【摘要】 目的 观察腹腔镜诊治异位妊娠的临床效果。方法 108例使用腹腔镜治疗的异位妊娠患者， 依据术中情况， 患者有无生育要求选择最佳手术方法， 观察临床效果。结果 本组108例患者腹腔镜手术成功率98.15%。术中因1例止血困难， 1例有二次开腹手术史盆腔粘连严重， 经中转开腹治疗成功， 余均在腹腔镜下明确诊断、治疗。结论 腹腔镜用于异位妊娠的早期诊断和治疗， 具有明显优越性， 创伤小、外观美、术后恢复快、并发症少等优点， 值得临床广泛应用。
【关键词】 异位妊娠；腹腔镜；诊断；治疗
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.015
Treatment experience of laparoscopic diagnosis and treatment of 108 ectopic gestation patients NIE Fang. Department of Obstetrics and Gynecology， Henan Xinyang City Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xinyang 464000， China
【Abstract】 Objective To observe clinical effect of laparoscopic diagnosis and treatment of ectopic gestation. Methods There were 108 ectopic gestation patients receiving laparoscopic diagnosis and treatment. Their preferred surgical methods were determined by intraoperative status and reproduction requirement， and clinical effects were observed. Results The success rate of laparoscopic surgery in the 108 patients was 98.15%. There were 1 case with intraoperative hemostasia difficulty and 1 case with severe pelvic adhesion due to twice laparotomy. Both cases received successful alternative laparotomy. The other cases all had clear laparoscopic diagnosis and treatment. Conclusion Laparoscope contains advantages of obvious superiority， small trauma， good appearance， quick postoperative recovery， and few complications in early diagnosis and treatment of ectopic gestation. This method is worthy of widely clinical application.
【Key words】 Ectopic gestation； Laparoscope； Diagnosis； Treatment
异位妊娠破裂出血是妇科最常见的急腹症之一， 是指受精卵在子宫外着床而引起的妊娠， 其危害极大， 严重者引发大出血死亡， 故早发现、早治疗非常重要[1]。特别是未婚未生育而要求保留生育功能的异位妊娠患者， 对手术的要求需微创化， 对手术的质量也有了更高要求， 传统的治疗方法包括保守治疗[保守治疗包括中药治疗及甲氨蝶呤（MTX）治疗、米非司酮治疗、氟尿嘧啶治疗等[2]]， 腹式剖腹探查术。近年来随着诊断技术不断提高及腹腔镜的临床应用， 本院2012年6月～2014年5月使用腹腔镜诊治异位妊娠患者108例， 效果满意， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选择2012年6月～2014年5月在本院使用腹腔镜诊治的异位妊娠患者108例， 年龄20～43岁， 平均年龄（28.5±5.6）岁， 未产妇42例， 经产妇66例；有剖宫产史25例， 有节育史34例， 有明显停经史92例， 停经34～55 d， 平均停经（41±5）d， 有阴道不规则出血史97例， 腹痛史87例， B超示：子宫大小正常或稍大， 子宫腔内均未见孕囊， 附件区见混合性包块， 其中16例见类孕囊， 5例有孕囊、胚芽， 90例盆腔积液， 后穹窿穿刺， 64例抽出不凝血， 26例抽不出不凝血；尿、血人绒毛膜促性腺激素（HCG）定性阳性108例， 血β-HCG定量检查95例。
1. 2 方法
1. 2. 1 术前准备 常规术前准备， 生命体征平稳， 无腹腔镜手术禁忌证， 脐部及手术区域常规备皮， 清洁处理。术前禁食水6 h。
1. 2. 2 手术方法 器械使用德国蛇牌Aesculap， 麻醉方式均选择全身麻醉， 取膀胱截石位， 常规消毒， 铺巾， 留置导尿管， 取脐部正中横行切口， 长约10 mm， 插入10 mm Trocar建立气腹， 腹压维持在10～13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 置入腹腔镜， 于左右下腹相当麦氏点位置各做一个0.5 cm切口。吸除盆腔积血及血凝块， 并钝性或锐性分离可能的粘连后， 仔细检查子宫， 双附件， 盆腔， 根据术中情况明确诊断， 并决定手术方式。
1. 2. 3 手术方式及治疗情况 ①本组31例行输卵管切除术（其中1例转开腹）， 适用于无生育要求或有生育要求， 但输卵管破坏严重， 无保留价值的患者（其中1例诊断左侧陈旧性异位妊娠， 右侧卵巢囊肿， 子宫浆膜下肌瘤）， 提起患侧输卵管伞端， 电凝并切断输卵管系膜至输卵管峡部；②60 例行开窗取胎术， 适用于需要保留生育功能或对侧输卵管已切除， 输卵管壶腹部或峡部妊娠未破裂患者， 于患侧输卵管病灶下方系膜处注入稀释的垂体后叶素6 IU及MTX 50 mg， 于输卵管妊娠膨大处沿输卵管纵轴方向纵形剪开1.5～2.5 cm， 深部达输卵管管腔， 输卵管抓钳钳夹输卵管病灶下方系膜处， 轻轻挤出输卵管内凝血块及绒毛组织， 见绒毛外露用输卵管勺取出组织， 勿反复钳夹及吸引， 避免损伤输卵管黏膜， 以正负冲洗器冲洗输卵管病灶至妊娠组织完全被清除， 创面充分电凝止血；③14例输卵管壶腹部或伞部妊娠， 孕囊近或已排至伞端， 轻轻挤出胚胎， 局部注射MTX 50 mg；④1例部分卵巢切除术， 适用于卵巢妊娠， 电刀行部分卵巢切除术， 创面电凝止血或缝扎止血；⑤2例输卵管间质部妊娠（其中1例中转开腹）， 行子宫角部楔形切除+患侧输卵管切除术， 先用垂体后叶素10 IU注射孕囊周围组织， 用1号薇乔线8字缝合于孕囊周围组织， 电勾切开孕囊表面， 钳去胚胎组织， 再拉紧缝线止血， 局部注射MTX 50 mg。
1. 2. 4 术后处理 按腹腔镜手术后常规围手术期处理及监测血β-HCG直至正常， 注意随访。
2 结果
本组108例其中2例因止血困难、盆腔粘连严重中转开腹治疗成功， 其余均在腹腔镜下明确诊断并完成手术， 90例诊断早期未破裂输卵管妊娠， 18例为陈旧性输卵管妊娠；输卵管间质部妊娠2例， 输卵管峡部及壶腹部妊娠101例， 伞部妊娠4例， 卵巢妊娠1例；51例合并有盆腔粘连。手术时间22～105 min， 平均手术时间58 min， 术后6～8 h可下床活动， 6 h进水， 12 h进流质饮食， 留置尿管12～24 h， 排尿时间12～24 h， 术后肛门排气时间8～20 h， 平均肛门排气时间15.5 h， 住院天数4～5 d， 术后脐部及其他小切口均Ⅰ期甲级愈合， 术中检查及术后常规病理示：符合异位妊娠诊断。术后持续监测血β-HCG， 108例患者均未发生持续性异位妊娠及其他并发症。
3 讨论
随着超声检查在早孕期的普遍应用， 血、尿β-HCG的测定以及临床医生对异位妊娠认识的提高， 使异位妊娠得以早期诊断和治疗， 异位妊娠发生率占妊娠的1%， 其中95%为输卵管妊娠， 常与输卵管炎、盆腔术后（输卵管、卵巢手术后， 剖宫产、子宫肌瘤剔除术后）不同程度的粘连、受精管的移行不畅有关系。腹腔镜手术用于异位妊娠的早期诊断治疗， 有独特的优越性， 对于拯救生命、降低医疗风险、减少损失有重要意义。随着腹腔镜器械的不断改良， 医生使用腹腔镜诊治异位妊娠的技术成熟， 输卵管异位妊娠已成为腹腔镜手术的最佳适应证[3]， 对于临床上不破裂的异位妊娠尤其无明显停经史或阴道流血腹痛史， 应引起高度重视， 借助HCG测定， 超声检查和后穹窿穿刺， 必要时腹腔镜检确诊。
注意事项：①术中输卵管病灶局部应用垂体后叶素， 可减少创面出血， 利于暴露创面充分电凝， 达到确切止血的目的， 同时可减少因反复电凝止血造成输卵管病灶处的手术创伤， 减少术后输卵管粘连的可能性[4]； ②术中取出输卵管腔内的妊娠组织， 但对管壁肌层的滋养细胞无法彻底清除， 局部注射MTX可降低持续异位妊娠的发生率[5]；③术中创面止血， 避免过度炭化， 加重出血及术后炭痂脱落出血；④术中保守治疗的患者， 经3～5 d后行输卵管通液术；⑤术中取胚胎或绒毛时避免反复钳夹及吸引， 损伤输卵管黏膜；从腹腔取出标本时用袋装取出， 或10 mm输卵管勺取出， 或用5 mm的抓钳直视下夹持标本拖至穿刺鞘内， 拧开Trocar封帽便于标本取出， 避免绒毛种植；⑥术中孕囊有凝血块附着， 观察妊娠着床部有困难时， 腹腔内用生理盐水充分洗净， 将血液及血凝块吸净， 确保良好视野。另腹腔内用大量0.9%生理盐水冲洗干净后， 避免绒毛种植， 必要时创面用防粘连膜覆盖包裹， 涂防粘连药[6]；⑦术中探查卵巢妊娠或间质部妊娠者， 因血运丰富易大出血， 建议腹壁共打4个穿刺孔， 利用术者操作， 尽量缩短手术时间； ⑧胚胎挤出方式， 可能导致滋养细胞进入肌层或系膜血肿， 慎重仔细操作；⑨术前血HCG明显高值时或术后血HCG下降缓慢患者， 可口服消症杀胚中药， 米非司酮口服或MTX化疗， 减少术中出血， 利于手术操作及术后避免持续异位妊娠发生。
作者认为随着腹腔镜技术的发展和普及；人们对腹腔镜的逐步了解， 认识， 接受；医生腔镜技术的不断娴熟；近年来， 随着人工流产及剖宫产率的增高， 异位妊娠患者人数的逐渐上升， 使用腹腔镜诊断治疗异位妊娠为较好的手术方法， 根据术中不同情况采取不同的手术方式治疗。其具有创伤小、出血少、外观美、住院时间短、术后疼痛轻、恢复快、感染机会小、最大限度的减轻术后盆腔粘连的几率、并发症少的优点， 值得临床推广。
参考文献
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[收稿日期：2015-04-09]
