【摘 要】 随着社会经济的发展，人们日常饮食和居住环境改变，痛风的发病率呈逐年上升趋势，发病年龄低龄化。痛风的发病机制尚不明确，西医治疗方案不成熟，大多有一定的不良反应，患者不能长期耐受。中医治疗不仅能有效控制急性期的临床症状，减缓并发症的发生时限，并且较西药不良反应少，价格低廉，患者易于接受，能够坚持治疗。现对痛风的中医治疗进行综述，为临床治疗及科研提供依据和思路。
【关键词】 痛风;病因病机;辨证分型;中醫治疗;综述
痛风是一种常见的代谢性疾病，发病的生化基础为高尿酸血症，当血尿酸的浓度大于肾脏排泄能力时，便会形成尿酸盐，沉积在人体结缔组织内，引发急性炎症。首发多为第一跖趾关节，出现红肿热痛明显，呈刀割样、虫蚀样疼痛，夜间疼痛剧烈。日久可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维增生等改变，继而引起关节畸形及功能活动障碍。我国痛风发病率为1%～3%[1]，高尿酸血症发病率为8.4%[2]。血尿酸长期高于正常范围可增加心脑血管病的风险[3]。有临床试验表明，高尿酸血症是心脑血管疾病的独立危险因素[4-5]，187例痛风患者中，46.52%患有高血压[6]。同时，高尿酸血症患者2型糖尿病患病率较正常对照组高，并与脂代谢也存在相关关系[7]。尿酸盐结晶最终沉积到肾脏形成痛风肾，十分难治。有数据显示，高尿酸血症患者同时患慢性肾脏疾病的风险是正常患者的2.14倍[8]。目前，对于急性痛风性关节炎西医治疗手段包括抗炎镇痛药、糖皮质激素、降尿酸等[9];但不良反应大，胃肠道反应明显，常伴随肝肾功能损害、潜在的神经毒性及肌肉毒性等[10]。中医治疗本病有独到之处，采用辨病辨证、三因制宜相结合的方法，疗效肯定，受到患者的广泛青睐。
1 古代医家对痛风的认识
痛风属中医学“痹证”范畴，《黄帝内经》认为痹病将会引起五脏的相关疾病，曰：“故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾;……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”“凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕。……脾痹者，四支解堕，发咳呕汁，上为大塞。”这表示我国古代医家很早就已经认识到痹病将会影响到心血管、肾脏等重要脏器，这与西医学相印证。《金匮要略》记载：“少阴脉浮而弱，弱则血不足，……盛人脉涩小，短气自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风致。……桂枝芍药知母汤主之。”提出痛风是由气血不足，外感风湿热邪，过食高粱厚味，导致关节疼痛红肿，活动受限。“痛风”病名是由元代医家朱丹溪首次提出的，在《格致余论》中提到：“痛风者，四肢百节走痛……夜则痛甚，行于阴也。”表明痛风是由于热邪瘀积体内，后外感外邪而发，《丹溪心法》中记载：“痛风者……其痛处赤肿灼热。”“遍身疼痛……有若虎咬之状。故又名为白虎历节风。”具体描述了痛风发作前毫无征兆，夜间突发，发作时剧痛难忍，患处红肿热痛等症状，与西医学对于痛风的描述相一致。张景岳在《景岳全书》中记载：“自内而致者，以肥甘过度……而日见肿痛。”认为痛风的发作与饮食方式、饮酒等生活习惯息息相关。
2 中医病因病机
痛风的基本病机为平素脾胃虚弱，贪食膏粱厚味，脾胃运化失司，升降失常，水饮不能布散，聚于中焦成湿，日久化热，湿热蕴结，流注四肢关节，致使关节气血运行不畅，发为痛风，表现为关节急性红肿热痛。脾胃为后天之本，若亏虚，损及先天，肝肾不足，四肢筋脉失养;湿热之邪痹阻关节，阻碍气血运行，日久成痰生瘀，进一步痹阻于关节处，加重病情，表现为关节反复疼痛，或形成痛风石。各医家对于痛风病因病机的认识不尽相同。史鹏博等[11]从络病理论出发，认为痛风发病归因于身体脉络欠通畅，邪气瘀结，不通则痛。张天星等[12]认为，痛风患者体质总体以胃气强、阳明经气旺盛为特点，高嘌呤饮食导致阳明经气旺盛而生外热，太阴经气亏虚而生内寒，最终发为本病。张露等[13]从毒邪致病理论阐述，认为痛风患者先天脾肾亏虚，肾精不足，排泄湿浊毒邪能力下降，脾失健运，水谷精微不能生成，湿浊集聚成毒邪，阻碍气血精微的输布，复感受外邪，就会突发关节红肿热痛，发为痛风。国医大师徐经世[14]认为，肝失疏泄，脾失健运，湿邪内生，从而化热侵袭关节;发病日久，耗伤肾阴，煎灼津液，瘀阻脉络，反复发作，反伤肾阳。国医大师朱良春[15]认为，痛风应与浊瘀密切相关。素体内生痰湿，日久流注血脉，导致血脉凝涩，化为浊瘀。痰湿浊瘀痹结，日久化热，郁结成毒。痛风“证似风而本非风”，治疗需借助血肉有情之虫类药搜剔钻透，通闭解结。潘立文等[16]从足太阴足阳明论治急性痛风性关节炎，痛风以第一跖趾关节多发，从经络学分析这一部位属于足太阴脾经循行所过之处，为脾经之荥穴大都穴，并且痛风发病与湿邪侵袭脾土关系密切。施阳等[17]认为，痛风反复发作应从气机逆乱论治，脾胃气机失调，散布水谷精气功能丧失，郁而内生阴火，炼液成痰，胶结于脾胃，加重气机郁滞;三焦气机紊乱，痰湿内生，蕴热成毒。焦东方等[18]从“六腑以通为用”论述痛风，若六腑通降失常，气机逆乱，湿热之邪内生，化热生痰，下注关节，阻滞经脉，发为痛风。崔淑梅等[19]认为，痛风的发病主要是由于先天禀赋不足，后天饮食失节、劳倦过度、久居潮湿之地、感受外邪等原因导致肝、脾、肾、三焦功能失调，津液代谢失调，湿邪丛生，内聚生痰，痰湿瘀血博结，痹阻而生本病。徐兆辉等[20]从辨毒理论出发，认为先天不足，脏腑功能失调，蓄毒不流，从热化火，内瘀脏腑，外循经络，流注四肢，造成关节红肿热痛。痛风之毒从溪谷向内渗入，长期难以清除，内攻脏腑，加重病情。综合文献，对于痛风的中医病机，各家有不同的认识。但笔者认为，痛风的病机不能简单地概述，应按照疾病发展阶段分期，充分考虑患者不同体质，结合具体实际辨证。
3 痛风的辨证分型
根据中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》将痛风分为4型：湿热蕴结型、瘀热阻滞型、痰浊阻滞型、肝肾阴虚型。临床常见的证型为湿热蕴结型与瘀热阻滞型等。根据地方特点及饮食习惯等因素影响，各地分型有所不同。陈慕芝等[21]通过研究108例痛风性关节炎患者，发现湿热蕴结证最多见，其次为脾虚湿困证、肝肾阴虚证、痰瘀痹阻证。益明辉[22]采用横断面调查研究420例痛风患者，将痛风分为痰瘀阻滞证、湿热蕴结证、肝肾亏虚证、瘀热阻滞证。张文华[23]基于文献研究运用德尔菲法研究痛风证候的规范，统计结果排序得出结论：湿热蕴结证、痰浊阻滞证、瘀热阻滞证、肝肾阴虚证、脾虚湿阻证的专家共识高、意见集中。丘青中[24]根据患者发病时间将痛风分为急性发作期、缓解期、慢性期，根据临床症状及体征将痛风分为寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀阻络证、肝肾亏虚证。李壮等[25]通过分析
361例男性急性痛风性关节炎患者主要临床症状，将急性痛风关节炎分为5种证型，即脾肾阳虚型、痰热内蕴型、热毒炽盛型、肝肾亏虚型、阳虚湿阻型。娄多峰[26]将痹病分为邪实、正虚、痰瘀三候，以寒热为纲，将痛风分期治疗，即活动期属于湿热痹阻证，早、中期多为寒湿痹阻证，中、晚期为脾胃虚寒证，稳定期多属肝肾亏虚证。郭泽莹等[27]收集明确诊断为痛风的患者172例，根据中医四诊信息将患者分为湿热蕴结证、湿瘀阻痹证、湿热夹瘀证、脾虚湿阻证、肝肾阴虚证，认为痛风患者中医辨证多以湿、热、瘀、虚为辨证要点，合并出现。国医大师徐经世[14]认为，按病情活动与否分为活动期与缓解期，活动期根据病程长短分为急性活动期的湿热痹阻型、慢性活动期的痰瘀互结型;缓解期以脏腑阴阳为基本，分为肝肾阴虚型、脾肾阳虚型。综合文献可以看出，本病在临床常表现为湿热痰瘀之邪相互痹阻，现代医家主要以清热利湿、化瘀通络为法，结合疾病分期和患者体质治疗，往往能得到良好的临床疗效。
4 中医治疗痛风性关节炎
4.1 中医内治法 经方治疗痛风的临床疗效较为明显。黄爱华等[28]临床运用宣痹汤合白虎桂枝汤治疗痛风湿热痹阻证患者57例，观察组临床总有效率高于对照组，在改善视觉模拟评分法（VAS）评分、关节活动障碍评分，降低血尿酸、红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）方面观察组均优于对照组。牛立新等[29]研究表明，甘草附子汤和姜苓半夏湯合方治疗慢性痛风性关节炎的总有效率高于别嘌醇联合塞来昔布组，并且中药治疗组在降低血尿酸、ESR方面效果更明显。刘伟伟等[30]研究表明，白虎加桂汤组改善大鼠关节肿胀疗效确切，起效快、作用持久，白虎加桂汤低剂量组改善大鼠步态效果较佳，并且可降低炎症指数。李华南[31]运用痛风清消汤治疗痛风性关节炎，临床数据表明疗效确切，且能有效改善关节红肿热痛等症状，降低血尿酸，改善VAS评分、中医证候积分。刘维等[32]研究表明，口服清热解毒、利湿化浊复方中药汤剂在疗效评价、改善症状方面与单用西药组无明显差别，但在降低血尿酸水平方面优于西药组，并且不良反应发生率明显低于西药组。孙骏炜等[33]研究显示，运用痛风方联合塞来昔布胶囊治疗湿热夹瘀型痛风总有效率高于单用塞来昔布胶囊，且在关节压痛、改善关节功能、降低血尿酸、ESR、CRP方面治疗组均优于对照组。赵威等[34]运用清热利湿痛风方联合非布司他与单用非布司他治疗慢性痛风比较，治疗组血尿酸下降幅度大于对照组，治疗后，治疗组血尿酸达标率高于对照组;且在缩小痛风石最大直径和改善中医证候评分方面，治疗组优于对照组;治疗期间，治疗组患者急性痛风发作例数少于对照组。总之，现代医家结合中医经方及临床经验，采用经方加减治疗本病，临床疗效颇为显著。
4.2 中医外治法 董宏生等[35]选取70例湿热痹阻证痛风患者，对照组予西药内服，治疗组加用中药泡洗剂，结果表明，治疗组在改善中医证候评分、VAS评分及降低血尿酸水平等方面均优于对照组。徐敏敏等[36]将口服依托考昔加用中药肿意膏穴位贴敷与仅口服依托考昔对比治疗痛风性关节炎，结果表明，治疗组在改善VAS评分，降低血尿酸、ESR方面均优于对照组。陈静等[37]将116例痛风性关节炎患者分为治疗组（针灸中药配合疗法）
61例和对照组（常规西药治疗）55例，结果显示，治疗组改善Budzyuski疼痛评分、降低血尿酸、治疗总有效率方面优于对照组。郑冬全[38]将120例痛风患者随机分为治疗组和对照组，每组60例。治疗组予针刺拔罐放血疗法与中药外敷序贯治疗，对照组予西药口服。结果表明，治疗组在缓解疼痛方面优于对照组。近年来，中医外治法如电针疗法、火针疗法、温针灸、刺络放血、艾灸，以及中药外敷等在临床上均取得较好的疗效。
5 结 语
综上所述，痛风的发病率日渐上升，日久造成关节畸形，影响多脏器，并且血尿酸与血压、血糖、血脂等代谢密切相关。中医药治疗临床疗效独特，历史悠久，成本较低，已经取得一定效果，可有效控制急、慢性痛风性关节炎的临床症状，缓解痛风肾向终末肾发展。中医治疗过程中应首先考虑痛风的基本病因病机：饮食失节、脾胃失司，内生湿热。所以在临床治疗方面，应以把握基本病机，健脾助运、清热利湿为主，辅以通络化瘀、补益肝肾等法，才能达到理想的临床疗效。自古便有“良丁不废外治”的说法，中医外治疗法临床疗效显著，临床常配合中医外治如金黄膏外敷，针灸刺络放血、艾灸悬灸特定穴位等方法，安全性高，操作简单，不良反应较少，疗效显著，患者易接受。但临床研究中纳入的患者数量较少，而痛风又有着极高的复发率，对于后期的跟踪随访，患者并发症情况，以及生活质量评估还缺少大量临床相关数据支撑。痛风的发病因素不尽相同，主要分为饮食因素与感受外邪，需要询问患者生活史，注意治疗的侧重方向。
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收稿日期：2019-07-29;修回日期：2019-10-22
