[摘要] 目的：探讨APACHEⅡ评分在RICU的应用价值。方法：收集我院内科RICU收治的50例患者资料，入院第1日起按照APACHE评分系统测量值进行分组，统计病死率，预计死亡风险；并在随后的第2、3、5、7天进行APACHEⅡ动态评分，按存活组与死亡组分开观察两组APACHEⅡ评分的趋势图。结果：各组病人APACHEⅡ评分预计死亡危险度与实际病死率之间无显著性差异(P>0.05)，即APACHEⅡ能准确预测死亡率；在死亡组中，各不同病情组的患者APACHEⅡ评分趋势图均有“分值水平高，下降幅度缓慢甚至中途回升”的特点；在存活组病人中，APACHEⅡ评分的趋势图分值水平低，下降幅度快。结论：APACHEⅡ评分既可评估病情的严重程度，又可预测病人预后，在临床有重要的使用价值。
[关键词] 急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ；危重病；预后；呼吸衰竭
[中图分类号]R563 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）02（b）-046-02
自急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE）评分系统在1985年由Knaus等提出以来，其参数（急性生理学指标APS、年龄、慢性健康状况CPS）的易获得性、适合病种的多样性使其在临床得到广泛应用，使客观地量化评估病情危重程度，并预测病情预后成为可能，目前APACHEⅡ在北美、欧洲被广泛采用并取得满意的结果[1]，已成为较权威和流行的危重患者预后评分系统之一。为探讨动态APACHEⅡ评分在呼吸重症监护室(respiratory intensive care unit，RICU)的应用价值，对我院RICU 2003年1月～2004年6月收治的50例呼吸衰竭患者进行回顾性分析研究。
1对象与方法
1.1临床资料
50例呼吸衰竭患者中，男28例，女22例，年龄58～93岁。其中基础病为慢性支气管炎31例，肺癌6例，肺炎5例，哮喘4例，气胸2例，心肺复苏2例。
1.2资料采集
在病人入院的第1、2、3、5、7天按照APACHEⅡ评分系统要求，计算年龄评分（YS）、慢性健康状况评分（CPS）及急性生理改变评分（APS）。并计算预计死亡危险度，记录住院天数。
1.3统计学处理
计量资料数据以x±s表示，APACHEⅡ评分不同分数组间病死率的差异比较采用行×列的χ2检验法；死亡组与存活组间的比较采用t检验。
2 结果
2.1 按疾病APACHEⅡ评分分组
各组患者实际病死率存在显著性差异，随着APACHEⅡ评分不断增加，实际病死率显著增高。APACHEⅡ评分结果见表1，提示随着APACHEⅡ评分测量值评分的升高，死亡率也逐渐升高。
2.2 死亡组与存活组评分比较
死亡组APACHEⅡ评分及预测死亡风险均明显高于存活组（P＜0.01）（表2）。
表2 死亡组与存活组评分比较
2.3动态APACHEⅡ评分趋势图的观察（图1）
存活组分值较低，随病情不断改善，APACHEⅡ评分逐渐降低。死亡组分值水平高，评分下降缓慢甚至中途升高。
图1死亡组与存活组动态APACHE评分趋势
3 讨论
APACHEⅡ评分是广泛应用在临床而又很权威的一个疾病严重分类系统，除评价患者病情的严重性，计算出病死概率，预测病情预后外，它还能动态观察疾病变化的趋势、药物疗效、医护措施的效果和修正医疗护理计划。通过分析可看出：
APACHEⅡ评分可以客观准确地评估病人的预后，但亦应注意其局限性。本组50例应用APACHEⅡ评分。从表1可以看到，入住RICU的病人评估分值随着病情分值的升高，实际死亡率越高，不同分值组的病死率、APACHEⅡ评分有显著性差异（P＜0.01)。另外从该表还可看出，在评分＞20分后，死亡率明显升高，这与侯百东[3] 、江学成[4]报道的结果一致。提示，APACHEⅡ高分值的病人预后差，尤其是分值＞20的病人，在临床上应予高度重视，注意治疗措施的有效跟进、病情的观察。从表2中可以看出，存活组病人的APACHEⅡ评分明显低于死亡组病人，两组有显著性差异，P＜0.01，提示APACHEⅡ评分系统在RICU一样也可以做到准确评定病人危重程度，并预测病情预后。表1中，分值＜20的病人实际死亡率比预计死亡风险明显低下，这与Knaus[2]等研究的“在低分值范围预测死亡概率往往过高”相吻合，提示我们在临床使用APACHEⅡ评分时应注意其在低分段死亡预测率的高估性，保证医疗资源分配的合理性。
动态APACHEⅡ评分可以反映病情变化，在不同分组的趋势图中可以看到，存活组曲线在最下方平稳下降；死亡的不同分数组病人的APACHEⅡ评分曲线居于上方，分值水平高，下降趋势慢；死亡组中分数较高的两组能追踪的时间比较短，至第5天已终止，另外死亡组APACHEⅡ＞30分及10～20分的病人的评分曲线尚有中途升高趋势。本组病例资料有限，但从本资料的趋势图中可看到以下两点须引起我们注意：①高评分患者不仅预后差，且能追踪的时间短。目前许多研究显示，危重疾病评分与入住ICU时间及住院时间明显相关，尤其是与危重疾病评分的高低有关，国内学者江学成[4]在其著作中已有提及，是否APACHEⅡ评分系统亦能有类似功效，尚须进一步的大数量病例观察。②在治疗重症患者过程中，持续地动态观察将更加准确地反映病情。在本趋势图中，只有存活组的评分曲线是持续下降的，而死亡组虽有轻微下降但很快回升，若只是短期追踪则易错过病情的判断。
以APACHEⅡ评分客观评估病情，可以为合理使用医疗资源提供参考。ICU是综合性医院中设备投入最多的科室，病床有限，医疗成本很高。在当今社会医疗资源有限的条件下，如何合理使用ICU资源，已成为医院和社会共同关心的问题。国内李真[5]等将病人按APACHEⅡ评分分为轻（0～10分）、中（10～20分）、重（20～30分）、危重(＞30分)，发现评分＞20分的重度及危重度组患者病死率高，必须入住ICU；＜20分的轻中患者可在普通病房进行动态观察。从表1可看出，在入住RICU的50例病人中，若按这种方式划分，病情均为中度以上的病人，其中重度及危重度病人有35人，中度只有15人，而轻症患者数为0。根据该评分划分不同病情程度分组，使得重症病人入住监护室，轻症病人留治普通病房，便可以保证重症病人病情变化的及时观察处理，这样有限的资源才能得到最大发挥。
[参考文献]
[1]Civetta JM,Hudson-civetta JA,Nelson LD.Evaluation of APACHEⅡ for cost containment and quality assurance[J].Ann Surg,1990,21 2(3):266-274.
[2]Salmons PH.Psychiatric illness in medical students[J].Br J Psychiatry, 1983,143（5）: 505-508.
[3]侯百东，刘大为. APACHEⅡ评分在危重病患者治疗中的应用及其意义[J].中国危重病急救医学，1997，9（12）：735-739.
[4]江学成.危重疾病严重程度评分临床应用和意义[J].中国危重病急救医学，2000，12（4）：195.
[5]李真，曲晓华，黄彦弘，等.APACHEⅡ疾病严重度测量系统在慢性肺源性心脏病中的应用[J].中国危重病急救医学，1996，8（6）：339-341.
（收稿日期：2006-12-25）
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
