医师是个终身学习的职业，如何培养医学生自主性学习的能力，不仅是医学生转型为医师的必备条件，也是能否成为一名合格医师的重要条件。随着改革开放的持续深入，传统经典填鸭式教育方法的弊端，越来越得到大家的重视。尤其是近年来医患关系的空前不和谐，学生深入参与临床实践机会少，增加了学生对医学理论知识理解的难度，教学质量呈现昨年下滑趋势。以问题为基础、教师为导向、学生为主体的启发式教学-PBL（导学式教学法）与循证医学PICOS教学模式 ，在国内外多所院校的教学实践显示良好的效果[1]。本文旨在探讨实施循证医学PICOS联合PBL教学模式，在呼吸内科教学中，有利于培养医学生的自主学习性的能力。建立起以患者的诊断治疗问题为中心的立体导向思维，提高对理论知识灵活运用的能力，从而逐步具备一名合格临床医生的素质。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择在2009级医学院就读的医学专业五年制本科学生，42人，单盲随机分成实验组（21人）和对照组（21人）。两组学生教育背景相同，性别、年龄、成绩及实习时间均无显著差异。
1.2方法 实验组采用PBL（导学式教学法）与循证医学PICOS模式相结合的方式[2]。对照组采用传统的以教师讲授为主的教学模式。实验组开始授课前，先进行短期培训PICOS模式及PBL教学模式的内容；以后提前3d教师按PICOS模式构建一个PBL提纲的临床问题，发给学生，要求学生自己寻图索骥-即按照导学提纲查找相关文献，找出最佳的答案（包括疾病的诊断、治疗、预后、预防等问题）。上课时将学生分为两组，一组主讲另一组提问；最后教师答疑、小结本课时需要掌握的主要理论知识点。对照组采用全程由教师按照大纲要求，降解书上理论知识，课后要求学生自行复习。
1.3内容和评价方法 《内科学》教材第二篇呼吸系统疾病（人民卫生出版社第7版），按教学大纲要求，选取有代表性的临床病例进行授课。教学结束后同时进行考试（理论知识50分和临床案例分析50分）。
1.4统计学方法 采用SSPS13.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1客观成绩 实验组和对照组学生基础理论考核成绩比较，差异无统计学意义；在临床案例分析及处理能力的实践考核中，实验组学生成绩明显优于对照组学生，有显著差异，见表1。
2.2反映出实验组学生在自主学习能力方面，包括：查阅文献资料的能力、灵活应用理论知识的能力、综合理解、归纳总结的能力、逻辑推理的能力以及创新能力都优于对照组学生。
3 讨论
3.1近年来，随着中国社会转型和现代化的飞速发展，古老的医学观念（整体医学）、经历了近代-分科医学、到现代心理-社会-生物医学的发展，无论在疾病诊断、治疗、预防、甚至医学思维模式等方面，均发生了巨大变化。传统教学方式，教师按照固定的教学大纲，针对每个疾病的流行病学-机制-临床表现-诊断-治疗-预后，按部就班讲授，学生被动的接受知识，将所学的各个基本知识点穿成面，形成一个完整的知识体系。虽然它传授效率高，学生能够掌握比较宽泛和扎实的医学基础知识，但该教学过程是相对固定、封闭和机械的，一旦面对患者时一筹莫展。它忽视了学生的主观能动性，削弱了学生的兴趣，不利于学生实践能力和创新精神的培养。
3.2基于此，国内教学界一直在尝试各种有利于培养学生自主能动性的教学方法，比如：自分式教学、PBL（导学式教学法）、循证医学PICOS模式等方法。目的是培养学生可以从知识网络结构的任何一点开始主动地、有选择性地知觉外在信息，构建自己的知识体系。教学过程是相对变化、开放和灵活地，能充分调动学生的学习积极性，有利于培养学生以患者的诊断治疗问题为中心的发散思维和横向思维，提高学生灵活运用知识的能力，并逐步具备一名合格临床医生的素质。
本次教学改革中，我们尝试将PBL（导学式教学法）与循证医学PICOS模式结合起来[3]，努力将医学理论知识与鲜活的临床实例有机结合起来。即老师提出问题，诱导学生将问题结构化为PICOS模式[4，5]，把提出的临床问题分解为5个明确的临床问题：①患者及疾病类型（P）描述患者的特点和同时存在的问题（如主要疾病、并发症及其他有临床意义的特征）？②干预（I）正在考虑哪种主要的干预措施（可以是一种诊断试验、一种预后因素和一种治疗等）？③比较（C）当前是否有一种可以替代的最佳方法？④感兴趣的结局（O）希望实现的治疗目标是什么？⑤问题和研究类型（S）所提问题属于哪一类型？最佳的诊断或治疗方案是什么？结果显示：实验组学生专业基础理论知识、病例处置能力考核成绩均明显优于对照组（P<0.01），说明经过有意识的训练，可以提高学生在查阅、使用、分析、选择、文献资料的能力，能有效培养医学生学习医学知识的主动能动性和浓厚的兴趣。学生掌握了这种临床思维方式， 便会力求用最好的方式解决遇到的新问题， 真正做到自主学习， 终身学习。
3.3教学过程中，教师与学生角色的转化，不仅是对学生的挑战，也对上课教师提出更高要求。教师方面，选择从事临床工作的专科医师，他们积累了本专科完整的知识体系，又有病人诊治的丰富案例。学生由被动灌输转化为主动去获取新的知识。这个过程中，学生花费的时间、精力比以往增加数倍，但他们对所学知识的理解程度也非传统教学可比，有利于他们在较短时间内由医学生转变为临床医生。但是采用何种教学方法，以及如何减少这些方法可能存在的不足之处，还有待今后教学工作不断地总结和提升。
参考文献：
[1]Franklyn-Miller AD，Falvey EC，McCrory PR.Patient-based not problem-based learning：an Oslerian approach to clinical skills，looking back to move forward[J].J Postgrad Med，2009，55（30：198-203.
[2]田金徽，刘爱萍，申希平，等.PBL教学法在循证医学教学中的应用效果评价[J].中国循证医学杂志，2011，11（1）：39-43.
[3]Onyon C. Problem-based learning：a review of the education and psychological theory[J].Clin Teach， 2012，9（1）：22-26.
[4]詹思延（主译）.循证医学实践和教学（第3版）[M].北京：北京大学医学出版社，2009：15-34.
[5]詹思延.第一讲：循证医学与临床研究概述[J].Chin J Ev‐id Based Pediatr March，2009，4（2）：142-144. 编辑/成森
