摘要：基本医疗保险定点医疗机构作为城镇职工、居民医疗保险制度主要执行主体之一，肩负着服务和制约的双重责任，既要保障参保人员的基本医疗，为参保人员提供优质的服务，又要合理控制医疗成本，为医疗保险基金安全运行保驾护航，是医疗保险制度改革的总体目标。
关键词：医保基金；问题；建议
中图分类号：F842.6 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）010-00-02
随着社会医疗保险制度的深化完善，医疗保险医疗行为的监管日益显得重要。医疗保险基金的监管直接关系到参保人的切身利益和医保基金的合理支付。医疗保险基金支出，主要是通过定点医疗机构和定点药店为医保患者提供医疗服务的转移支付来实现。医疗服务过程中医务人员的诊疗行为、参保人员的就医行为和医保机构对参保人员就医行为的管理是否规范，直接关系到整个医保基金能否正常运行。为确保有限的医保基金为参保人员提供最优质的服务，对医务人员的诊疗行为和参保人员的就医行为进行规范和监督就显得尤为关键。
一、医疗保险基金监管中存在的主要问题
1.冒名就医
是指未参保人员借用他人社保卡、身份证、户口簿等，利用他人参保信息，骗取医保基金，在卫生所、药店比较常见。
2.挂床住院
是指医疗机构为增加收入，利用参保信息办理住院手续，被利用信息的参保人员仅在医院做个简单治疗，并未在医院住院治疗，病历记录与实际治疗不符，浪费或套取医保基金。
3.伪造病历
是指医疗机构医务人员利用参保人员信息办理住院手续，被利用信息的参保人员未在医院做任何治疗，骗取医保基金。
4.虚开发票
是指医疗机构开具的发票金额大于处方及病人实际发生的医药费用，利用虚开的金额套取医保基金。
5.变通病种
是指医疗机构医务人员将不在医保报销范围的病种通过改写病历等医疗文书，变为可报销病种以达到纳入医保报销补偿的目的。
6.门诊转住院
是指医疗机构将应在门诊治疗的病人收住入院，给予过度检查、过度治疗和过度用药，浪费基金。
7.乱收费现象
是指收费标准不规范、超范围用药、滥用检查项目，浪费基金。
8.假病历、假发票
是指不法分子利用假发票、假病历等资料来骗取医保基金，涉案人员多为非医务人员，是典型的犯罪。
二、医疗保险基金监管中发现问题的主要渠道
1.数据分析
通过实时监控参保人员就诊信息，对参保人员治疗过程及相关费用明细进行分析，从不同角度对住院人次、次均费用、报销费用、住院期间、病种变化、病人地域分布等进行综合分析，随时发现各医疗机构运行异常情况，对异常情况立即展开专项调查。
2.病历、报销凭证审核
通过审核报销凭证和住院病历，从就医日期、发生费用、报销补偿额度及诊治过程中的检查、用药等明细记录中发现问题。
3.日常督查
通过对各定点医疗机构进行定期检查和不定期抽查，查看医疗机构对参保人员受益资格的确认、出入院标准的执行情况、补偿范围、补偿时限、参合农民在院病人及病历资料审核等进行重点检查。
4.群众举报
对医保基金的报销支出情况按规定进行公示，公示到村、明细到人，公开有奖举报电话，对查证属实的举报兑现奖励。做好日常来电来访的记录，及时捕捉相关信息，对群众举报的问题从快查实、从严处理。
5.核对票据
在现代商业社会，票据在市场流通中的作用不可估量。但随之各种假冒票据也着实令我们头疼，怎样鉴别票据真伪防假冒，应从纸质、印章、签名、时间、编号、票据对比及查询等方面入手辨析。
三、医疗保险基金监管中违规行为的调查途径
1.核对医疗文书等资料
核对病历、处方、单据、微机报销记录等。
2.调查医护人员及相关责任人
了解病人在院情况及治疗过程。同时分别了解经治医生、病历书写者、医嘱处理者以及药房、收款、报销补偿人员等掌握的信息，以防止互相串通，干扰调查。
3.入户调查
包括电话随访和实地调查。目的是核对病人的治疗过程与病历记录是否相符；同时核对参保人员提供的银行账户拨款情况与微机报销记录是否一致。
4.参与调查人员注意事项
参与调查人员要搞好组织筹划、专题培训，着重强调保密纪律等，取证要有技巧，问话要讲究方式方法。对医务人员的调查应以内部管理的要求展开，调查过程中要注意证据的采集和保存。
四、规范医保基金运行的建议
1.加强政策宣传
建立逐级培训制度，讓经办机构和医疗机构相关人员熟练掌握医保规章制度，提高人员素质，明确人员职责。通过加大违规成本，让有关人员自觉遵守相关规定。
2.落实包靠责任
要落实人员对定点医疗机构的包靠责任制，包靠人员必须全面掌握所包靠单位的基本情况，随时监控、分析和发现问题，及时将问题消灭在萌芽状态。分析监控是及时发现问题的重要手段，要随时监控，善于分析，分析要根据需要去做，要随机应变、灵活多样，才能及时发现问题。对医疗机构实行不良信用记录备案制度，对有不良信用记录的医疗机构纳入重点监控范围，随时对在院和出院病人进行明察暗访，确保其规范运行。
3.加强社会监管
依靠群众，充分发挥社会各界的监督作用。通过各种形式向社会宣传加强医疗保险医疗行为监管的目的、意义和要求，通过新闻媒体大造舆论。对典型案例组织新闻媒体进行追踪报道和曝光。建立举报奖励制度，提供举报专线，明确奖励办法，鼓励群众参与监管。对基金的使用实行县镇村三级公示，特别是村级公示，要张贴到村、到卫生所，公示到每人每笔报销费用。监督电话要作为公示的必备内容，落实专人负责咨询投诉。为了杜绝冒名就医和伪造资料套基金，要求参合农民必须在发票和补偿凭证上签字或按手印；为了便于电话随访和核对补偿情况，补偿凭证必须全部留有领款人电话；为了杜绝医疗机构医务人员虚报冒领等违规行为，要求参合农民所留的电话准确无误。
4.建立健全社保机构与定点医疗机构的衔接机制，共同管好用好医保资金
定点医疗机构要建立医生岗位职责制，医保工作人员要认真落实“五查五核实”制度。即查病人，核实有无冒名顶替住院；查病情，核实有无更换病种；查处方，核实用药、检查是否规范；查病历，核实医嘱与收费项目是否相符；查清单，核实费用是否合理，清单是否明细。医保经办机构对定点医疗机构的业务要进行经常性的检查，对发现的问题及时指出、及时纠正。对定点医疗机构实行目标管理考核制度，进行动态管理，凡经医保经办机构验收合格，确定为医保定点医疗机构的，医保经办机构与其签订服务协议，每年定期或不定期对定点医疗机构进行考核，考核不合格者，取消定点医疗机构资格。医保基金管理机构与定点医疗机构应相互协作，密切配合，严格执行管理运行制度，确保基金安全有效运行。
5.加强医保资金监管，规范资金运行
要建立由有关主管部门、缴费单位代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，对医保资金实行定期公布，阳光运作，接受社会监督。上级主管部门、财政及审计部门定期或不定期地检查监督，及时堵塞漏洞，防止违规报销费用的发生。人设部门和财政部门作为医保基金行政监督的主体，首先应在政策上对医保基金的运营进行宏观把握，用制度规范基金的运营。其次负责审核基金的预决算，对基金的支出情况进行审批。在业务流程上，通常是经办机构按照两部门的要求定期向其汇报，或者两部门进行一些突击检查。审计监督是基金监督机制中最为独立、最具有公正的环节。它是医保基金不受侵犯，医保事业健康发展的保障，审计监督通常是指各级审计部门定期或不定期的对医疗保险运行情况和经办机构管理情况进行的监督检查。各经办机构应建立健全严格的财经纪律，自觉接受审计部门的检查。
6.加强业务人员培训，提高队伍整体素质
医疗保险基金的监督管理是一项非常繁杂细致的工作。现实中，医保基金被骗取、浪费的现象层出不穷，各违规主体的违规手段也千变万化，这对监管人员的专业素质和数量都提出了非常高的要求。在管理制度健全、措施到位的情况下，业务人员的素质和工作能力起重要作用，应进一步重视医保基金管理机构建设，充实工作人员，配强配优一批懂医学、会财务、精通计算机等方面的专门人才，为开展工作提供人才保证。对专业技术人员应该有针对性地进行相关管理、综合分析和处理问题能力的培训，建立一支高素质的专业技术人员队伍，确保监督工作规范、高效。
五、结束语
医疗保险基金作为整个医疗保障体系的物质基础和财力保证，在整个医疗保障事业建设中发挥着非常重要作用。为规范医疗保险基金的管理行为，维护参保單位人员利益，实现对医保基金的有效监管，保障医保基金安全，只有多管齐下，建立科学的监管机制，才能真正确保医保基金的安全。
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