护理文书书写存在问题及整改措施17篇护理文书书写存在问题及整改措施 护理文件书写整改措施（多篇） 第1篇：护理文件书写20XX年5月25日时间：8:00-8:30地点：泌外处置室主持人：闫红丽题目：下面是小编为大家整理的护理文书书写存在问题及整改措施17篇,供大家参考。
篇一：护理文书书写存在问题及整改措施
护理文件书写整改措施（多篇）
第1篇：护理文件书写20XX年5月25日时间：8:00-8:30地点：泌外处置室主持人：闫红丽题目：护理文件书写主讲人：高艳君参加人：泌外部分护士1护理文书书写中存在问题（1）各种护理记录涂改、有错别字96例，占存在问题的%；
（2）输液单记录、滴数与医嘱不符105例，占%；（3）体温单无血压、体重及入院、出院标记30例，占%；
（4）输液巡视记录、多记25例，占%，少记92例，占%，记录错误13例，占%；（5）青霉素皮试无结果4例，占%；（6）护理记录不按时，记录不规范31例，占%；（7）护理记录无生命体征记录26例、占%；（8）护理级别改变无交接28例，占%；（9）长期、临时医嘱无执行护士签名31例，占%；（10）危重护理记录单上记录患者的死亡时间与体温单上不吻合5例，占%；（11）危重患者无护理记录单3例，占%；（12）护理记录中诊断与医生不符4例，占%；（13）输液巡视记录单无患者及家属签字154例，占%。2原因分析护士对护理记录书写的重要性认识不足在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患
者病情变化时不及时记录。个别护士工作责任心不强在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。记录就不能客观反映患者的情况。护理记录书写的基本功不扎实一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。护理人员编制不足护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。科室对护理文件书写的重视程度不够未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。
3对策加强对护士的培训提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识［2］。护理部多次组织了护理文书书写的讲课针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功［3］。加强护理记录书写质量管理指定了院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行了环节与终末质量监控的有机结合。制定了各项护理记录书写的细则并同时制定了书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，书写格式不达标扣2分，未使用医学术语扣1分，记录缺乏客观依据扣2分，输液巡视记录错误一次扣2分，涂改一处扣1分，未及时完成护理记录扣3分，无护士长检查记录扣2分等。并将检查结果纳入考核，≥90分为甲级，89～80分为乙级，79～70分为丙级。＜70分为等外病历。乙级以下的护理文书按不同标准与经济挂钩。依据标准，不定期抽查依此质量评价标准，护理部分管护理文书
书写质量的人员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。对各科护士长及负责护理文件书写质量的质控护士进行培训要求她们按标准对自己科室各种护理记录严格进行检查，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档。改革护理记录的内容和形式减少护士记录的重复性，降低护士工作负荷；（1）简化病室交班报告书写内容，只记录科室患者24h动态情况。（2）危重患者生命体征、病情观察、护理措施落实及对手术患者拟行手术的术式、术后情况、各引流管观察要客观、真实、及时、完整地反映在护理记录单中。（3）不再重复书写整体护理病历，但要求护士仍要将整体护理作为一种理念，把护理程序理论服务与患者。记录采取记实的手段，护士对病情观察，治疗过程、护理行为的描述更具体、全面、客观，避免了发生医疗纠纷时对护士举证不利的状况［4］。
听课人签字：第2篇：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于20XX年年3月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。1材料与方法从20XX年年1月至20XX年年12月病案室入档的病历
中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。
2结果医嘱单与护理记录单存在的问题
在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(%)、24份(%)、19份(%)、16份(%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(%)与11份(%)。体温单存在的问题
在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(%);(2)盖章不清、记录不规范21份(%);(3)格式书写错误17份(%)。
3讨论问题分析
篇二：护理文书书写存在问题及整改措施
篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录;在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况;是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平;于2007年3月,参照病历书写基本规范对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施;1.材料与方法从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析;2.结果3.1医嘱单与护理记录单存在的问题在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份17.5%;其中:1数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份33.71%;2护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份17.71%、24份13.71%、19份10.86%、16份9.14%;3过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份8.57%与11份6.29%;4.2体温单存在的问题在1000份病历中,发现体温单存在问题61份34.86%;其中:1体温与病程记录不符23份37.71%;2盖章不清、记录不规范21份34.43%;3格式书写错误17份27.87%;5.讨论6.1问题分析从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析;7.1.1真实性缺陷民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录;在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况;是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平;于2007年3月,参照病历书写基本规范对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施;1.材料与方法
从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析;2.结果3.1医嘱单与护理记录单存在的问题在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份17.5%;其中:1数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份33.71%;2护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份17.71%、24份13.71%、19份10.86%、16份9.14%;3过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份8.57%与11份6.29%;4.2体温单存在的问题在1000份病历中,发现体温单存在问题61份34.86%;其中:1体温与病程记录不符23份37.71%;2盖章不清、记录不规范21份34.43%;3格式书写错误17份27.87%;5.讨论6.1问题分析从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析;7.1.1真实性缺陷护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现;检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大,达22.4%;1为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;2同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识;8.1.2客观性缺陷护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等;护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果;此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容;类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5%;9.1.3准确性缺陷护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系;10.1.4及时性缺陷
检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4%;如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等;11.1.5连续性缺陷在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺;这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7%,也是最常见的护理文书书写问题;这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性;12.2影响因素13.2.1与护士知识不全面有关护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力;14.2.2与护士责任心和工作态度有关;一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书
写时粗心大意;二是缺乏对护理工作的敬业精神;15.2.3法律意识淡薄护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书;特别是医疗事故处理条例实施后,明确规定患者有权复印护理记录;在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强;16.3管理对策影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施;17.3.1强化法律意识,明确护理记录的作用18.3.1.1利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理
记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的;19.3.1.2有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进
修或参观学习,提高护士综合素质;20.3.1.3举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论;21.3.2加强责任心、培养敬业精神对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励;22.3.3充分发挥护理管理人员的领导与指导作用23.3.3.1要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作
用,检查动态书写情况,发现问题及时改正;并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题;24.3.3.2健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求;护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要
我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进;篇二：护理整改措施护理整改措施在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导;通过这次检查发现医院内存在许多问题,根据这些问题我们整改如下;护理存在问题：大部分“护理文件资料”无制定日期；分级护理制度未更新；“采血室”无显著标示；护理不良事件记录为“0”记录,无“缺陷记录”；输液室无输液巡视记录；社区出诊服务记录用“圆珠笔”记录,操作记录单“无生命体征”评估、家庭治疗操作处置单不规范;整改措施：进一步完善护理文件资料,按要求制定各项制度；分级护理制度及时更新;在采血室明显位置悬挂“标示”；护理质量的质控实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控,落实护理质量的持续改进,加强专项质控,落实纠纷缺陷管理,使用北京市护理质控中心统一下发的护理不良事件上报登记表,鼓励职工主动上报“护理不良事件”；加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作,坚持严格督查各工作质量环节,发现安全隐患,及时采取措施,使护理差错事故消灭在萌芽状态;加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训,要求记录内容要客观、真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确,质控人员和护士长经常检查,发现问题及时整改,对共性问题护士长会议进行讨论统一;按照北京市社区卫生服务技术与管理分册中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程;护理方面,加强护理人员培训,健全护理工作职责和岗位职责;整改结果：1、对护理文件资料进行修改并添加制定日期;2、对分级护理制度进行了更新;3、在“采血室”明显位置悬挂标示;4、制定不良事件主动报告制度,鼓励职工主动上报护理不良事件;5、按要求规范护理文件书写,制定“社区出诊服务记录”;上地社区卫生服务中心篇三：护理文书书写存在的问题转换语,使得记录不连贯;9医护配合不协调,记录出现相互矛盾;医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致;比如医师记录引流量为200ml,而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血,而医师记录鼻腔出血;出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑;10缺少必要的记录内容;对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药如化疗药、白蛋白、甘露醇等无观察记录;25.护理文书书写存在问题的原因分析
25.1.医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容,造成书写时间、内容等的不一致;个别医生对开具医嘱的时间概念不清,疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致;
25.2.习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管,停止留置导尿,而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管妥,出现了医嘱与护理记录单不相符的现象;
25.3.病情观察不严密部分护士业务水平较差,护理工作不到位,对患者的病情观察不严密,造成了医护记录不一致;
25.4.护士观念淡薄,缺乏保护的没有充分认识到护理记录书写的法律效力,没有认识到它是重要的法律依据,使得护理记录不严谨;
25.5.责任心不强个别护士的责任心不强,缺乏敬业精神和慎独态度,对工作不认真负责,出现漏记、错记的现象;
25.6.部分护理人员低下护士观察病人的以及书写水平参差不齐,不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况;
26.护理文书书写存在问题的改进方法与措施26.1.转变观念,增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成
部分,并具有法律效应;因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写;26.2.医护之间多沟通医护通过沟通,使医护记录达成一致;尤其是抢救结束后,最好坐在
一起共同回顾进行补记;26.3.加强专科知识培训,提高观察病情的能力3.4加强对护理人员书写能力的培训护
理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习,进行培训,对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论,分析原因,采取整改措施;3.5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导,及时发现问题,及时修改,在检查和指导的过程中,要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则;严禁主观臆断,注意前后呼应,不能自相矛盾;3.6做你所写,写你所做
篇三：护理文书书写存在问题及整改措施
护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007年3月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。
1材料与方法
从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。
2结果
2.1医嘱单与护理记录单存在的问题
在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57%)与11份(6.29%)。
2.2体温单存在的问题
在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(34.86%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(37.71%);(2)盖章不清、记录不规范21份(34.43%);(3)格式书写错误17份(27.87%)。
3讨论
3.1问题分析
从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。
3.1.1真实性缺陷
民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007年3月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。
1材料与方法
从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。
2结果
2.1医嘱单与护理记录单存在的问题
在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57%)与11份(6.29%)。
2.2体温单存在的问题
在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(34.86%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(37.71%);(2)盖章不清、记录不规范21份(34.43%);(3)格式书写错误17份(27.87%)。
3讨论
3.1问题分析
从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。
3.1.1真实性缺陷
护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大,达22.4%。(1)为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。
3.1.2客观性缺陷
护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5%。
3.1.3准确性缺陷
护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。
3.1.4及时性缺陷
检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4%。如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。
3.1.5连续性缺陷
在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7%,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。
3.2影响因素
3.2.1与护士知识不全面有关
护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。
3.2.2与护士责任心和工作态度有关。
一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。
3.2.3法律意识淡薄
护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。
3.3管理对策
影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施。
3.3.1强化法律意识,明确护理记录的作用
3.3.1.1利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。
3.3.1.2有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。
3.3.1.3举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。
3.3.2加强责任心、培养敬业精神
对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。
3.3.3充分发挥护理管理人员的领导与指导作用
3.3.3.1要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。
3.3.3.2健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。
篇四：护理文书书写存在问题及整改措施
护理文书书写不规范原因分析及整改措施
内二科九月份护理文书书写缺陷原因
分析及整改措施
2015年11月2日周一例会中，院领导反馈了九月份绩效考核结果，从反馈情况中我科护理工作目前存在以下问题，现提出整改措施如下：
一、发现问题
1、护理评估单出现漏项。
2、体温单诊断未填写。
二、原因分析
1、护士长工作督导不及时。
2、个别护士工作责任心不强。
3、科室管理松懈，执行核心制度不到位。
三、整改措施
1、护士长每天下午对全科住院病历进行检查，发现问题及时通知责任护士进行整改，保证护理文书的书写质量。
2、每周二、周四将护理文书书写当中存在的问题进行总结、分析、整改、评价，责任到人，并纳入绩效工资进行考核。
3、认真学习《护理核心制度》、《医疗文书书写规范》，全面提高护理人员技术水平和服务能力。
灵宝市城南医院内二科护理组
篇五：护理文书书写存在问题及整改措施
篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007年3月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。1.材料与方法从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。2.结果3.1医嘱单与护理记录单存在的问题在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57%)与11份(6.29%)。4.2体温单存在的问题在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(34.86%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(37.71%);(2)盖章不清、记录不规范21份(34.43%);(3)格式书写错误17份(27.87%)。5.讨论6.1问题分析从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。7.1.1真实性缺陷民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007年3月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。1.材料与方法
从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。2.结果3.1医嘱单与护理记录单存在的问题在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57%)与11份(6.29%)。4.2体温单存在的问题在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(34.86%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(37.71%);(2)盖章不清、记录不规范21份(34.43%);(3)格式书写错误17份(27.87%)。5.讨论6.1问题分析从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。7.1.1真实性缺陷护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大,达22.4%。(1)为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。8.1.2客观性缺陷护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5%。9.1.3准确性缺陷护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。10.1.4及时性缺陷
检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4%。如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。11.1.5连续性缺陷在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7%,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。12.2影响因素13.2.1与护士知识不全面有关护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。14.2.2与护士责任心和工作态度有关。一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为
书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。15.2.3法律意识淡薄护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。16.3管理对策影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施。17.3.1强化法律意识,明确护理记录的作用18.3.1.1利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理
记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。19.3.1.2有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进
修或参观学习,提高护士综合素质。20.3.1.3举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。21.3.2加强责任心、培养敬业精神对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。22.3.3充分发挥护理管理人员的领导与指导作用23.3.3.1要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作
用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。24.3.3.2健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需
要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。篇二：护理整改措施护理整改措施在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。护理存在问题：大部分“护理文件资料”无制定日期；《分级护理制度》未更新；“采血室”无显着标示；《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”；输液室无《输液巡视记录》；《社区出诊服务记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》不规范。整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度及时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”；护理质量的质控实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的《护理不良事件上报登记表》，鼓励职工主动上报“护理不良事件”；加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。按照《北京市社区卫生服务技术与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。整改结果：1、对《护理文件资料》进行修改并添加制定日期。2、对《分级护理制度》进行了更新。3、在“采血室”明显位置悬挂标示。4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。上地社区卫生服务中心篇三：护理文书书写存在的问题转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。25.护理文书书写存在问题的原因分析
25.1.医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。
25.2.习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。
25.3.病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。
25.4.护士观念淡薄，缺乏保护的没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。
25.5.责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。
25.6.部分护理人员低下护士观察病人的以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。
26.护理文书书写存在问题的改进方法与措施26.1.转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成
部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。26.2.医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐
在一起共同回顾进行补记。26.3.加强专科知识培训，提高观察病情的能力3.4加强对护理人员书写能力的培训护
理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。3.5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。3.6做你所写，写你所做
篇六：护理文书书写存在问题及整改措施
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目护理文书书写存在的问题
1.1体温单存在的问题〔1〕点不圆、线不直、连线错误。〔2〕体温单页面不整洁，刀刮、涂改较。〔3〕绘制失真或遗漏，局部护士对病人的呼吸次依据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤〞，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。〔4〕工程填写不全、记录不精确，如：血压、过敏史、小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。〔5〕计量单位不统一尤其表现在“血压〞和“小便〞栏。
1.2医嘱单存在的问题〔1〕临时医嘱有漏签字现象，不了解医嘱是否执行。有以下两情况：缺药或拒绝执行未签字；执行后漏签名。〔2〕执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。〔3〕临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。〔4〕医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不精确。〔5〕医嘱不精确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧〞；临时医嘱“地西泮10交病人〞。
1.3护理记录单存在的问题〔1〕第—次护理记录不详细。有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮〞入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。〔2〕词语使用不标准。语句不通顺，书写不标准，随意缩减字，如“言语不能〞、“丁卡〞、“硝甘〞、“神清〞、“梦多〞等。〔3〕记录不客观。记录中存在主观推断如“血压偏高〞、“体温偏高〞等；描写“腹痛〞却没有疼痛性质及部位的描述；写“呕吐〞但无呕吐物性质的描述，些均不能客观反映病人的真实情况。〔4〕护理记录不及时、不完善，缺少连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采纳“问题-处理-效果〞三段式的方法记录。如患者入院时“头晕〞，而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。〔5〕记录不精确、缺少真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。〔6〕记录频次不标准。未按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。〔7〕护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺少有价值的东西，记录中没有表达出观察要点。如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等等。〔8〕没有转换语。在一般患者护理记录单和危重患者护理
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记录单之间缺少转换语，使得记录不连贯。〔9〕医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比方医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就简单对护理记录的真实性产生疑心。〔10〕缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特别用药〔如化疗药、白蛋白、甘露醇等〕无观察记录。
2护理文书书写存在问题的原因分析
2.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。
2.2习惯替代了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。
2.3病情观察不严密局部护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。
2.4护士法制观念淡薄，缺少自我爱护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。
2.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺少敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。
2.6局部护理人员素养低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、精确地观察和记录对病人实施护理的情况。
3护理文书书写存在问题的改良方法与措施
3.1转变观念，增强法律意识护士肯定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成局部，并具有法律效应。因此要客观、真实、精确、及时、完整地完成护理文书书写。
3.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回忆进行补记。
3.3强化专科知识培训，提高观察病情的能力
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3.4强化对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行商量，分析原因，采取整改措施。
3.5强化检查指导、催促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发觉问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后照应，不能自相矛盾。
3.6做你所写，写你所做
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篇七：护理文书书写存在问题及整改措施
护理文件书写中存在问题及整改措施（多篇）
第1篇：护理文件书写中存在的问题及应对措施护理文件书写中存在的问题及应对措施客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面
前一个严峻的问题，为了规范护理文件书写，抽查20XX年12月～20XX年12月我院已出院病人的护理病历，对存在问题进行了分析，并提出相应的应对措施。
1资料与方法从20XX年12月～20XX年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1000份（共计3000份），针对护理文件的内容，即体温单、医嘱单、护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求逐一检查，对存在的问题进行分析。2结果体温单存在的问题：（1）体温与病程记录不符。（2）格式错误。（3）楣栏漏项或填写不正确。医嘱单存在问题：（1）有涂改现象。（2）有代签姓名。（3）皮试结果未标示。（4）口头医嘱未及时补上。护理记录单存在问题：（1）入院记录过于简单，缺乏对存在的护理问题所采取的措施。（2）健康宣教内容不具体，无病人签名。（3）护理记录重点不突出，未能动态反应病人病情。（4）护理措施与效果记录不及时。（5）医护记录不符。（6）记录与计划医嘱不相符。3原因分析护理人员法律意识淡薄：长期以来人们认为只要具备良好的医德、熟练的技术，就是合格的护士，法律意识淡薄、自我保护意识差，致使平时记录不认真、不及时、不准确、不真实，未体现实做实记，或随意涂改，埋下了不作为或侵权隐患，而由于病人维权意识增强，从而
使自己丧失了在法庭上辩护的机会。护理人员责任心不强：部分护士职业道德素质低，缺乏工作责任心，不观察了解病情，凭主观想象随便填写。部分护理人员水平低：临床一线的护理人员多以中专学历为主，基础理论、专业理论、专科理论知识不扎实，同时文学知识基础薄弱，文字功底差，致使语言表达不准确、不全面。
4应对措施加强法律知识和意识的教育：重视学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质控标准，在护理事件书写过程中树立法律意识尤
其是维权意识，在日常医疗护理工作中时时注意记录能够证明自己行为属正常的医疗护理行为，做到客观、真实、及时、准确、完整地书写护理文件的同时必须与医疗记录、医嘱计划相一致，尽到告知义务后及时让病人签字，以避免不必要的纠纷。提高护理人员职业素质：护理人员身系病人安危，面对复杂多变的病情，任何细小的疏忽都可能会造成严重后果，护士要认识到自己肩负的责任，加强自身文化素质、职业道德的培养。自觉、主动、细致地观察病情，如实记录。重视护士业务素质的培养：护理文件记录是护士群体共同完成的。因此，管理者要加强对各级护理人员业务素质的培养，通过业务学习、护理小讲课、教学查房、疑难病历讨论等提高大家的业务水平，同时鼓励支持护理人员参加高学历的学习，增加深度，广泛提高整体素质。加强护理文件书写质控：护理部制定切实可行的护理文件书写质量检查标准，成立质控组，定期检查，将存在的问题全院通报，落实到科和人，及时整改，并分析原因，提出持续改进措施。科室护理文件书写分为两个组，实行质量承包责任制和责任追究制。首先是当事人自查自控。其次是质控
责任人每天下班前将本组护理病历按标准逐项检查，修改存在的问题并签名，及时如实记录在质控记录本上。再次，护士长、办公护
士每日应提前30分钟上班，对前1日危重疑难手术病人的病历重点检查，将存在的问题记录在质控登记本上，由护士长每天将问题反馈给记录者，并与奖惩挂勾，以达到提高护理文件书写水平的目的。第2篇：护理文件记录书写中存在问题及改进措施
篇八：护理文书书写存在问题及整改措施
护理文件记录书写中存在问题及改进措施(总4页)
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护理文件记录书写中存在问题及改进措施
在从事临床护理工作中，为适应《医疗事故处理条例》的要求———“患者有权复印护理记录”，避免由护士记录不完善而引起的医疗纠纷，根据我院总护理部要求，我科从2005年元月开始，按照安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》中的相关内容，对护理记录进行改进，尤其是病危重症患者的护理记录。通过各种形式督查及质控人员的监控，使得护理记录进一步完善，保障了护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。
◇护理记录书写中出现的问题1.护理记录前后矛盾护理记录要求科学记录就医者的护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免前后记录不一致。例如：护理记录上患者请假外出的时间与患者所填写的请假单上的时间不一致；患者请假时间段未测到体温，应记录为患者外出未测体温，而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的体温。2.护理记录与医疗记录不一致护理记录是病历的重要组成部分。护理记录与医疗记录不一致，例如：某医嘱时间为2007年1月28日18：00，护理记录护士执行医嘱时间为2007年1月28日17：
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00，医嘱执行时间与医嘱开出时间不一致，出现护士执行时间比开具医嘱时间还早的现象。还有新病人入院时体温、脉搏、呼吸、血压在体温单上的记录与病程记录中不一致。还有的护理记录磺胺类药物过敏史，而病程记录中无药物过敏史。
3.护理记录不完整护理记录的重要性，体现在它真正地记录了护理的全过程，而护理记录的漏记现象使得护理记录的价值大打折扣，如肺结核合并糖尿病病人，医嘱要求每日监测空腹血糖，而护理记录中无测血糖的记录，同时在使用胰岛素的过程中无观察用药后的效果评估，甚至医嘱开出的自服药护理记录上，无护士对患者进行该药剂量、用法、副作用的指导记录。4.护理记录真实性存在缺陷护理记录的真实性是护理记录的基本要求，涂改、仿造护理记录严重影响了其真实性，也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点。例如，在护理记录中为患者做口腔护理一次，而实际上未做。还有护理首页，肢体活动记录正常，实际上患者曾因外伤导致功能障碍，再有记录中帮助病人每2小时翻身一次，而实际上未做，这些假象在护理记录执行查对时很难查出，在有护患纠纷时才暴露。◇改进措施
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1.增强护患双方就医主动性制定患者入院须知单、患者入院后请假单，这些护理记录均为护患交流认同后双方共同签字，增强患者在就医过程中的主动性与知情权，改变患者在接受护理过程中的被动性。同时也增强护士的责任感，护士积极主动关心患者，减少护理记录的错记现象。2.建立护理记录监督机制两年多以来，护理部对护理记录督查采取了一系列的措施，要求护士每日自查护理记录，避免护理记录漏记、错记，最后由护理记录质量控制护士再次核查、修改签字。对I级、危重病人的护理，护士长根据病人的实际情况和记录是否相符，护士工作做得是否到位，且对每次记录审核后并签字。每月对护理病历普查1次，每周随机抽查科内护理记录1次。出院时由护理记录质量控制护士整理所有患者护理记录，并在出院记录单的护理记录质量控制护士处签字。如在检查过程中发现护理记录有缺陷，实施检查的护士要立即通知当班护士改正。严禁涂改或编造护理记录，如因笔误或其它正当理由而要修改护理记录，必须用红笔在原处划两道红线，并注明补充时间和签名。3.建立奖惩制度加强责任心是减少护理记录缺陷的基本保证。落实护士职责，对记录优秀的护士给予适当的鼓励。发现涂改、仿造、漏记护理记录者，参照我院制定的《护理文件书写
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处罚规定》，视情节轻重给予相应处罚或扣发资金，重者待岗。
4.加强护士培训组织各级护士加强护理记录相关规定的学习，提高业务水平。护理文件的现实性在于它能提供永久性的记录，有自己的权威性。护理记录应逐步规范用语，以推进护理记录的标准化进程。护理记录确实要花费护士很多时间，但不能为缩短时间而敷衍了事，应不断增加护理记录的有效信息，有计划、有针对性地对护士进行护理记录的培训，不断强化护理记录的及时性、准确性、有效性。5.医护记录一体化的管理医护记录存在的问题主要体现在护理记录、病程记录、医嘱单、体温单上，提倡医护一体化记录，避免了医生护士分开记录所带来的病程记录缺乏延续性、观察与处理脱节的弱点。一体化书写使病程记录有观察、有原因、有措施、有处理、有评价，医护记录协调一致，一目了然。避免抄袭，促进记录及时完成，增强了医护之间的协作，护理人员有更多的时间服务于病人，掌握更多的专科知识。提高了医疗质量，减少了医疗纠纷，提升了病人满意度，创造了一种使医、护、患三者和谐交流的环境，为护理工作的发展提供了良好的空间。
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篇九：护理文书书写存在问题及整改措施
护理文书整改措施
护理文书整改措施篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于20XX年3月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。1材料与方法从20XX年1月至20XX年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。2结果2.1医嘱单与护理记录单存在的问题在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57%)与11份(6.29%)。2.2体温单存在的问题在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(34.86%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(37.71%);(2)盖章不清、记录不规范21份(34.43%);(3)格式书写错误17份(27.87%)。3讨论3.1问题分析
从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。3.1.1真实性缺陷
民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于20XX年3月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。1材料与方法从20XX年1月至20XX年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。2结果2.1医嘱单与护理记录单存在的问题在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57%)与11份(6.29%)。2.2体温单存在的问题在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(34.86%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(37.71%);(2)盖章不清、记录不规范21份(34.43%);(3)格式书写错误17份(27.87%)。3讨论3.1问题分析从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。3.1.1真实性缺陷
护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重
写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大,达22.4%。(1)为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。
3.1.2客观性缺陷护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5%。3.1.3准确性缺陷护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。3.1.4及时性缺陷检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4%。如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。3.1.5连续性缺陷在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7%,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。3.2影响因素3.2.1与护士知识不全面有关护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,
另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。
3.2.2与护士责任心和工作态度有关。一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。3.2.3法律意识淡薄护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。3.3管理对策影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施。3.3.1强化法律意识,明确护理记录的作用3.3.1.1利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。3.3.1.2有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。3.3.1.3举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。3.3.2加强责任心、培养敬业精神对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。3.3.3充分发挥护理管理人员的领导与指导作用3.3.3.1要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。3.3.3.2健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能
力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。篇二：护理整改措施护理整改措施在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次
检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。护理存在问题：大部分“护理文件资料”无制定日期；《分级护理制度》未更新；“采血室”
无显著标示；《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”；输液室无《输液巡视记录》；《社区出诊服务记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》不规范。整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度及时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”；护理质量的质控实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的《护理不良事件上报登记表》，鼓励职工主动上报“护理不良事件”；加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、
真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。按照《北京市社区卫生服务技术与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作
职责和岗位职责。整改结果：1、对《护理文件资料》进行修改并添加制定日期。2、对《分级护理制度》进行了更新。3、在“采血室”明显位置悬挂标示。4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。上地社区卫生服务中心
篇三：护理文书书写存在的问题转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。2护理文书书写存在问题的原因分析2.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。2.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管妥，出现
篇十：护理文书书写存在问题及整改措施
护理文书检查记录存在问题xx床xxx护理文书存在字迹潦草，有涂改。整改措施要求护士认真书写，加大处罚力度。效果评价书写认真，规范，字迹清晰。
存在问题xx床xxx临时医嘱漏签名；xx床xxx护理记录漏记录1次。整改措施通知责任护士认真处理医嘱，及时书写护理记录。效果评价无漏签名，护理记录完整。
存在问题xx床xxx入院告知书没有填写评估时间、无入院诊断。整改措施接待新入院病人的护士要认真书写入院告知书。效果评价入院告知书写完整，无漏项。
篇十一：护理文书书写存在问题及整改措施
P> 护理文书检查整改措施篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施护理文件书写中存在的不足及整改措施
护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于207年3月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析^p,并提出相应的整改措施。
1材料与方法从205年1月至206年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历20份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析^p。2结果2.1医嘱单与护理记录单存在的问题在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(33.71);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(17.71)、24份(13.71)、19份(10.86)、16份(9.14);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57)与11份(6.29)。2.2体温单存在的问题在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(34.86)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(37.71);(2)盖章不清、记录不规范21份(34.43);(3)格式书写错误17份(27.87)。
3讨论3.1问题分析^p从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析^p。3.1.1真实性缺陷民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于207年3月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析^p,并提出相应的整改措施。1材料与方法从205年1月至206年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历20份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析^p。2结果2.1医嘱单与护理记录单存在的问题在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(33.71);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(17.71)、24份(13.71)、19份(10.86)、16份(9.14);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57)与11份(6.29)。2.2体温单存在的问题在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(34.86)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(37.71);(2)盖章不清、记录不规范21份(34.43);(3)格式书写错误17份(27.87)。
3讨论3.1问题分析^p从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析^p。3.1.1真实性缺陷护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大,达22.4。(1)为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些【关键词】：^p或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。3.1.2客观性缺陷护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5。3.1.3准确性缺陷护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。3.1.4及时性缺陷检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4。如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。3.1.5连续性缺陷在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这
种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。
篇十二：护理文书书写存在问题及整改措施
P> 护理文件记录书写中存在问题及改进措施在从事临床护理工作中，为适应《医疗事故处理条例》的要求—-—“患者有权复印护理记录＂,避免由护士记录不完善而引起的医疗纠纷，根据我院总护理部要求,我科从２005年元月开始,按照安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》中的相关内容，对护理记录进行改进,尤其是病危重症患者的护理记录.通过各种形式督查及质控人员的监控，使得护理记录进一步完善,保障了护理记录的客观、真实、准确、及时、完整.
◇护理记录书写中出现的问题１。护理记录前后矛盾护理记录要求科学记录就医者的护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免前后记录不一致。例如：护理记录上患者请假外出的时间与患者所填写的请假单上的时间不一致;患者请假时间段未测到体温,应记录为患者外出未测体温,而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的体温．2。护理记录与医疗记录不一致护理记录是病历的重要组成部分.护理记录与医疗记录不一致,例如:某医嘱时间为2007年１月28日1８:０0,护理记录护士执行医嘱时间为２007年１月28日17:00,医嘱执行时间与医嘱开出时间不一致,出现护士执行时间比开具医
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嘱时间还早的现象.还有新病人入院时体温、脉搏、呼吸、血压在体温单上的记录与病程记录中不一致。还有的护理记录磺胺类药物过敏史，而病程记录中无药物过敏史。
3。护理记录不完整护理记录的重要性，体现在它真正地记录了护理的全过程，而护理记录的漏记现象使得护理记录的价值大打折扣，如肺结核合并糖尿病病人,医嘱要求每日监测空腹血糖,而护理记录中无测血糖的记录,同时在使用胰岛素的过程中无观察用药后的效果评估,甚至医嘱开出的自服药护理记录上,无护士对患者进行该药剂量、用法、副作用的指导记录.4。护理记录真实性存在缺陷护理记录的真实性是护理记录的基本要求,涂改、仿造护理记录严重影响了其真实性,也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点.例如,在护理记录中为患者做口腔护理一次，而实际上未做。还有护理首页,肢体活动记录正常,实际上患者曾因外伤导致功能障碍，再有记录中帮助病人每2小时翻身一次，而实际上未做，这些假象在护理记录执行查对时很难查出，在有护患纠纷时才暴露.◇改进措施１。增强护患双方就医主动性制定患者入院须知单、患者入院后请假单,这些护理记录均为护患交流认同后双方共同签字,增强患者在就医过程中的主动性与知情权,改变患者在接受护理过程中的被动性。同
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时也增强护士的责任感,护士积极主动关心患者，减少护理记录的错记现象。
2。建立护理记录监督机制两年多以来,护理部对护理记录督查采取了一系列的措施,要求护士每日自查护理记录,避免护理记录漏记、错记,最后由护理记录质量控制护士再次核查、修改签字．对I级、危重病人的护理,护士长根据病人的实际情况和记录是否相符，护士工作做得是否到位,且对每次记录审核后并签字。每月对护理病历普查1次,每周随机抽查科内护理记录1次。出院时由护理记录质量控制护士整理所有患者护理记录,并在出院记录单的护理记录质量控制护士处签字。如在检查过程中发现护理记录有缺陷，实施检查的护士要立即通知当班护士改正。严禁涂改或编造护理记录,如因笔误或其它正当理由而要修改护理记录,必须用红笔在原处划两道红线，并注明补充时间和签名.３。建立奖惩制度加强责任心是减少护理记录缺陷的基本保证。落实护士职责,对记录优秀的护士给予适当的鼓励.发现涂改、仿造、漏记护理记录者，参照我院制定的《护理文件书写处罚规定》,视情节轻重给予相应处罚或扣发资金,重者待岗。4.加强护士培训组织各级护士加强护理记录相关规定的学习，提高业务水平。护理文件的现实性在于它能提供永久性的记录，有自
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己的权威性。护理记录应逐步规范用语,以推进护理记录的标准化进程。护理记录确实要花费护士很多时间，但不能为缩短时间而敷衍了事,应不断增加护理记录的有效信息,有计划、有针对性地对护士进行护理记录的培训，不断强化护理记录的及时性、准确性、有效性。
5.医护记录一体化的管理医护记录存在的问题主要体现在护理记录、病程记录、医嘱单、体温单上，提倡医护一体化记录,避免了医生护士分开记录所带来的病程记录缺乏延续性、观察与处理脱节的弱点．一体化书写使病程记录有观察、有原因、有措施、有处理、有评价,医护记录协调一致,一目了然。避免抄袭,促进记录及时完成，增强了医护之间的协作,护理人员有更多的时间服务于病人,掌握更多的专科知识。提高了医疗质量,减少了医疗纠纷,提升了病人满意度,创造了一种使医、护、患三者和谐交流的环境,为护理工作的发展提供了良好的空间.
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篇十三：护理文书书写存在问题及整改措施
P> 护理病历书写存在问题及整改措施二0一二年病历书写存在的问题及改进措施20年，我院对病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，同时，借助于电子病历的实施，病历书写质量有了较大的提高，尤其是以前最难以解决的突出问题—迟交病历、拖欠病历的现象得到了扭转，各科室的病历均基本能在规定的时间内完成归档，病历销号的现象基本未再出现。全院的甲级病历率控制在90以上，基本杜绝了丙级病历。但是，作为病案管理职能部门，在掠过一丝欣喜之余，也不可忽略了仍然存在着很多有待持续改进的问题，现将其整理归纳如下：一、存在的问题：1、首页填写不完整，有缺项，（如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾），身份证号码写“不详”或根本未填，地址填写不全甚至填写为“五保户”，院感病例未填，药物过敏未填或填错。2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。3、电子病历的模块调出后未仔细修改，造成出现内容与实际不符、甚至有张冠李戴的现象。4、入院医患谈话记录空白或未及时谈话签字5、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或月经史太简单，无格式；婚肓史写适龄结婚，（必1/4须写具体年龄）；体格检查未按标准顺序书写、有漏项（不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况）。6、首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。7、病程记录主治医师、副主任医师查房，中医辨证分析^p与治法治则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，三大常
规、生化结果、心电图结果无记录，或异常结果无分析^p。医嘱中所用药物未在病志记录，部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。
8、化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红线标注，结果未记录或未分析^p。
9、妇产科有的C型病历无中医鉴别诊断。10、有的二类手术缺术前讨论记录，有的无麻醉术前访视记录、无麻醉术后访视记录、无麻醉苏醒记录。11、术前小结、术后首次病程记录内容太简单，未按规范的要求书写。12、抗生素使用，使用前未做血培养或痰培养、分泌物培养，使用后未复查血象。13、预防使用抗生素时间过长，超过24小时，有的达到4-5天。2/414、一类切口手术90以上使用了抗生素15、有的医生无指征用药，给病人带来不必要的经济负担。16、有的医生中医诊疗方案与制定的规范不完全一致。17、有的科室病历质量评价表科查得分、病历缺陷未填。18、病历以外的其他质量缺陷：科室的质量管理相关记录缺失，如病例讨论、危重病人交接班记录、危重病人抢救成功率登记、危急值报告处臵记录、药品不良反应报告、手术室的病人交接登记、患者手术识别标识、医技科室的消毒记录、输血管理的评估记录、科室药品的期效管理、药剂科的药品查缺报告、医生的处方手写签名，等等，都存在不到位、不完善的各种缺陷。二、改进措施1、加强对《中医病历书写规范与质量评价标准》的学习，深刻领会其精神，自觉地执行病历书写规范及管理规定，“客观、真实、准确、及时、完整”的书写好每一份病历。2、严格执行各种医疗制度，特别是医疗核心制度。认真履行各类人员的职责，充分发挥上级医师在医疗质量中的管理作用。
3、严格医疗质量管理，完善质量控制体系，加强科室环节质量的控制，杜绝或减少医疗差错的发生。环节质量控制即工作过程中的质量控制，即把问题消灭在萌芽状态，也是事前质量控制，是主动的质量控制管理办法，他体现了预防的观点。临床医师大部分工作是环节质量，所以在医疗实践中抓好环节质量，认
3/4真进行自控、互控、科控，是临床医师质量控制的重要内容，是临床医师的职责和责任所在，是医疗安全保障的重要途径。4、质控科加大督查指导的密度和力度，除完成归档病历的检查外，每周至少有三天下科室检查在架病历，并加大处罚力度，医生的工作质量与经济奖罚密切挂钩，使责任感与紧迫感真正贯穿在各项工作中。同时加强与其他职能科室的联合督查，尽量完善各项制度的落实。5、提出合理化建议，不断完善医生工作站的功能，为质量控制提供方便、快捷、准确的查询与检查方式，提高质控科以及全院质量管理工作效率。质控科20年12月4/42021年病历书写存在的问题及改进措施2021年，我院狠抓制度的建设和落实，促进了医院医疗质量的不断提高。表现好的方面：病历书写情况较好的科室有：内科、骨伤科；病历书写情况相对较好的个人有：乐春元、姜东林、夏冬成、张凤翔等；书写病历字迹工整美观的个人有：颜建国、刘玉飞、朱昌盛等。存在的问题：病历书写不及时，拖欠病历现象严重；医师签名象“甲骨文”，别人不认识；病程记录像“八股文”，刻板一套；住院病案首页填写不完整：各个科室都没有做到全部填写完整，尤以内科欠缺最多。住院志中的一般项目，有个别科室填写的出生地不完整，，一部分医师在书写主诉时没有做到“规范正确、重点突出、简明扼要；反映疾病特征及病变时间，
并能导致第一诊断”；现病史的书写质量在各个科室的表现是：从副主任医师、主治医师、到医师，书写质量成直线式下降；一部分科室的医师书写既往史内容不完整、体格检查内容不全面。
首次病程记录：记录未能全面反映病例特点，诊断和鉴别诊断依据不充分的情况时有存在。内科：有的医师在没有病人的实验室检查等资料的情况下，仅仅凭病人述说的病情确立诊断，存在医疗安全隐患。
日常病程记录：多数科室存在应记录却未记录或记录不全的现象，存在使用中成药不辨证或更改医嘱不说明理由，使用西药无明确指征及依据的现象；存在新开医嘱或更改医嘱在日常病程记录中没有记录等现象。
篇十四：护理文书书写存在问题及整改措施
P> 篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007年3月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。1.材料与方法从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。2.结果3.1医嘱单与护理记录单存在的问题在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57%)与11份(6.29%)。4.2体温单存在的问题在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(34.86%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(37.71%);(2)盖章不清、记录不规范21份(34.43%);(3)格式书写错误17份(27.87%)。5.讨论6.1问题分析从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。7.1.1真实性缺陷民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。于2007年3月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。1.材料与方法从2005年1月至2006年12月病案室入档的病历中随机抽查800份,运行病历200份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。2.结果3.1医嘱单与护理记录单存在的问题在1000份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17.5%)。其中:(1)数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59份(33.71%);(2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15份(8.57%)与11份(6.29%)。4.2体温单存在的问题
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在1000份病历中,发现体温单存在问题61份(34.86%)。其中:(1)体温与病程记录不符23份(37.71%);(2)盖章不清、记录不规范21份(34.43%);(3)格式书写错误17份(27.87%)。5.讨论6.1问题分析从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。7.1.1真实性缺陷护理文书是护士对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些护士按照自己的意向和需要调整修改护理记录,有些重写出于一个人的笔迹,导致不同程度的失真现象,在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大,达22.4%。(1)为了保持页面清洁,刮去原来的字迹或重新整页抄写,尤其对一些关键词或重要数字进行涂改,一旦发生医疗纠纷,其可信度低;(2)同一个人的字迹完成不同班次的记录,并代签姓名及时间等,反映了护士法律意识淡薄,缺乏自我保护及证据意识。8.1.2客观性缺陷护士对主观与客观的判断相混淆,对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是护士通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施,内容应突出护理行为反应护理效果。此外,护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。类似不客观的记录,占医嘱单及护理记录单存在问题的14.5%。9.1.3准确性缺陷护理记录中,应不断对病人进行评估,使护理记录能反映病人的现状,如一份在院病人是外院带入压疮的,护士对压疮进行了详细观察,但其记录为“骶尾部有压疮,已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录,相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录,一旦因病人不满意而投诉时,医护人员将很难举证其中的因果关系。10.1.4及时性缺陷检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15.4%。如病人请假外出及拒绝辅助检查等,报告医生及签字不及时等。11.1.5连续性缺陷在检查中还发现护理记录书写不连续的问题,如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题,护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录,其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录,占医嘱存在问题的6、7%,也是最常见的护理文书书写问题。这是护士在处理日常护理工作时,往往只注重完成具体操作,忽视工作环节的整体性、连续性。12.2影响因素13.2.1与护士知识不全面有关护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄,影响了护理文书的书写质量,另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚,使护士缺乏全面观察,分析判断问题的能力。14.2.2与护士责任心和工作态度有关。一是护士对护理文书的重要性认识不足,表现为书写时粗心大意。二
是缺乏对护理工作的敬业精神。15.2.3法律意识淡薄护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后,明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中,护士更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题,而忽视潜在的法律问题,对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足,护士普遍自我保护不强。16.3管理对策影响护理文书书写质量的关键是人,是护士本身,从这一点出发,我们重点采取下列措施。17.3.1强化法律意识,明确护理记录的作用
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18.3.1.1利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高护士对护理记录重要性的认识,从而达到自觉维护护患双方权益的目的。
19.3.1.2有计划、有组织地对护士进行“三基”训练,结合医院的需求,派护士外出进修或参观学习,提高护士综合素质。
20.3.1.3举办法律知识讲座,对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。21.3.2加强责任心、培养敬业精神对责任心不强、粗心的护士,在运用制度进行约束的同时,帮助她们认识护理文书质量的重要性;对积极进取、工作中做出成效的护士予以表彰和奖励。22.3.3充分发挥护理管理人员的领导与指导作用23.3.3.1要求护士长每天检查护理病历的书写情况,每周发挥科室质量控制小组的作用,检查动态书写情况,
发现问题及时改正。并利用早交班时间学习护理病历的书写规范,通报存在问题。24.3.3.2健全考核机制,进行全面质量考核,各病区每周自查,护理部每月专项检查,并进行护理书写质量反
馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高,是一个漫长的过程,需要我们不断提高护士的整体素质,业务水平,需要对护士的观察能力,沟通能力,专科理论水平,甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。篇二：护理整改措施护理整改措施在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。护理存在问题：大部分“护理文件资料”无制定日期；《分级护理制度》未更新；“采血室”无显着标示；《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”；输液室无《输液巡视记录》；《社区出诊服务记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭治疗操作处置单》不规范。整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度及时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”；护理质量的质控实行院长领导下的护理部－护士长－全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的《护理不良事件上报登记表》，鼓励职工主动上报“护理不良事件”；加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。按照《北京市社区卫生服务技术与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。整改结果：1、对《护理文件资料》进行修改并添加制定日期。2、对《分级护理制度》进行了更新。3、在“采血室”明显位置悬挂标示。4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。上地社区卫生服务中心篇三：护理文书书写存在的问题
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转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。25.护理文书书写存在问题的原因分析25.1.医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医
嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。25.2.习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午
输完液以后拔除尿管妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。25.3.病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录
不一致。25.4.护士观念淡薄，缺乏保护的没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，
使得护理记录不严谨。25.5.责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的
现象。25.6.部分护理人员低下护士观察病人的以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录
对病人实施护理的情况。26.护理文书书写存在问题的改进方法与措施26.1.转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效
应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。26.2.医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行
补记。26.3.加强专科知识培训，提高观察病情的能力3.4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进
行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。3.5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。3.6做你所写，写你所做
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篇十五：护理文书书写存在问题及整改措施
P> 护理书写整改措施【篇1：2022年病历问题反馈及整改措施】本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。二、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。某某市中医院医务科2022年04月05日
本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。一、存在问题：
1.部分运行病历打印不及时。2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。4.临床路径落实不到位。5.病历不按规定的内容和格式书写。二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。某某市中医院医务科2022年07月02日本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。
一、存在问题：1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。2.个别病历中
理、法、方、药不能高度统一。3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。5.病历中诊
疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。6.部分病历四诊不全。
二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控
护士要严格把关。2.各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能力。3.加
强优势病种的管理。4.提高医护人员自身素质和业务水平，定期组织医护人员学习，鼓励
参加继续教育，提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖励。
某某市中医院医务科2022年10月10日【篇2：2022上半年病历质量检查存在问题持续整改措施】
2022年上半年病历质量检查存在问题
持续整改措施2022年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:
病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：
1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不规范；
4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；
5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
整改措施：
1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
【篇3：病历书写规范整改方案】病历书写规范整改计划目的：针对前期病历书写中出现的问题，为进一步避免和纠正此类错误发生，加强和督促急诊医师规范化书写门诊病历和急诊留观病历。具体制度：1、门诊书写规范：1）以《最新病历书写基本规范解读》为基准。2）医嘱不要出现药品商品名。3）药物用法用量书写清楚，要与电脑处方一致。4）病历各项书写要全面，首页必须由当班医师填写，不得出现代签等情况。5）必须每个患者进行病情交待，必要时将过程记在病历上并由患者交待。2、留观病历书写规范：1）同门诊病历书写规范。
2）严格遵守急诊留观制度。3）留观病历要在当班医师下班之前完成，严格规范交接班制度，如未完成留观病历书写，下一班医师有义务提醒上一班医师完成病历书写，如上一班医师推诿扯皮，有权向主任反应，并责令其完成；如下一班医师未提醒其完成病历书写，则由此医师补写完成。如：202208001说明：序号为积累计数，如第一天留观2人，第二天留观第一人序号为003，下个月从001开始计数实施计划：1、择期由熊文主讲病历书写注意事项2、至培训日期始，每两周每人书写大病历1份交予病历质控小组审阅，并且做出评分总结，并制定整改计划，电子版存档。3、质控小组不定期进行门诊病历质量抽查，对出现的问题病历责任人，给予一定的处罚措施，以督促其病历规范化书写，并做好记录、分析、总结及整改措施。病历质控小组组成：组长：李来传副组长：史有奎成员：熊文陈红芬2022-8-9护理整改措施
产假后重新开始工作这段时间，我在工作中发生了很多错误和失误，思想上还没有完全重视起来。
经过认真分析和反思，发现自己还没有完全真正进入工作状态，不想上班、焦虑不安、萎靡不振、逃避工作，迟迟找不到上班的感觉，真的有一种人在医院心在家的感觉，今天回家仔细想想护士长的话，我认为自己是在不应该，既然开始工作，就得把心思完全放在工作中，特别作为护士这个特殊职业，作为一名医护人员我更应严格要求自己，不论是在思想上，还是业务技能方面都应该做到最好，树立一种对病人负责的态度，也是对自己负责。
上班期间我对待工作的态度也不够端正，没有及时的认识到自己的错误，让护士长很失望，在这里我对这段时间的无知与任性感到抱歉，错误并不可怕，可怕的是不能认识和改正错误。今后我一定虚心接受护士长的批评和建议，努力改正自己的错误与不足。
经过很长时间的休息不上班，我发现自己的护理业务技能不熟练，缺乏经验，操作欠熟练，工作不够细心，交接班不够详细护理记录欠规范，护理措施和过程记录不全面，专业知识掌握不全面。特别是在这次的操作考试中，我没有做好，我知道不能以长时间休假为理由，现实中医护工作的失误是没有理由的，我们不能拿病人开玩笑。在以后的工作中，我会针对身上的不足加强整改。
首先加强业务技能的学习，提高专业技术水平，积极参加医院及科室举办的各种形式的业务学习，认真做好技能操作的学习和考试。充分利用业余休息时间加强自己薄弱点的学习与实际操作的训练，苦练基本功，多向有经验的护理前辈学习。
其次提高业务素质，加强护理制度的学习，严格执行查对制度及时准备执行医嘱，增强责任心，杜绝差错和事故的发生。
最后，请领导放心在以后的工作过程中我一定端正思想态度，做好自己本职工作，认真地完成领导布置的任务。如还有做的不好的地方希望领导能够批评与指导，我会认真及时地改正。
护理整改措施
针对我科护理存在的问题：我们科护士都非常的年轻作为低年资护士的我们因为工作经验不足、技能操作不够熟练、思考问题比较单
一、不善于和患者及其家属沟通、不能有效的运用所学知识和技能迅速正确的判断和处理临床突发事件等，患者的自我保护意识越来越强，对医疗服务的期望值越来越高。作为临床护士，必须强化服务意识，改善服务态度，优化护患关系，提高护理质量，避免护理纠纷。
护理的整改措施：1。对于经验不足，我们要加强学习，医院增加培训的机会，我们自己要交流经验相互学习，尤其要提高输液水平输液水平是衡量一个护士最基本的标准，常规处置时应征求患者说:静脉输液前您能方便一下吗静脉穿刺第1次不成功，应用道歉的语气说:对不起，让您受苦啦，我可不可以再给您扎一次或是不好意思换个人再给您扎一针等等。工作不忘学习，只有通过努力，掌握扎实的理论知识、熟稔的操作技能才能是一个合格的护士！
加强责任心责任心是个体对个人行为及服务对象负责的一种自觉意识，是执行规章制度的保证护士要加强责任心，针对性地对患者进行全面护理，以增强护理效果，提高护理质量。
护理整改措施
1、入院指导明确，加强安全意识及时发现和评估存在导致患者跌倒、坠床的高危因，护士
应对病人家属进行安全教育并采取相应防范措施。2、对于新入院的患者，由接诊护士对其进行入院评估，确认是否为压疮高危患者，采取相应的护理措施。3、建立护士岗位责任制，明确护士岗位职责。4、修订专科护理常规、操作规程和相应的制度。5、完善修订健康教育制度及相关内容，加强责任护士对责任床的健康教育力度。6、从护士的仪表仪容、组织纪律、服务质量、沟通与协调、基础护理、危重病人护理落实情况、三基三严等方面进行绩效考核。7、制定护士培训目标、计划与内容、考核等。8、完善分级护理质量评价标准，护士掌握分级护理的内容。9、优质护理服务落实到位，护士知晓优质护理服务的目的和内涵。10、组织学习危重患儿护理的相关知识与操作技能。11、完善危重患儿护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。12、制定观察了解和处置患儿用药与治疗反应的制度与流程。13、组织学习科室仪器、设备使用制度与操作流程。
14、加强学习护士对专科健康宣教、出院指导的内容。15、完善制定护理查房、护理会诊和病例讨论制度。16、修订护理不良事件的成因分析及改进机制。17、制定护理技术操作常见并发症的预防与处理流程。18、完善紧急意外情况的应急预案和处理流程及组织培训演练。19、制定新生儿室工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范，突发事件应急预案。20、制定计划新生儿室护专业理论与技术培训考核。21、加强新生儿室的工作人员对新生儿工作流程熟悉。22、拟定新生儿室感染控制原则及工作流程。护理整改措施在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。护理存在问题：真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和护士长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题护士长会议进行讨论统一。按照《北京市社区卫生服务技术与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。整改结果：
2、对《分级护理制度》进行了更新。3、在“采血室”明显位置悬挂标示。4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。上地社区卫生服务中心护理文书检查整改措施儿科护理整改措施护理差错整改措施护理输血整改措施护理工作整改措施
篇十六：护理文书书写存在问题及整改措施
P> 护理文件书写中存在问题及整改措施（共7篇）第1篇：护理文件书写中存在的问题及应对措施护理文件书写中存在的问题及应对措施
客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题，为了规范护理文件书写，抽查2021年12月～2021年12月我院已出院病人的护理病历，对存在问题进行了分析，并提出相应的应对措施。
1资料与方法从2021年12月～2021年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1000份（共计3000份），针对护理文件的内容，即体温单、医嘱单、护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求逐一检查，对存在的问题进行分析。2结果体温单存在的问题：（1）体温与病程记录不符。（2）格式错误。（3）楣栏漏项或填写不正确。医嘱单存在问题：（1）有涂改现象。（2）有代签姓名。（3）皮试结果未标示。（4）口头医嘱未及时补上。护理记录单存在问题：（1）入院记录过于简单，缺乏对存在的护理问题所采取的措施。（2）健康宣教内容不具体，无病人签名。（3）护理记录重点不突出，未能动态反应病人病情。（4）护理措施与效果记录不及时。（5）医护记录不符。（6）记录与计划医嘱不相符。3原因分析护理人员法律意识淡薄：长期以来人们认为只要具备良好的医德、熟练的技术，就是合格的护士，法律意识淡薄、自我保护意识差，致使平时记录不认真、不及时、不准确、不真实，未体现实做实记，或随意涂改，埋下了不作为或侵权隐患，而由于病人维权意识增强，从而使自己丧失了在法庭上辩护的机会。护理人员责任心不强：部分护士职业道德素质低，缺乏工作责任心，不观察了解病情，凭主观想象随便填写。
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部分护理人员水平低：临床一线的护理人员多以中专学历为主，基础理论、专业理论、专科理论知识不扎实，同时文学知识基础薄弱，文字功底差，致使语言表达不准确、不全面。
4应对措施加强法律知识和意识的教育：重视学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质控标准，在护理事件书写过程中树立法律意识尤其是维权意识，在日常医疗护理工作中时时注意记录能够证明自己行为属正常的医疗护理行为，做到客观、真实、及时、准确、完整地书写护理文件的同时必须与医疗记录、医嘱计划相一致，尽到告知义务后及时让病人签字，以避免不必要的纠纷。提高护理人员职业素质：护理人员身系病人安危，面对复杂多变的病情，任何细小的疏忽都可能会造成严重后果，护士要认识到自己肩负的责任，加强自身文化素质、职业道德的培养。自觉、主动、细致地观察病情，如实记录。重视护士业务素质的培养：护理文件记录是护士群体共同完成的。因此，管理者要加强对各级护理人员业务素质的培养，通过业务学习、护理小讲课、教学查房、疑难病历讨论等提高大家的业务水平，同时鼓励支持护理人员参加高学历的学习，增加深度，广泛提高整体素质。加强护理文件书写质控：护理部制定切实可行的护理文件书写质量检查标准，成立质控组，定期检查，将存在的问题全院通报，落实到科和人，及时整改，并分析原因，提出持续改进措施。科室护理文件书写分为两个组，实行质量承包责任制和责任追究制。首先是当事人自查自控。其次是质控责任人每天下班前将本组护理病历按标准逐项检查，修改存在的问题并签名，及时如实记录在质控记录本上。再次，护士长、办公护士每日应提前30分钟上班，对前1日危重疑难手术病人的病历重点检查，将存在的问题记录在质控登记本上，由护士长每天将问题反馈给记录者，并与奖惩挂勾，以达到提高护理文件书写水平的目的。第2篇：护理文件记录书写中存在问题及改进措施护理文件记录书写中存在问题及改进措施在从事临床护理工作中，为适应《医疗事故处理条例》的要求———“患者有权复印护理记录”，避免由护士记录不完善而引起的医疗纠纷，
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根据我院总护理部要求，我科从2021年元月开始，按照安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》中的相关内容，对护理记录进行改进，尤其是病危重症患者的护理记录。通过各种形式督查及质控人员的监控，使得护理记录进一步完善，保障了护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。
◇护理记录书写中出现的问题1.护理记录前后矛盾护理记录要求科学记录就医者的护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免前后记录不一致。例如：护理记录上患者请假外出的时间与患者所填写的请假单上的时间不一致；患者请假时间段未测到体温，应记录为患者外出未测体温，而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的体温。2.护理记录与医疗记录不一致护理记录是病历的重要组成部分。护理记录与医疗记录不一致，例如：某医嘱时间为2021年1月28日18：00，护理记录护士执行医嘱时间为2021年1月28日17：00，医嘱执行时间与医嘱开出时间不一致，出现护士执行时间比开具1医嘱时间还早的现象。还有新病人入院时体温、脉搏、呼吸、血压在体温单上的记录与病程记录中不一致。还有的护理记录磺胺类药物过敏史，而病程记录中无药物过敏史。3.护理记录不完整护理记录的重要性，体现在它真正地记录了护理的全过程，而护理记录的漏记现象使得护理记录的价值大打折扣，如肺结核合并糖尿病病人，医嘱要求每日监测空腹血糖，而护理记录中无测血糖的记录，同时在使用胰岛素的过程中无观察用药后的效果评估，甚至医嘱开出的自服药护理记录上，无护士对患者进行该药剂量、用法、副作用的指导记录。4.护理记录真实性存在缺陷护理记录的真实性是护理记录的基本要求，涂改、仿造护理记录严重影响了其真实性，也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点。例如，在护理记录中为患者做口腔护理一次，而实际上未做。还有护理首页，肢体活动记录正常，实际上患者曾因外伤导致功能障碍，再有记录中帮助病人每2小时翻身一次，
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而实际上未做，这些假象在护理记录执行查对时很难查出，在有护患纠纷时才暴露。
篇十七：护理文书书写存在问题及整改措施
P> 护理书写整改措施（共5篇）护理书写整改措施（共5篇）
xx市中医院医务科年04月05日本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。
一、存在问题：1.部分运行病历打印不及时。2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。4.临床路径落实不到位。5.病历不按规定的内容和格式书写。二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。xx市中医院医务科年07月02日本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。一、存在问题：1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。
2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。5.病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。6.部分病历四诊不全。二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。2.各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能力。3.加强优势病种的管理。4.提高医护人员自身素质和业务水平，定期组织医护人员学_，鼓励参加继续，提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖励。xx市中医院医务科年10月10日年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带
单位；3、知情同意告知书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
整改措施：1、切实提高思想认识，重视病历质量。2、各科要组织医生认真学_并切实落实医疗机构病历书写规范。3、各科要加强交流，相互学_。组织学_优秀样板病历，要相互交流、学_、讨论、虚心请教。4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。病历书写规范整改计划目的：针对前期病历书写中出现的问题，为进一步避免和纠正此类错误发生，加强和督促急诊医师规范化书写门诊病历和急诊留观病历。
具体制度：1、门诊书写规范：1）以最新病历书写基本规范解读为基准。
2）医嘱不要出现药品商品名。3）药物用法用量书写清楚，要与电脑处方一致。4）病历各项书写要全面，首页必须由当班医师填写，不得出现代签等情况。5）必须每个患者进行病情交待，必要时将过程记在病历上并由患者交待。2、留观病历书写规范：1）同门诊病历书写规范。2）严格遵守急诊留观制度。3）留观病历要在当班医师下班之前完成，严格规范交接班制度，如未完成留观病历书写，下一班医师有义务提醒上一班医师完成病历书写，如上一班医师推诿扯皮，有权向主任反应，并责令其完成；如下一班医师未提醒其完成病历书写，则由此医师补写完成。3、留观病历号规定（暂定）：日期1+序号（先后顺序编号）每月一归总如：08001说明：序号为积累计数，如
3、质控小组不定期进行门诊病历质量抽查，对出现的问题病历责任人，给予一定的处罚措施，以督促其病历规范化书写，并做好记录、分析、总结及整改措施。
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