【摘 要】目的：探讨外伤性颈内动脉假性动脉瘤的诊断和介入治疗方法，观察可脱球囊栓塞及Onyx-18胶栓塞治疗外伤性颈内动脉假性动脉瘤的疗效。方法：回顾性总结、分析了2006年3月～2010年10月期间菏泽市立医院收治的表现为创伤性迟发性鼻出血并接受数字减影血管造影检查和治疗的10例外伤性颈内动脉假性动脉瘤患者的有关资料。5例患者采用瘘口球囊栓塞或瘘口+颈内动脉球囊栓塞， 5例患者采用球囊辅助下Onyx-18胶栓塞的治疗方法。结果：10例外伤性颈内动脉假性动脉瘤患者均成功治愈，球囊辅助下Onyx-18胶栓塞治疗的5例患者均成功闭塞颈内动脉瘘口，造影示显影正常，颈内动脉通畅。10例患者随访3～12个月，随访期间均未再出血，未发生并发症。结论：颈内动脉假性动脉瘤是导致创伤性迟发性鼻出血主要原因，采用DSA技术及早明确诊断并进行血管内栓塞是治疗该类疾病的有效办法；球囊辅助下Onyx-18胶栓塞的治疗外伤性颈内动脉假性动脉瘤是安全、可行的，并能保持颈内动脉通畅。
【中图分类号】R543.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0198-02
Traumatic carotid artery pseudoaneurysm diagnosis and interventional treatment of clinical research
Xuwentao
（Heze Municipal Hospital， Heze， Shandong 274000）
【Abstract】Object： Investigate traumatic carotid artery pseudoaneurysm diagnosis and interventional treatment， Observed with detachable balloon embolization and Onyx-18 glue embolization of traumatic carotid artery pseudoaneurysm effect. Method： Retrospectively analyzed in March 2006 - October 2010 Heze Municipal Hospital admitted during the performance of delayed traumatic epistaxis and accept digital subtraction angiography and treatment of 10 cases of traumatic carotid artery pseudoaneurysm aneurysms in patients with relevant information. 5 cases using fistula balloon embolization or carotid artery fistula + balloon embolization，the other five cases were treated with balloon-assisted glue embolization of Onyx-18 treatment. Result： 10 cases of traumatic carotid artery pseudoaneurysm successfully treated patients， balloon-assisted glue embolization of Onyx-18 5 patients were successfully occluded carotid artery fistula， angiography showed normal imaging， carotid artery patency. 10 cases followed up for 3 to 12 months of follow-up period were not re-bleeding， no complications. Conclusion：Carotid artery pseudoaneurysm leading to delayed traumatic epistaxis main reason， the use of DSA technology for early diagnosis and endovascular embolization is an effective method for treatment of such diseases； balloon-assisted glue embolization ofOnyx-18 treatment traumatic carotid artery pseudoaneurysm is a safe， feasible， and can keep the internal carotid artery patency.
外伤性颈内动脉假性动脉瘤临床上较少见，其破裂可发生致命性鼻腔大出血而危及患者生命[1]。2006年3月～2010年10月期间菏泽市立医院收治表现为创伤性迟发性鼻出血的10例颅脑外伤患者，均行数字减影血管造影检查明确诊断为外伤性颈内动脉假性动脉瘤，2008年11月前的5例患者采用瘘口球囊栓塞或瘘口+颈内动脉球囊栓塞， 2008年11月后的5例患者采用球囊辅助下Onyx-18胶栓塞的治疗方法，均成功治愈。现报告如下。
1 病例和方法
1.1 一般资料
2006年3月～2010年10月期间，菏泽市立医院收治表现为创伤性迟发性鼻出血的10例颅脑外伤患者，均行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查和治疗。在这10例患者中：男8例，女2例，年龄17～46岁，其中23～40岁6例，平均33岁。该组患者均有明确的头面部外伤史，其中摩托车伤5例，汽车伤4例，高处坠落1例，均表现为创伤后即刻没有或仅为少量鼻出血，伤后6～8小时或数日后单侧鼻腔周期性、剧烈性顽固出血，每次出血100～800ml，间隔数天发作一次，实验室检查示凝血四项、肝肾功能均正常，鼻窦及颅底CT可见鼻窦积液或颌面、颅底多处骨折，并且这些患者均经过1次以上正确的前后鼻孔填塞、静脉应用止血药物、控制血压、镇静、输血、抗休克等治疗，但均未能有效控制出血。
1.2 数字减影血管造影诊断方法
（1）采用Seldinger股动脉穿刺插管技术，穿刺点位于腹股沟韧带下方1.5cm动脉搏动明显处，用16G或18G穿刺针，与皮肤成30-45角，针尖向患者头端刺入股动脉。穿刺成功后经穿刺针置入短导丝，退出穿刺针，沿导丝捻转插入5 F扩张器与导管鞘，导管鞘与加压输液管相连，缓慢持续滴入生理盐水，连接时注意排气。
（2）给患者实施全身肝素化，以防止导管内凝血和血管内血栓形成，具体方法为手术开始时静脉内注射肝素2000～4000U，随后每隔1小时给药1000～2000U。
（3）将5F造影导管插入导管鞘，在电视监视下分别插入左、右颈内、外动脉与椎动脉，行全脑血管造影，明确诊断并了解颅内动脉侧支循环情况：
①应注意了解颈内动脉假性动脉瘤的位置、大小、形态、方向，还可行DSA三维成像技术，选择栓塞治疗的最佳工作位置。
②诊断明确后分别给予颈内动脉暂时性闭塞（temporary ballon occlusion，TBO）试验以了解脑底动脉环（Willis环）侧支循环功能，即压迫或球囊阻塞患侧颈总动脉30min后经健侧颈内动脉（interal carotid artery，ICA）造影，观察Willis环前后侧支循环功能代偿功能情况后，如侧支循环功能良好，可以即时治疗；如侧支循环功能差则暂不予治疗，建议行侧支循环功能训练后再予治疗。
1.3 栓塞治疗方法
（1）瘘口球囊栓塞或瘘口+颈内动脉球囊栓塞治疗
①造影后右侧股动脉更换8F导管鞘，插入8F导引导管达患侧颈内动脉颈2椎体水平，采用BTLA公司Magic-BD球囊导管安装2号球囊送抵颈内动脉瘘口处，充盈少量等渗非离子造影剂，以便球囊随血流飘入假性动脉瘤腔内，充盈适量等渗非离子造影剂，经导引导管造影显示动脉瘤不再显影，提示瘘口完全闭塞后解脱球囊，再经导引导管造影予以确认；如一个球囊无法完全闭塞瘘口，采用相同方法置入多个球囊，直至经导引导管造影显示动脉瘤不再显影，提示瘘口完全闭塞后解脱球囊，再经导引导管造影予以确认。
②如瘘口较小，球囊无法随血流飘入动脉瘤腔内，或者假性动脉瘤经球囊栓塞后再次复发，出血，需同时闭塞颈内动脉时，必须先做颈内动脉暂时性闭塞TBO试验，同时经对侧颈内动脉、椎动脉造影了解前后交通动脉侧支循环是否良好，患者能否耐受患侧颈内动脉闭塞。只有证明颅内动脉侧支循环良好，患者可耐受患侧颈内动脉闭塞时，适量等渗非离子造影剂充盈球囊覆盖破口并完全闭塞颈内动脉并在第一个球囊下方投放第二个保护性球囊。
③栓塞结束后透视监视下小心退出微导管，再次造影从不同角度了解动脉瘤栓塞情况和载瘤动脉通畅情况，并对患者预后作出评估。
④术后不中和肝素，回病房密切观察生命体征，6小时后拔除导管鞘，穿刺部位压迫15～20分钟，检查无渗血后局部加压包扎。
（2） 球囊辅助下Onyx-18胶栓塞治疗
造影后右侧股动脉更换8F导管鞘，插入6F导引导管达患侧颈内动脉颈2椎体水平，将微导管在微导丝的导引下越过瘘口进入颈内动脉远端，，路图下再用交换导丝，选用合适封堵球囊送入颈内动脉内，并跨越瘘口，同时将可兼容DMSO微导管送入假性动脉瘤腔内，再充盈封堵球囊，向动脉瘤内注入少量造影剂，如造影剂未流入颈内动脉，则证实球囊完全封堵瘘口。充盈球囊，经微导管缓慢注射Onyx-18胶，在注射的不同阶段抽空球囊，进行造影，观察动静脉瘘及Onyx-18胶充盈动脉瘤情况。在瘘口血流速度明显减慢、注射Onyx-18胶接近结束时（应特别小心），边注射边造影，减少Onyx-18胶进入颈内动脉的机会，同时完全闭塞瘘口。栓塞满意后，抽瘪球囊，等待10min，待 Onyx-18完全凝固后，再将球囊部分充盈，拔出微导管。
1.4 所有患者接受治疗后均住院观察5～7天，痊愈出院后随诊3～12个月，了解有无再出血和相关并发症。
2 结果
2.1 治疗效果
本组造影发现外伤性颈内动脉假性动脉瘤10例，5例患者采用瘘口球囊栓塞或瘘口+颈内动脉球囊栓塞，5例患者采用球囊辅助下Onyx-18胶栓塞的治疗方法。
（1）瘘口球囊栓塞或瘘口+颈内动脉球囊栓塞治疗组：
2例患者造影后即行瘘口球囊栓塞，分别应用球囊2枚、5枚，保持患侧颈内动脉通畅，术后卧床休息7天；一例治愈出院，另一例术后一周再发生鼻出血，造影见颈内动脉再通，球囊早泄，球囊在左侧大脑中动脉分叉处显影，患者无肢体活动障碍；颈内动脉暂时性闭塞TBO试验显示能够耐受患侧颈内动脉闭塞后改行瘘口+颈内动脉球囊栓塞治疗，7天后治愈出院
2例患者Willis环侧支循环功能良好，颈内动脉暂时性闭塞TBO试验显示能够耐受患侧颈内动脉闭塞，造影后即行瘘口+颈内动脉球囊栓塞治疗，同侧颈内动脉完全栓塞后DSA造影检查动脉瘤消失，术后全身未见不良反应，治愈出院。
1例患者Willis环侧支循环功能不良，颈内动脉暂时性闭塞TBO试验显示不能耐受患侧颈内动脉闭塞，行侧支循环功能训练7-15天，颈内动脉暂时性闭塞TBO试验显示能够耐受患侧颈内动脉闭塞后，行瘘口+颈内动脉球囊栓塞治疗，术后治愈出院。
（2） 球囊辅助下Onyx-18胶栓塞治疗组：
5例患者造影后即行球囊辅助下Onyx-18胶栓塞治疗，栓塞后DSA造影检查动脉瘤消失，患侧颈内动脉通畅，术后全身未见不良反应，治愈出院。
2.2 随访资料
10例患者在3～36个月的随访期间均无再出血和相关并发症。
3 讨论
外伤性颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤文献报道较少[2，3]，其动脉瘤破裂致反复鼻腔大出血者临床更加少见。
3.1 外伤性颈内动脉假性动脉瘤形成机制及出血原因 外伤性假性动脉瘤少见[4]，仅占全部颅内动脉瘤的1%，多见于年轻人，这与其活动范围大，受伤机会较多有关。颈内动脉海绵窦段由骨性结构或硬膜围绕固定，在闭合性颅脑损伤时，鼻额眶筛复合体作为受力体，前额、枕部受力产生的加速度或减速度的反冲剪切力等产生的脑移位及颅中窝底骨折特别是有蝶骨骨折，均可引起颅底海绵窦段颈内动脉的损伤，形成颈内动脉假性动脉瘤。
根据本组10例病人特点结合文献复习笔者认为其发生原因有①头外伤后海绵窦段颈内动脉或分支撕裂，如其与海绵窦内静脉周围间隙相通或海绵窦完全分隔，可形成假性动脉瘤。②因解剖原因：覆盖颈内动脉的蝶窦外侧壁较薄（ 外伤性颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤因原发伤掩盖、其他症状不典型，早期诊断较困难。有颅脑颌面部外伤史、颅底骨折和迟发性周期性顽固性鼻衄是诊断该病的主要依据。有学者认为[1]，广泛颅底骨折、伤眼失明、鼻出血（三联征）为外伤性颈内动脉合并假性动脉瘤的诊断依据。首次鼻衄一般较轻，且往往可自行停止，但通常预示着严重鼻衄的到来。DSA是明确诊断该病的最佳手段，可清楚显示动脉瘤的部位、大小及形态，瘤腔内有无血栓及与邻近结构的关系。CT平扫见高密度影，但不能排除假阴性。MRI检查蝶窦内呈长T1短T2信号，伴有或不伴有骨组织破坏。 3.2 治疗方法及预后 颈内动脉假性动脉瘤破裂鼻腔大出血可危急患者生命[7]。因此一旦发生鼻衄，应紧急压迫颈总动脉，鼻腔填塞。待出血停止，休克纠正后，立即行DSA或MRA、CTA检查，以明确诊断，选择适当方法，争取一次彻底治愈本病。 本病的治疗包括假性动脉瘤切除术、颈总动脉或颈内动脉结扎术、颅外和颅内颈内动脉联合结扎或夹闭术及血管内栓塞治疗术。假性动脉瘤切除术十分困难，手术创伤大且费时；单纯行颈内动脉结扎，因部分动脉瘤血供来源于颅内基底动脉系统，使术后部分患者鼻衄仍然存在。目前颈内动脉结扎术已基本放弃。血管内栓塞治疗为本病的首选治疗方法，主要采用可脱性球囊、微弹簧圈和带膜支架等进行血管内栓塞。用可脱性球囊闭塞颈内动脉，术前应长时间行Mata’s试验，以建立侧支循环，术中需行该试验30min以上，患者能耐受，且无神经功能缺失，方可解脱球囊闭塞颈内动脉，但该手术致颈内动脉永久不能再通；可脱球囊可超选择闭塞动脉瘤，又能保持颈内动脉通畅。但由于外伤性颈内动脉假性动脉瘤瘤壁为血肿机化而形成，质脆，其内可能充满血块或血栓，只有较小不规则腔隙或完全无瘤腔，因此 该手术多数失败，且由于球囊在充盈1～3周后逐渐缩小、移位，瘤腔与载瘤动脉再通，使假性动脉瘤复发继续增大，破裂再出血。本组2例病人行瘘口球囊栓塞，其中一例术后复发，一周后再发生鼻出血，造影见颈内动脉再通，球囊早泄，改行瘘口+颈内动脉球囊栓塞治疗。 用微弹簧圈闭塞假性动脉瘤[7]，由于其瘤壁是血肿机化形成，能否承受致密栓塞微弹簧圈的张力尚有争论需要探讨。如微弹簧圈位于海绵窦内，可能压迫窦壁穿行神经造成永久性神经损害，且逐渐出现的低血流通过未完全闭塞的动脉瘤腔，导致再出血；治疗费用较高，患者难以承受。 用带膜支架治疗，较简单，疗效确切。但该支架不能应用于瘘口位于血管转弯处的患者；血管内有异物存留，需抗血小板治疗，术前需抗血小板治疗3—7d，术后抗凝治疗5—7d、抗血小板治疗至少6个月。 通过本组5例抢救成功经验，我们认为，Onyx-18胶栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤具有以下优点：（1）适应证广。只要是瘘口远端的颈内动脉通畅、球囊能通过瘘口进入远端颈内动脉、微导管能进入假性动脉瘤内的患者均可应用。（2）操作可控制性强，手术安全性高。治疗过程中可以边注射栓塞剂边造影，观察瘘口闭塞情况及颈内动脉的通畅性。（3）术后血管腔内无异物，无须长期抗凝、抗血小板治疗。（4）术后复发几率降低。（5）在球囊保护下使用Onyx-18胶栓塞该假性动脉瘤，可以使瘘口局部动脉内壁更加光滑，减少了使用弹簧圈栓塞后由于涡流而造成的局部血栓形成和栓子脱落引起脑栓塞的危险。 参考文献： [1] Chen D， Adriane PC， Van VH， et al. Epistaxis origination from Traumatic psecuodoaneurysm of the Internal Carotid Artery： Diagnosis and Endovascular Therapy Laryngoscope[J]. Laryngoscope，1998；108（3）：327-331 [2] 孙晓辉，高宝山，钱盛伟，等.外伤性颈动脉海绵窦瘘与反复鼻出血[J].中华神经外科杂志，1999；15（3）：128 [3] 刘仁忠，凌峰，叶应湖，等.外伤性颈内动脉海绵窦瘘伴假性动脉瘤的诊断和治疗[J].中华神经外科杂志，1996；12：283-285 [4] 陈明，李瑞玉，陈勇，等.外伤性假性动脉瘤2例[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2002；37：145—146 [5] Wilson CB， Markesbery W. Traumatic Carotid-Cavernous fistula with fatal epistaxis： report of a cases[J].J Neurosurg， 1996；29：111-113 [6] Chambers EF， Rosenbaum AE，Norman D，et a1.Traumatic aneurysms of the cavernous internal carotid artery with secondary epistaxis[J]..AJNR，1981；2（5）：405-409 [7] Fontela PS， Tampieri D， Atkinson JD， et al. Posttraumatic pseudo aneurysm of the intracavernous internal carotid artery presenting with massive epistaxis[J]. Pediatric Critical Care Medicine， 2006；7（3）：260-262
