）早期应用他汀类药物干预是目前的研究热点，有研究［8］证明早在发病后24～96 h内即用他汀类药物，能降低心血管事件危险性达16%；说明急性早期他汀类药物干预治疗能更多地降低心血管事件的发生率，改善UA的预后。
本研究发现，治疗14天后治疗组心绞痛发作频率、持续时间、TC、LDLC、TG、CRP较治疗前显著降低，较对照组下降显著，且HDLC水平显著升高，两组比较均有显著性差异(P＜0.01)；治疗组中未见明显的不良反应。提示对UA在传统治疗的基础上联用低分子肝素及辛伐他汀治疗疗效更显著，安全性高，并能进一步抗血栓形成，抑制炎症反应，调脂，稳定斑块使UA的治疗进入一个全新的阶段。同时本观察发现UA患者早期应用辛伐他汀能获得更大的益处，因此对于UA患者来说，无论血脂高低，均应用辛伐他汀类药物，而且越早越好。
参考文献
［1］赵明中，胡大一.心肌梗死溶栓试验危险评分对无ST段抬高急性冠状动脉综合征患者不同干预策略的影响［J］.中华心血管病杂志，2006，34(11):1001-1003.
［2］中华医学会心血管病分会，中华心血管杂志编辑委员会．不稳定型心绞痛诊断和治疗建议［J］.中华心血管病杂志，2000，28(6)：409-
421.
［3］程国利.辛伐他汀治疗不稳定型心绞痛临床观察［J］.中国综合临床，2002，18(11)：984-985.
［4］古兴元， 陈志坚， 吴建年.低分子肝素对不稳定型心绞痛病理生理干预作用的研究［J］.吉林医学,2006，27（1）：38-40.
［5］张慧敏，孙丽颖，张密林.急性冠脉综合症与内皮功能障［J］.临床荟萃，2006，21(3)：210-2113.
［6］乔曼丽，吴升平，王文志.血脂与卒中［J］.国际脑血管病杂志，2006，4(7)：515-518.
［7］高智耀 ，雷兆军，李亚军，等.辛伐他汀在不稳定型心绞痛患者早期应用的疗效［J］.心脏杂志，2004，16(2)：140-142.
［8］李 媛，田文华，王 莉.辛伐他汀治疗不稳定性心绞痛的临床观察［J］.心血管康复医学杂志，2005，14（2）：137-139.
(收稿日期：2008-05-19 修回日期:2008-07-15）
(编辑:崔群飞)
